NỒNG ĐỘ LIPOPROTEIN (A) VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NỒNG ĐỘ LIPOPROTEIN (A) VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP.Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tim mạch là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới. Xấp xỉ 17,9 triệu người đã tử vong vì bệnh tim mạch mỗi năm. Cứ mỗi 5 người tử vong do bệnh tim mạch thì có 4 người tử vong do nhồi máu cơ tim và đột quỵ, và một phần ba xảy ra ở người dưới 70 tuổi. Hơn ba phần tư tử vong vì bệnh tim mạch xảy ra ở các quốc gia thu nhập trung bình, thấp. Nguy cơ mắc các biến cố tim mạch mỗi người bao gồm gia tăng huyết áp, đường huyết, mỡ máu cũng như thừa cân và béo phì. Hầu hết các yếu tố nguy cơ có thể dự phòng trước được [64].
Rối loạn mỡ máu là một yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được. Vào năm 1994, nghiên cứu bản lề “4S” (Scandinavian Simvastatin Survival Study) đã ghi nhận rằng, việc làm giảm LDL-C làm giảm biến cố tim mạch ở bệnh nhân có bệnh mạch vành và tăng cholesterol máu. Nghiên cứu bản lề này là nền tảng thúc đẩy hiểu biết về vai trò nhân quả của LDL-C trong bệnh lý xơ vữa, khai phá kỉ nguyên mới trong tim mạch học dự phòng. Ngày nay, đã có rất nhiều bằng chứng ủng hộ gia tăng LDL-C là yếu tố nguy cơ tim mạch có thể điều chỉnh được, và các biện pháp điều trị hiện tại, như thuốc ức chế PCSK9 đã có thể giảm trị số LDL-C đến mức chưa thể đạt được trước đây [55].

Trị số LDL-C, xác định gián tiếp hay trực tiếp, gồm lượng cholesterol mang bởi IDL, LDL và lipoprotein (a). Lipoprotein (a) là một lipoprotein đặc biệt, có thành phần tương đồng với LDL và plasminogen. Chính cấu tạo này đã làm lipoprotein (a) vừa sinh xơ vữa, vừa gây huyết khối, là hai cơ chế quan trọng gây ra hàng loạt biến cố tim mạch. Nhiều nghiên cứu đã giúp thiết lập mối quan hệ nhân quả giữa gia tăng nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh với bệnh lý tim mạch, gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ và hẹp van động mạch chủ. Một số thuốc đang được phát triển để làm giảm đặc hiệu lipoprotein (a) huyết thanh, ban đầu cho kết quả rất hiệu quả với đặc tính an toàn cao. Tuy vậy, cho đến ngày nay, chưa có nhiều bằng chứng lâm sàng chứng minh việc làm giảm lipoprotein (a) huyết thanh có hiệu quả trong dự phòng biến cố tim mạch. Lipoprotein (a) vẫn còn đang chờ thời cơ “4S”, dù thời cơ đó có vẻ đang rất gần, với ít nhất một nghiên cứu đã ở giai đoạn thiết kế cuối cùng cho bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp [55].
Các khuyến cáo về quản lý bệnh nhân hội chứng vành cấp, trong đó có nhồi máu cơ tim cấp đều đề nghị xét nghiệm bộ mỡ máu thường quy gồm Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid với chiến lược can thiệp tích cực cho bệnh nhân. Lipoprotein (a) huyết thanh chưa được khuyến cáo thực hiện thường quy trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Hiện tại, tại Việt Nam và trên thế giới, nghiên cứu mô tả nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh trên nhóm đối tượng này và liên quan với biến cố tim mạch sau nhồi máu cơ tim cấp còn hạn chế.
