Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương

Luận văn Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức.Gân Achilles hay còn gọi là gân gót là một gân lớn và mạnh nhất trong cơ thể, chịu từ 2-3 lần trọng lượng cơ thể khi đi và hơn 10 lần khi chạy nhảy [1], [2], được tạo thành từ gân cơ bụng chân, cơ dép và một phần nhỏ cơ gan chân gầy ở phần ba giữa cẳng chân, trên tỏa rộng và càng xuống dưới thì tròn lại và bám vào mặt sau trên xương gót, có tác dụng duỗi mạnh bàn chân, giúp đẩy cơ thể về phía trước khi di chuyển, đóng vai trò quan trọng trong chức năng đi đứng chạy nhảy [3], [4].

Đứt gân Achilles chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số đứt gân nói chung của cơ thể. Tỷ lệ đứt gân Achilles từ 2-18/100.000 dân, thường gặp ở nam giới, tỷ lệ giữa nam và nữ giao động từ 2:1 đến 12:1 [5], [6]. Đứt gân Achilles hay gặp trong các chấn thương thể thao, vết thương do vật sắc nhọn trong tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động [7]. Chẩn đoán đứt gân Achilles do chấn thương không khó nhưng dễ bị bỏ sót bởi các bác sỹ không chuyên khoa, nên người bệnh thường đến khám muộn khi hai đầu gân đứt đã co nhiều. Đứt gân Achilles không được phát hiện và điều trị sớm sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng chức năng di chuyển của người bệnh, gây biến dạng xương, khớp và dây chằng vùng cổ bàn chân, ảnh hưởng đến sinh hoạt, khả năng lao động, hoạt động thể thao và chất lượng sống của người bệnh.
Đứt gân Achilles được ghi nhận từ thời Hypocrates nhưng đến năm 1888 điều trị phẫu thuật đứt gân Achilles mới được đề xuất bởi phẫu thuật viên người pháp Gustave Polaillon [6]. Cho đến nay đã có nhiều kỹ thuật phẫu thuật điều trị được giới thiệu và đưa vào áp dụng trong lâm sàng như kỹ thuật nối tận tận Kessler, Bunnel, Krackow, … ; kỹ thuật chuyển vạt gân, tăng cường gân cơ gan chân gầy, cơ mác ngắn, …; kỹ thuật kéo dài gân V-Y; … Tuy nhiên, do tùy từng tổn thương giải phẫu, vị trí đứt gân Achilles, bệnh nhân đến sớm hay muộn nên không một phương pháp phẫu thuật nào được coi là toàn diện cho điều trị mọi bệnh nhân đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương [8].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị đứt gân Achilles do chấn thương bằng các phương pháp khác nhau, trong đó có nhiều nghiên cứu đánh giá thời gian theo dõi lâu dài đều cho kết quả tốt.
Tại Việt Nam có một số tác giả nghiên cứu về điều trị phẫu thuật đứt gân Achilles, tuy nhiên số lượng chưa nhiều. Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, trung tâm điều trị chấn thương chỉnh hình lớn ở miền bắc Việt Nam, trong nhiều năm qua, đã tiếp nhận và điều trị phẫu thuật bệnh lý này bằng nhiều kỹ thuật nhưng cũng chưa có nghiên cứu nào tổng kết, đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương.
Bởi thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu ở bệnh nhân đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương.
2.    Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật bệnh nhân đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.    Soma C.A.,Mandelbaum B.R. (1994). Achilles tendon disorders. Clin Sports Med. 13, 811-823.
2.    Hamilton W.G. (1985). Surgical anatomy of the foot and ankle. Ciba Clin Symp. 37, 1-32.
3.    Trịnh Văn Minh (2004). Giải phẫu người tập 1, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 293-297.
4.    O’Brien M (2005). The anatomy of the Achilles tendon. Foot Ankle Clin. 10, 225-238.
5.    Waterston S., Squair J., Douglas AS, et al. (1994). Changing incidence of the achilles tendon rupture in Scotland. J. Bone Joint Surg Br. 81, 304.
