TÌNH TRẠNG NHIỄM HBV VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH MỘT NĂM SAU TIÊM VẮCXIN VIÊM GAN B Ở TRẺ SINH RA TỪ MẸ NHIỄM HBV MẠN CÓ VÀ KHÔNG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TENOFOVIR TRONG THAI KỲ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TÌNH TRẠNG NHIỄM HBV VÀ ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH MỘT NĂM SAU TIÊM VẮCXIN VIÊM GAN B Ở TRẺ SINH RA TỪ MẸ NHIỄM HBV MẠN CÓ VÀ KHÔNG ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TENOFOVIR TRONG THAI KỲ.Nhiễm vi-rút viêm gan B (HBV) mạn gây tử vong do biến chứng viêm gan mạn, xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). 70% gánh nặng bệnh tật do VGVR trên toàn cầu do 28 quốc gia trong đó có Việt Nam gánh chịu [74]. Năm 2017, ước tính tại Việt Nam có khoảng 7,8 triệu người nhiễm HBV mạn.
Nhiễm HBV mạn có thể dự phòng được nếu sử dụng vắc-xin sớm và kháng thể kháng HBV (HBIG) nhưng có một tỷ lệ trẻ vẫn bị lây truyền HBV từ mẹ do nồng độ vi-rút của mẹ cao. Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) được chứng minh có hiệu quả và an toàn khi sử dụng ở phụ nữ mang thai giúp giảm lây truyền HBV từ mẹ sang con ở thai phụ có tải lượng vi-rút cao. Tuy nhiên, cũng có nghiên cứu cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê về hiệu quả của ngăn ngừa lây truyền HBV từ mẹ sang con của TDF.

Nhằm xác định tình trạng lây nhiễm HBV từ mẹ sang con và đáp ứng kháng thể sau khi đã áp dụng các biện pháp dự phòng theo khuyến cáo quốc gia, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với các mục tiêu sau:
Mục tiêu chính:
1.Xác định tỷ lệ trẻ bị nhiễm HBV được sinh ra từ mẹ nhiễm HBV có điều trị với thuốc kháng vi-rút trong ba tháng cuối của thai kỳ.
2.Xác định tỷ lệ trẻ nhiễm HBV được sinh ra từ mẹ nhiễm HBV không điều trị thuốc kháng vi-rút trong ba tháng cuối của thai kỳ.
3.Xác định đáp ứng miễn dịch một năm sau các liều tiêm cơ bản vắc-xin ngừa HBVở trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HBV có điều trị với thuốc kháng vi-rút trong ba tháng cuối của thai kỳ.
4.Xác định đáp ứng miễn dịch một năm sau các liều tiêm cơ bản vắc-xin ngừa HBV ở trẻ em sinh ra từ mẹ nhiễm HBV không điều trị với thuốc kháng vi-rút trong ba tháng cuối của thai kỳ.
5. Xác định tenofovir và một số yếu tố khác của mẹ ảnh hưởng đến lây truyền HBV từ mẹ sang con
Mục tiêu phụ: 
1.Xác định tỷ lệ trẻ bị nhiễm HBV được sinh ra từ mẹ nhiễm HBV có nồng độ HBV DNA ≤ 106 copies/mL không điều trị với thuốc kháng vi-rút trong ba tháng cuối của thai kỳ. 
2.Xác định tương quan giữa nồng độ HBsAg và HBV DNA. 
3.Xác định mối liên quan tình trạng HBeAg với mức HBV-DNA
4.Xác định tỷ lệ thai phụ có HBV DNA >106 copies/mL cần điều trị dự phòng TDF
5.Xác định tỷ lệ thai phụ có HBV DNA > 106 copies/mL không điều trị dự phòng TDF
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 102 trang (không kể các trang bìa, mục lục, các danh mục, tài liệu tham khảo, phụ lục) bao gồm: Đặt vấn đề: 3 trang; Chương 1: 29 trang; Chương 2: 19 trang; Chương 3: 28 trang; Chương 4: 20 trang; Kết luận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang. Luận án có 36 bảng, 7 hình, 2 sơ đồ. Tài liệu tham khảo: 128 tài liệu (tiếng Việt: 25; tiếng Anh: 103). 

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1 Tình hình nhiễm HBV
1.1.1 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và Việt Nam
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2019, khoảng 296 triệu người nhiễm HBV mạn, mỗi năm có khoảng 1,5 triệu ca nhiễm mới, khoảng 820.000 ca tử vong do xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan. Gánh nặng bệnh do HBV cao nhất ở Tây Thái Bình Dương nơi có khoảng 116 triệu ca nhiễm mạn và châu Phi với khoảng 81 triệu ca.Tỷ lệ lưu hành HBV ở trẻ dưới 5 tuổi năm 2015 khoảng1,3%. Tỷ lệ này giảm so với 4,7% ở thời đại trước vắc-xin đã cho thấy hiệu quả của việc sử dụng vắc-xin ngừa HBV một cách rộng rãi.
Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ lưu hành cao của HBV (tỉ lệ nhiễm > 8%), đường lây chủ yếu là từ mẹ truyền sang con [8]. Kết quả mô hình ước tính gánh nặng bệnh tật do HBV và HCV được Bộ Y tế Việt Nam (BYT) và WHO thực hiện năm 2017, ước tính có khoảng 7,8 triệu người nhiễm HBV mạn. Tỷ lệ lưu hành HBsAg ở trẻ em sinh vào giai đoạn những năm 1990 là 19,5%, nhưng giảm chỉ còn 2,7% vào giai đoạn 2000-2008 do tiêm phòng vắc-xin ngừa HBV được triển khai trong CTTCMR quốc gia. 
1.1.2 Nhiễm HBV ở phụ nữ mang thai
Trên thế giới: tỷ lệ phụ nữ mang thai có HBsAg tại Mỹ từ 2008-2012 khoảng 0,38%, Hồng Kông: 9,0–10,0%, năm 2016 tại Lào khoảng 5,8%, Trung Quốc là 6,64. Tại Việt Nam: từ 9,5-13%.
1.2.Lây truyền HBV
HBV lây truyền khi phơi nhiễm với màng niêm mạc hoặc da không còn nguyên vẹn với máuhoặc dịch cơ thể bị nhiễm trùng. Tất cả những người có HBsAg (+) đều có thể lây nhưng người có HBeAg (+) có mức lây nhiễm cao vì nồng độ HBV DNA của họ cao.
1.2.1    Lây truyền HBV ở người trưởng thành
Lây truyền qua đường tình dục, khi chấn thương do kim đâm, xăm mình, xỏ lỗ, tiếp xúc máu và dịch tiết cơ thể nhiễm bệnh như nước bọt, dịch kinh nguyệt, âm đạo, tinh dịch. Lây truyền có thể xảy ra khi sử dụng lại bơm kim tiêm và ống tiêm bị nhiễm bệnh. 
1.2.2    Lây truyền HBV từ mẹ sang con
Lây truyền dọc từ mẹ sang con là đường lây nhiễm quan trọng vì nếu nhiễm HBV ở người trưởng thành có hệ miễn dịch bình thường: 95% người sẽ tự giới hạn bệnh, chỉ có khoảng < 5% người tiến triển đến bệnh mạn tính nhưng 90% trẻ nhiễm HBV trong giai đoạn sơ sinh có sự sao chép của vi-rút trong gan và vi-rút trong máu nhưng không có triệu chứng rõ ràng, dù có hay không có triệu chứng đều có thể dẫn đến người mang trùng mạn tính.Nhiễm HBV ở phụ nữ mang thai có nguy cơ nghiêm trọng đối với trẻ sơ sinh. Nếu không phòng ngừa sau phơi nhiễm, khoảng 40% trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HBV ở Hoa Kỳ sẽ bị nhiễm HBV mạn, khoảng một phần tư trong số đó cuối cùng sẽ chết vì bệnh gan mạn.
1.3.Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV
1.3.1 Nhiễm HBV cấp tính hoặc thoáng qua
Nhiễm HBV cấp tính hoặc thoáng qua xảy ra khi HBV bị đào thải khỏi huyết thanh và nồng độ ALT trở lại bình thường trong vòng chưa đầy 6 tháng.
1.3.2 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn
Nhiễm HBV mạn là sự thất bại trong việc loại bỏ HBsAg khỏi huyết thanh của một người nhiễm HBV trong hơn 6 tháng.
Nhiễm HBV mạn chia 4 giai đoạn:Giai đoạn Viêm gan vi rút (VGVR) B mạn, giai đoạn dung nạp miễn dịch, giai đoạn VGVR B mạn hoạt động, giai đoạn VGVR B mạn không hoạt động.
1.4Các biến chứng của nhiễm HBV mạn
Người nhiễm HBV mạnphải đối diện với nguy cơ của những đợt viêm gan bùng phát, xơ gan, ung thư tế bào gan nguyên phát.
1.5Hướng dẫn phòng ngừa lây truyền HBV từ mẹ sang con
Nếu mẹ mang thai có HBsAg (+): Tiêm vắc-xin ngừa HBV liều sau sinh cho trẻ và phối hợp với tiêm HBIG cho trẻ, sau đó tiêm đầy đủ các liều vắc-xin ngừa HBV cho trẻ theo quy định của CTTCMR. 
–    Đối với các trường hợp thai phụ có tải lượng HBV DNA > 200.000 IU/mL (> 106 copies/mL) hoặc HBsAg định lượng > 104 IU/mL, tư vấn điều trị dự phòng lây truyền HBV từ mẹ sang con:
+ Dùng TDF từ tuần 24 – 28 của thai kỳ, nếu muộn hơn thì nên bắt đầu ít nhất 4 tuần trước sinh và liên tục đến 4 – 12 tuần sau sinh
+ Theo dõi tình trạng của mẹ gồm triệu chứng lâm sàng, AST, ALT mỗi 4 – 12 tuần, tải lượng HBV DNA trong vòng 24 tuần sau sinh để phát hiện VGVR B bùng phát.