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện nhằm trả lời câu hỏi “Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đặc điểm lipoprotein (a) huyết thanh như thế nào? Những bệnh nhân nhồi máu cơ tim nào nên được xét nghiệm lipoprotein (a) huyết thanh? Lipoprotein (a) có liên quan với biến cố tim mạch sau nhồi máu cơ tim cấp không?” qua khảo sát tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có tăng lipoprotein (a), mô tả mối liên quan với các thông số lâm sàng, huyết học, sinh hóa, hình thái sang thương động mạch vành và khảo sát mối liên quan giữa nồng độ lipoprotein (a) với biến cố tim mạch chính, sống còn của bệnh nhân. Nghiên cứu chúng tôi hy vọng sẽ giúp ích cho các nghiên cứu can thiệp lên lipoprotein (a) sau này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Mô tả nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, khảo sát mối liên quan giữa nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh và biến cố tim mạch chính, tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.
Mục tiêu c uyên biệt
1. Xác định tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh ≥50 mg/dL và mô tả mối liên quan giữa nồng độ lipoprotein (a) ≥50 mg/dL và các thông số lâm sàng, huyết học, sinh hóa, hình thái sang thương động mạch vành.
2. Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh ≥50 mg/dL với biến cố tim mạch chính (gồm tử vong do bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ thiếu máu không tử vong) nội viện và trong vòng 30 ngày sau xuất viện, và với tử vong do mọi nguyên nhân trong 5 tháng theo dõi

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………………………………… i
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………..v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………………… vii
DANH MỤC HÌNH………………………………………………………………………………….. viii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ………………………………………………………………………………….. ix
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………………..1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………….3
Mục tiêu tổng quát ……………………………………………………………………………………..3
Mục tiêu chuyên biệt …………………………………………………………………………………..3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………4
1.1. Lipoprotein (a) ………………………………………………………………………………………..4
1.1.1. Vùng Kringle, apolipoprotein (a), lipoprotein (a)………………………………….4
1.1.2. Nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh ……………………………………………………8
1.2. Liên quan giữa lipoprotein (a) và biến cố tim mạch – Tổng quan các nghiên cứu
trong và ngoài nước………………………………………………………………………………………11
1.3. Các biện pháp làm giảm nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh hiện nay …………16
1.4. Khuyến cáo hiện nay về xét nghiệm lipoprotein (a) ……………………………………17
1.5. Các vấn đề liên quan đến xét nghiệm lipoprotein (a) ………………………………….18
1.5.1. Nhiều phương pháp đo, chưa thống nhất ……………………………………………18
1.5.2. Liên quan với xét nghiệm LDL-C hiện tại …………………………………………..20
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………….22
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..22
2.1.1. Dân số mục tiêu ………………………………………………………………………………22
2.1.2. Dân số nghiên cứu …………………………………………………………………………..22
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………………………222.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………….22
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh………………………………………………………………………22
2.2.3. Cỡ mẫu…………………………………………………………………………………………..23
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu……………………………………………………………………25
2.2.5. Định nghĩa biến số…………………………………………………………………………..25
2.2.6. Thu thập số liệu……………………………………………………………………………….35
2.3. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………………….38
2.4. Y đức ……………………………………………………………………………………………………39
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………..40
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ……………………………………………………………………40
3.1.1. Đặc điểm nhân trắc học……………………………………………………………………40
3.1.2. Đặc điểm bệnh lý …………………………………………………………………………….41