6.    Mafulli N. (1999). Current concepts review: rupture of the Achilles tendon. J. Bone Hoint Surg. 81, 1019-1036.
7.    Kongsgaard M., Aagaard P., Kiaer M, et al. (2005). Structural Achilles tendon properties in athletes subjected to different exercise modes and in Achilles tendon ruptures. J. Appl. Physiol. 99, 1965-1977.
8.    Canal S.T., James H.B. (2007) Campbell’s Operative Orthopaedics 12th edition, 2321-2334.
9.    Shmpho M.A, Kyle R.A (1992). Medical mythology: Achilles, Mayo Clin.Proc. 67, 651.
10.    Frank H.N. (2007). Atlas Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 516-517.
11.    Lagergren C., Lindholm A. (1958). Vascular distribution in the Achilles tendon. An angiographic and micro-angiographic study. Acta Chir
Scand. 116, 491-496.
12.    Dennis Bjur (2010). The human Achilles tendon, Print & Media Umea University, Sweden.
13.    Leppilahati J., Puranen I., Orava S. (1996). Incidence of achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand. 67, 277-279.
14.    Moller A., Astros M., Westland N. (1996). Increasing incidence of the achilles tendon rupture. Acta Orthop Scand. 67, 479-481.
15.    Amar AS., Geoff B., David R, et al. (2005). The incidence of achilles tendon rupture in Edmonton Canada. Foot & Ankle International. 26(11), 932-936.
16.    Carden DG., Noble J., Chalmers J, et al. (1987). Rupture of the calcaneal tendon. The early and late management. J. Bone and Joint Surg. 69, 416-420.
17.    Puddu G., Ippolito E., Postacchini F. (1976). A classification of the achilles tendon disease. Am. J. Sports Med. 4, 145-150.
18.    Hattrup SJ., Johnson KA. (1985). A review of rupture of the achilles tendon. Foot and Ankle. 6, 34-38.
19.    Deiary K., Mario M., Francesco B. et al. (2005). Achilles tendon rupture, tendon injury and clinical medicine. Springer Veriag London Limited: 187-200.
20.    Arner O., Lindholm A. (1959). Subcutaneous rupture of the achilles tendon, a study of 92 cases. Acta Chir. Scandinavica. 239, 1-51.
21.    Postacchini F., Puddu G. (1976). Subcutaneous ruptures of the achilles tendon. International Surgery. 4, 145-150.
22.    Jozsa L, Kvist M, Balint BJ, Reffy A, Jarvinen M, Lehto M et al. The role of recreational sport activity in achilles tendon rupture. A clinical, pathoanatomical, and sociological study of 292 cases. Am J Sports Med 1989; 17(3):338-343
23.    Cetti R., Christensen SE., Ejsted R, et al. (1993). Operative versus achil 791-799.
24.    Fahlstrom M., Bjornstig U., Lorentzon R. (1998). Acute achilles tendon ruptures in badminton players. Am J Sports Med. 26(3), 467-470.
25.    Steven MR., David NG. (2013). Achilles tendon injuries in a United States population. Foot & Ankle Int. 34(4), 475-480.
26.    Unverferth LJ., Olix ML. (1973). The effect of local steroid injections on tendon, in proceedings of the American academy of orthopaedic surgeons. J.Bone and Joint Surg. 55, 1315.
27.    Royer RJ., Pierfîtte C., Netter P. (1994). Features of tendon disorders with fluoroquinolones. Therapie. 49, 75-76.
28.    Christopher PC., Mark G., Eric MB. et al. (2009) The diagnosis and treatment of acute achilles tendon rupture, guideline and evidence report. American academy of Orthopaedic Surgeons guideline.
29.    Thompson J., Baravarian B. (2011) changi. Clin Podiatr Med Sur. 28, 117-135.
30.    Kager H. (1939). Zur Klinik und Diagnostik des achillessehnenrisses. Chirurg. 11, 691-695.
31.    Toygar O. (1947). Subkutane rupture der Achillesschne. Helvetica Chir. Acta. 14, 209-231.
32.    Bleakney RR., White LM. (2005). Imaging of the achilles tendon. Foot Ankle Clin. 10, 239-254.
33.    Schweitzer ME., Karasick D. (2000). MR imaging of disorders of the achilles tendon. Am JRoentgenol. 175, 613-625.
34.    Dan B., Ingrid A., Leif ED. (2012). Acute achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg Am. 94, 1229-1233.
35.    Moller M., Movin T., Granhed H. et al. (2001). Acute rupture of tendon achilles. A prospective randomized study of comparison between surgical and non-surgical treatment. JBone Joint Surg Br. 83, 843-848.
36.    Kuwada GT. (1990). Classification of tendo achillis rupture with consideration of surgical repair techniques. JFoot Surg. 29, 361-365.
37.    Myerson MS. (1999) Achilles tendon rupture. Instr Course Lect. 48, 219-230.
38.    Kitaoka HB., Alexander IJ., Adelaar RS., et al. (1994). Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux and lesser toes. Foot Ankle Int. 15, 349-353.
39.    Katarina NH., Roland T., Karin GS. et al. (2007). The achilles tendon total rupture score: development and validation. The American Jourrnal of sports Medicine. 3, 421-426.
40.    Nguyễn Trọng Hiếu (2005). Đánh giá kết quả phẫu thuật khâu nối gân achilles theo phương pháp Tchemeiski tại Bệnh viện 87 Tổng cục hậu cần. Tạp chí Y học thức hành 5,132-135.
41.    Nistor L. (1981). Surgical and non-surgical treatment of achilles tendon rupture. A prospective randomized study. Jourrnal of Bone and Joint Surgery. 63, 394-399.
42.    Houshian S., Tscherning T., Riegels NP. (1998). The epidemiology of achilles tendon rupture in a Danish county. Injury. 29, 651-654.
43.    Aktas S., Kocaoglu B., Nalbantoglu U. et al. (2007). End-to-end versus augmented repair in the treatment of acute achilles tendon rupture. Journal of Foot and Ankle Surgery. 46, 336-340.
44.    Gigante A., Moschini A., Verdenelli A. et al. (2008). Open versus percutaneous repair in the treatment odd acute achilles tendon rupture: a randomized prospective study. Knee Surgery Sports Traumatolog, Arthroscopy. 16, 204-209.
45.    R. Metz, G. Kerkhoffs (2007) Acute Achilles tendon rupture: minimally invasive surgery versus non operative treatment with immediate full weightbearing a randomized controlled trial. American Jourrnal of Sports Medicine. 36, 1688-1694.
46.    Mortensen NH., Saether J., Steinke MS. et al. (1992). Separation of tendon ends after achilles tendon repair: a prospective, randomized, multicenter study. Orthopedics. 15, 899-903.
47.    Lim J., Dalal R., Wassem M. (2001) Percutaneous vs open repair of the ruptured achilles tendon. Foot and Ankle International. 22, 559-568.
48.    Nislsson HK., Silbernagel KG., Thomee R. et al. (2010). Acute achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures. Am J Sports Med. 38, 2186-2193.
49.    Carmont MR., Silberragel KG., Nilsson HK., et al. (2013). Cross cultural adaptation of the achilles tendon total rupture score with reliability, validity and responsiveness evaluation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 21(6), 1356-1360.
50.    Kerkhoffs GM., Struijs PA., Raaymakers EL., Marti PK. (2002). Functional treatment after surgical repair of acute achilles tendon rupture: wrap vs walking cast. Arch Orthop Trauma Surg. 122, 102-105.
51.    R. Kearney et al. (2012). The achilles tendon total rupture score: a study of responsiveveness, internal consistency and convergent validity on patients with acute achilles tendon ruptures. Health and Quality of Life Outcomes. 10, 24-27.