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………………………………….44
3.1.4. Đặc điểm điều trị …………………………………………………………………………….47
3.1.5. Biến cố tim mạch chính nội viện và sau xuất viện 30 ngày ……………………50
3.2. Mô tả đặc điểm nồng độ lipoprotein (a)…………………………………………………….51
3.2.1. Đặc điểm phân bố nồng độ lipoprotein (a) trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim
cấp………………………………………………………………………………………………………….51
3.2.2. Tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có nồng độ lipoprotein (a) huyết
thanh cao…………………………………………………………………………………………………54
3.2.3. Mối liên quan giữa nồng độ lipoprotein (a) và các biến số khác……………55
3.2.4. Các yếu tố tiên đoán bệnh nhân có lipoprotein (a) huyết thanh cao……….61
3.3. Liên quan giữa lipoprotein (a) với biến cố tim mạch chính và sống còn ……….64
3.3.1. Liên quan giữa lipoprotein (a) và biến cố tim mạch chính ……………………64
3.3.2. Liên quan giữa lipoprotein (a) và sống còn ………………………………………..65
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………………..67
4.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..67
4.2. Dân số nghiên cứu………………………………………………………………………………….68
4.2.1. Tính khái quát hóa …………………………………………………………………………..68
4.2.2. Đặc điểm dân số ……………………………………………………………………………..72
4.2.3. Quản lý bệnh nhân…………………………………………………………………………..72
4.3. Mô tả nồng độ lipoprotein (a) ………………………………………………………………….744.3.1. Phân bố ………………………………………………………………………………………….74
4.3.2. Tỉ lệ ……………………………………………………………………………………………….75
4.3.3. Mối liên quan giữa lipoprotein (a) và các biến số khác………………………..76
4.3.4. LDL-C có thể dự báo bệnh nhân có lipoprotein (a) huyết thanh cao ……..79
4.4. Mối liên quan giữa nồng độ lipoprotein (a) và biến cố tim mạch chính…………80
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………..85
HẠN CHẾ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………….86
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………….87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Thang điểm GRACE nội viện và thang điểm GRACE 6 tháng
Phụ lục 2. Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia
nghiên cứu
Phụ lục 3. Phiếu thu thập nghiên cứu
Phụ lục 4. Xác nhận bệnh nhân nằm việ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Đặc điểm vật lý và sinh hóa của các loại lipoprotein huyết thanh người …8
Bảng 2.1 Các biến số thu thập trong nghiên cứu………………………………………………28
Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc học dân số nghiên cứu………………………………………..40
Bảng 3.2 Đặc điểm tiền căn dân số nghiên cứu………………………………………………..42
Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu………………………………………………43
Bảng 3.4 Đặc điểm troponin I dân số nghiên cứu …………………………………………….45
Bảng 3.5 Đặc điểm xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản dân số nghiên cứu ……45
Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm mỡ máu dân số nghiên cứu ………………………………46
Bảng 3.7 Đặc điểm phân suất tống máu thất trái dân số nghiên cứu……………………47
Bảng 3.8 Đặc điểm thuốc điều trị dân số nghiên cứu………………………………………..48
Bảng 3.9 Đặc điểm điều trị tái tưới máu mạch vành …………………………………………49
Bảng 3.10 Đặc điểm tổn thương mạch vành ……………………………………………………49
Bảng 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp theo ngưỡng nồng độ lipoprotein
(a) khác nhau ……………………………………………………………………………………………….54
Bảng 3.12 Đặc điểm nhân trắc, tiền căn và lâm sàng của hai nhóm có nồng độ
lipoprotein (a) ≥50 mg/dL (Nhóm Lp(a) cao) và nhóm có nồng độ lipoprotein (a)
<50 mg/dL (Nhóm Lp(a) thấp) ………………………………………………………………………55
Bảng 3.13 Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm có nồng độ lipoprotein (a) ≥50
mg/dL (Nhóm Lp(a) cao) và nhóm có nồng độ lipoprotein (a) <50 mg/dL (Nhóm
Lp(a) thấp)…………………………………………………………………………………………………..57
Bảng 3.14 Đặc điểm điều trị của hai nhóm có nồng độ lipoprotein (a) ≥50 mg/dL
(Nhóm Lp(a) cao) và nhóm có nồng độ lipoprotein (a) <50 mg/dL (Nhóm Lp(a)
thấp)……………………………………………………………………………………………………………59
Bảng 3.15 Đặc điểm tổn thương mạch vành của hai nhóm có nồng độ lipoprotein
(a) ≥50 mg/dL (Nhóm Lp(a) cao) và nhóm có nồng độ lipoprotein (a) <50 mg/dL