52.    Arner O., Lindholm A., Orell SR. (1959). Histological changes in subcutaneous rupture of the achilles tendon: a study of 74 cases. Acta Chir Scand. 116, 484-490.
53.    Astrom M., Westlin N. (1994). Blood flow in human achilles tendon
assessed by laser doppler flowmetry. J Orthop Res. 12, 246-252.
54.    Nicklas O. (2013). Acute achilles tendon rupture. Printed in Gothenburg, Sweden.
55.    Jenel P., Dan VP. (2003). Conservative vs surgical treatment in achilles tendon rupture. Timisoara Medical Journal. 1, 22-26.
56.    Josza L., Kannus P. (1997). Human tendon: Spontaneous rupture of tendons. Human Kinetics, Champaing, United States.
57.    Nyyssonen T., Luthje P. (2000). Achilles tendon ruptures in South East Finland between 1986-1996, with special reference to epidemiology, complications of surgery and hospital costs. Ann Chir Gyn. 89, 53-57.
58.    Nestorsson J., Movin T., Moller M. et el. (2000). Function after achilles tendon rupture in the ederly. Acta Orthop Scand. 71, 64-68.
59.    Bradley JP., Tibone JE. (1990). Percutaneous and open surgical repairs of achilles tendon ruptures: a comparative study. Am J sports med. 18, 188-195.
60.    Lo IK., Kirkley A., Nonweiler B. et al. (1997). Operative versus nonoperative treatment of acute achilles tendon ruptures: a quantitative review. Clin J Sport Med. 7, 207-211.
61.    Leppilahti J., Orava S. (1998) Total achilles tendon rupture. Sports Med. 2, 79-100.
62.    Inglis AE., Sculco TP. (1981). Surgical repair of the tendo Achilles. Clin Orthop. 156, 160-169.
63.    Leitner A., Voigqt CH., rahmanzadeh R. (1992). Treatment of extensive aseptic defects in old Achilles tendon ruptures. Foot Ankle Int. 13, 176¬180.
64.    Aldam CH. (1989). Repair of calcaneal tendon ruptures, a safe technique. J Bone Joint Surg. 71, 486-488
65.    Salah AM., Ahmed AT. (2007). The use augmented repair in management of achilles tendon ruptures with prevention of tendon to skin adhesions. Azhar Assiut Medical Journal. 2, 142-148.
66.    Pajala A., Kangas J., Ohtonen P. et al. (2002). Rerupture and deep infection followwing treatment of total achilles tendon rupture. The journal of bone & joint surery. 84(11), 2016-2021.
LỜI CẢM ƠN    i

LỜI CAM ĐOAN    iii
MỤC LỤC    iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT    vii
DANH MỤC CÁC BẢNG    vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ    ix
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ    x
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Giải phẫu:    3
1.2.    Dịch tễ học:    5
1.3.    Sinh bệnh học:    5
1.4.    Nguyên nhân:    6
1.4.1.    Do chấn thương:    6
1.4.2.    Do vết thương    6
1.4.3.    Do các nguyên nhân nội khoa:    6
1.4.4.    Do dùng thuốc kéo dài:    6
1.5.    Phân loại đứt gân Achilles do chấn thương:    7
1.5.1.    Theo thời gian:    7
1.5.2.    Theo tổn thương:    7
1.5.3.    Theo nguyên nhân chấn thương:    7
1.6.    Chẩn đoán đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương:    7
1.6.1.    Chẩn đoán lâm sàng:    7
1.6.2.    Chẩn đoán hình ảnh:    11
1.7.    Sơ lược điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương:    15
1.7.1.    Điều trị bảo tồn:    15
1.7.2.    Điều trị phẫu thuật mổ mở:    15 
1.7.3.     Điều trị xâm lấn tối thiểu: khâu gân qua da:    22
1.7.4.     Chỉ định điều trị:    24
1.8.    Chăm sóc và phục hồi chức năng sau mổ     24
1.9.    Đánh giá kết quả điều trị đứt hoàn toàn gân Achilles:    25
1.9.1.    Thang điểm American Orthopaedic Foot and Ankle Society
(AOFAS) Ankle-Hindfoot ankle-hindfoot    25
1.9.2.    Thang điểm ATRS (Achilles tendon rupture score)    26
1.10.    Tình hình nghiên cứu đứt gân Achilles tại Việt Nam:    26
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    27
2.1.    Đối tượng nghiên cứu:    27
2.2.    Phương pháp nghiên cứu:    27
2.2.1.     Phương pháp nghiên cứu:    27
2.2.2.    Thiết kế nghiên cứu:    27
2.3.    Phương tiện nghiên cứu:    28
2.4.    Chỉ tiêu nghiên cứu:    28
2.5.    Điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương:    30
2.5.1.     Chỉ định điều trị phẫu thuật:    30
2.5.2.     Chuẩn bị dụng cụ:    30
2.5.3.     Chuẩn bị bệnh nhân:    31
2.5.4.    Các bước tiến hành phẫu thuật:    32
2.5.5.    Tập phục hồi chức năng sau mổ:    35
2.6.    Đánh giá sau mổ:    35
2.7.    Xử lý số liệu:    36
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    37
3.1.    Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu của BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn thương:    37
3.1.1.     Đặc điểm phân bố theo tuổi:    37
3.1.2.     Đặc điểm phân bố theo giới:    37
3.1.3.    Nguyên nhân chấn thương:    38
3.1.4.    Phân bố theo vị trí tổn thương gân Achilles: Chân trái/Phải    39
3.1.5.    Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật:    39
3.1.6.    Phân bố theo kỹ thuật phẫu thuật:    40
3.1.7.    Phân bố tổn thương theo khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám tận
gân sau xương gót:    41
3.1.8.    Thời gian theo dõi sau phẫu thuật:    41
3.2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles:    41
3.2.1.     Đánh giá chức năng gân Achilles sau mổ:    41
3.2.2.    Các biến chứng sau phẫu thuật:    45
3.2.3.    Đánh giá một số yêu tố ảnh hưởng đến chức năng gân Achihes sau
mổ:    45
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN    48
4.1.    Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu của BN đứt hoàn toàn
gân Achilles do chấn thương:    48
4.1.1.     Đặc điểm phân bố theo tuổi:    48
4.1.2.     Đặc điểm phân bố theo giới:    49
4.1.3.    Nguyên nhân chấn thương:    49
4.1.4.    Vị trí đứt gân Achilles:    50
4.1.6. Khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám tận gân:    52
4.2.    Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đứt hoàn toàn gân Achilles do
chấn thương:    53
4.2.1.    Đánh giá chức năng gân Achilles sau mổ:    53
4.2.2.    Các biến chứng sau phẫu thuật:    55
4.2.3.    Một số yếu tố ảnh hưởng đến chức năng gân Achilles sau PT:    57
KẾT LUẬN    58
ĐỀ NGHỊ    60
TÀI LIỆU THAM KHẢO    61
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATRS : The Achilles Tendon Total Rupture Score
BN    : Bệnh nhân
cs    : Cộng sự
CHT : Cộng hưởng từ
CT    : Chấn thương
PT    : Phẫu thuật 
Bảng 3.1: Đặc điểm phân bố theo lứa tuổi    37
Bảng 3.2: Nguyên nhân chấn thương    38
Bảng 3.3: Phân bố nhóm kỹ thuật nối gân Achilles    40