(Nhóm Lp(a) thấp) ……………………………………………………………………………………….61
Bảng 3.16 Ngưỡng cắt LDL-C để dự đoán nồng độ lipoprotein (a) ≥50 mg/dL trên
bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ……………………………………………………………………..63
Bảng 3.17 Đặc điểm mô hình hồi quy logistic …………………………………………………63
Bảng 3.18 Liên quan giữa lipoprotein (a) và biến cố tim mạch chính …………………65vi
Bảng 4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu chúng tôi và một số nghiên cứu trong nước,
quốc tế có dân số đích là bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp………………………………….69
Bảng 4.2 So sánh đặc điểm bệnh và điều trị của nghiên cứu FAST-MI với chúng tôi
…………………………………………………………………………………………………………………..71
Bảng 4.3 Đặc điểm chính một số nghiên cứu liên quan lipoprotein (a) trên bệnh
nhân hội chứng vành cấp……………………………………………………………………………….81
Bảng 0.1 Thang điểm GRACE nội viện ……………………………………………………………b
Bảng 0.2 Thang điểm GRACE 6 tháng …………………………………………………………….cvii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Mối liên quan giữa số quai Kringle IV típ 2 và nồng độ lipoprotein (a) 9
Biểu đồ 1.2 Biểu đồ tần suất nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh trong dân số
chung ………………………………………………………………………………………………………….10
Biểu đồ 1.3 Biểu đồ tần suất nồng độ lipoprotein (a) theo các dân tộc………………..11
Biểu đồ 1.4 Nồng độ lipoprotein (a) theo bách phân vị và tỉ số rủi ro nhồi máu cơ
tim hiệu chỉnh với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác……………………………………….13
Biểu đồ 1.5 Tỉ số nguy cơ sau khi đã hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch khác
của các nhóm nồng độ lipoprotein (a) (<15, 15-30, 30-50, >50 mg/dL) ở hai nhóm
không dùng và đang dùng statin……………………………………………………………………..14
Biểu đồ 1.6 Liên quan giữa nồng độ lipoprotein (a) và nhồi máu cơ tim cấp theo
dân tộc ………………………………………………………………………………………………………..15
Biểu đồ 1.7 Kết quả nồng độ lipoprotein (a) huyết thanh với phương pháp ELISA
dùng các kit kháng thể kháng nhau, đặc biệt khi số quai Kringle IV thấp ……………19
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ tần suất phân bố nồng độ lipoprotein (a) trên bệnh nhân nhồi
máu cơ tim cấp …………………………………………………………………………………………….52
Biểu đồ 3.2 Biểu đồ hộp biểu diễn nồng độ lipoprotein (a) theo giới ………………….53
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân tán nồng độ lipoprotein (a) theo tuổi …………………………53
Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC cho dùng nồng độ LDL-C để tìm ra bệnh nhân có
nồng độ lipoprotein (a) ≥50 mg/dL…………………………………………………………………62
Biểu đồ 3.5 Biểu đồ sống còn theo hai nhóm Lp(a) cao và Lp(a) thấp………………..6

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Trương Quang Bình (2018), "Rối loạn lipid máu trong thực hành lâm sàng", Nhà
xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, pp. 153-170.
2. Trương Quang Bình (1999), "Nghiên cứu trường hợp bệnh chứng: lipoprotein (a)
là yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim", Y học thực hành, 1, 31-33.
3. Trương Quang Bình (1999), "Nhận xét về Lipoprotein(a) của 150 người không có
bệnh mạch vành", Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 3 (1), 48-51.
4. Phùng Xuân Đồng (2019), "Giá trị tiên lượng ngắn hạn của thể tích tiểu cầu
trung bình trong nhồi máu cơ tim cấp", Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh.
5. Tạ Thị Thanh Hương (2012), "Nghiên cứu giá trị của troponin I tim trong nhồi
máu cơ tim cấp", Luận văn tiến sĩ, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
6. Nguyễn Văn Tân (2015), "Nghiên cứu sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm sàng và
điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi", Luận văn
tiến sĩ, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
7. Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Lân Việt, Trương Quang Bình, et al. (2011),
"Nghiên cứu quan sát điều trị bệnh nhân nhập viện do hội chứng động mạch
vành cấp (MEDI-ACS study)", Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam, 58 (3),
12-25