Bảng 3.4: Phân bố theo khoảng cách vị trí đứt đến điểm bám gân    41
Bảng 3.5: Theo dõi BN sau phẫu thuật    41
Bảng 3.6: Đánh giá BN theo thang điểm ATRS    42
Bảng 3.7: Điểm trung bình ATRS của từng nhóm kỹ thuật phẫu thuật    42
Bảng 3.8: Mức độ phục hồi chức năng gân Achilles so với trước chấn thương
do BN tự đánh giá    43
Bảng 3.9: Thời gian trở lại hoạt động thể thao sau khi PT    45
Bảng 3.10: Liên quan giữa tuổi với chức năng gân Achilles    45
Bảng 3.11: Liên quan giữa vị trí gân với chức năng gân Achilles    46
Bảng 3.12: Liên quan giữa thời gian từ khi tổn thương đến khi phẫu thuật với
chức năng gân Achilles    46
Bảng 3.13: Liên quan giữa khoảng cách từ vị trí đứt đến điểm bám tận với
chức năng gân Achilles    46
Bảng 4.1: Đặc điểm về tuổi của BN đứt hoàn toàn gân Achilles do CT theo
một số tác giả    48
Bảng 4.2: Đặc điểm về giới của BN đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn
thương theo một số tác giả    49
Bảng 4.3: Phân bố theo vị trí gân Achilles theo một số tác giả    51
Bảng 4.4: Đánh giá kết quả điều trị PT đứt hoàn toàn gân Achilles do chấn
thương theo thang điểm ATRS (n = 43)    53
Bảng 4.5: Tỷ lệ BN quay lại chơi thể thao sau chấn thương    54 
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố theo giới (n=49)    37
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo môn thể thao trong những BN đứt hoàn toàn gân
Achilles do CT thể thao (n=25)    38
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo vị trí tổn thương gân Achilles    39
Biểu đồ 3.4: Thời gian từ khi chấn thương đến khi phẫu thuật (n=49)    40
Biểu đồ 3.5: Đánh giá mức độ hài lòng của BN về sự phục hồi sau phẫu thuật
(n=43)    43
Biểu đồ 3.6: Mức độ hoạt động thể thao trước PT (n=49)    44
Biểu đồ 3.7: Đánh giá mức độ trở lại hoạt động thể thao sau PT (n=37)    44 
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
•
Hình 1.1: Giải phẫu gân vùng cẳng chân phía sau [10]    3
Hình 1.2: Ba vùng cấp máu chính cho gân Achilles    4
Hình 1.3: Khuyết đường gân Achilles chân trái    9
Hình 1.4: Nghiệm pháp Thompson (+)    10
Hình 1.5: Nghiệm pháp Matles (+)    11
Hình 1.6: Tam giác Kager: bất thường và bình thường    12
Hình 1.7: Tam giác Kager khi gân Achilles bình thường và đứt    12
Hình 1.8: Đứt gân Achilles trên siêu âm    13
Hình 1.9: Phim CHT: hình ảnh đứt hoàn toàn gân achilles chân trái trên T2    14
Hình 1.10: Phim CHT: hình ảnh đứt hoàn toàn gân achilles chân trái trên T1    14
Hình 1.11: Các kỹ thuật khâu nối gân tận tận:    16
Hình 1.12: Kỹ thuật Krackow nối gân Achilles tận tận [8]    17
Hình 1.13: Kỹ thuật tăng cường gân cơ gan chân gầy [8]    18
Hình 1.14: Kỹ thuật Teuffer; Turco – Spinella và White – Kraynick – Tueffer
– Modified    19
Hình 1.15: Kỹ thuật Wapner    20
Hình 1.16: Kỹ thuật chuyển vạt gân của Lindholm và Brosworth    21
Hình 1.17: Kỹ thuật kéo dài gân V-Y    22
Hình 1.18: Khâu gân Achilles qua da. Kỹ thuật Ma – Griffith    23
Hình 2.1: Chuẩn bị dụng cụ phẫu thuật    31
Hình 2.2: Tư thế bệnh nhân trước mổ    32
Hình 2.3: Rạch da dọc mặt sau trong gân Achilles    33
Hình 2.4: Khuyết gân sau cắt lọc tiết kiệm    33
Hình 2.5: Kỹ thuật kéo dài gân V-Y    34
Hình 2.6: Bột cẳng bàn chân    34