Nghiên cứu hiệu quả hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa được mở nửa sọ giảm áp sớm

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa được mở nửa sọ giảm áp sớm.Đột quỵ nhồi máu não là bệnh lý thường gặp trong cấp cứu hiện nay và là nguyên nhân tử vong và tàn phế đứng hàng thứ 3 sau bệnh lý tim mạch và ung thư1. Với sự tiến bộ của y học hiện đại, các biện pháp điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp như tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, lấy huyết khối đường động mạch hoặc phối hợp cả 2 phương pháp trên đã mang lại hiệu quả điều trị rõ rệt làm cải thiện chất lượng cuộc sống và mức độ tàn phế của người bệnh đặc biệt là nhóm bệnh nhân có tắc các động mạch lớn2.

Trong số các bệnh nhân đột quỵ trên có khoảng 10% bệnh nhân sẽ tiến triển thành nhồi máu não diện rộng hay nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa3. Các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ tử vong của nhồi máu não do tắc động mạch não giữa ác tính lên đến 78%4. Nguyên nhân tử vong chủ yếu do tình trạng phù não lớn gây tăng áp lực nội sọ và thoát vị não.
Các phương pháp điều trị nội khoa thông thường nhằm chống phù não như hạ thân nhiệt, dùng các thuốc tăng áp lực thẩm thấu máu, an thần thở máy… đều không chứng minh được hiệu quả trên lâm sàng5.
Phương pháp mở nửa sọ giảm áp đã được áp dụng từ lâu trong lâm sàng và được đưa vào khuyến cáo điều trị của hội Đột quỵ Hoa Kỳ1 từ những năm 2013 với những lợi ích cải thiện tỷ lệ tử vong cho nhóm bệnh nhân này khi được tiến hành trước 48 giờ ở những bệnh nhân dưới 60 tuổi. Tuy nhiên các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng với các bệnh nhân từ 60-80 tuổi vẫn có thể có ích nếu có sự trao đổi và đồng ý với gia đình6.
Ở Việt Nam các nghiên cứu trước đây cũng thường áp dụng kỹ thuật mở nửa sọ giảm áp cho nhóm bệnh nhân chấn thương sọ não, khi bệnh nhân hôn mê sâu và có dấu hiệu tụt não. Chúng tôi nhận thấy chỉ định như vậy thường muộn và phẫu thuật chỉ giúp duy trì tính mạng cho người bệnh nhưng không cải thiện được nhiều tỷ lệ tử vong và di chứng về sau.2
Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu: "Nghiên cứu hiệu quả hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa được mở nửa sọ giảm áp sớm".
Với các mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc độngmạch não giữa được phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp sớm.
2. Mô tả một số biến chứng trong quá trình điều trị các bệnh nhân trên

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Sơ lược giải phẫu động mạch não………………………………………………….. 3
1.1.1. Hệ động mạch cảnh trong:………………………………………………………. 3
1.1.2. Các vòng nối của tuần hoàn não………………………………………………. 6
1.2. Nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa……………………………. 6
1.2.1. Khái niệm nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa……….. 6
1.2.2. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động
mạch não giữa ……………………………………………………………………….. 7
1.2.3. Biểu hiện trên hình ảnh học của bệnh nhân nhồi máu não ác tính do
tắc động mạch não giữa ………………………………………………………… 12
1.2.4. Tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não……………… 19
1.2.5. Sinh lý bệnh của phù não trong nhồi máu não ác tính do tắc động
mạch não giữa ……………………………………………………………………… 21
1.2.6. Điều trị chung phù não trong nhồi máu não ác tính do tắc động
mạch não giữa ác tính …………………………………………………………… 23
1.3. Kỹ thuật mở nửa sọ giảm áp trong nhồi máu não ác tính do tắc động
mạch não giữa …………………………………………………………………………………. 28
1.3.1. Cơ sở sinh lý bệnh và cơ chế thay đổi áp lực nội sọ sau phẫu thuật
mở nửa sọ giảm áp ……………………………………………………………….. 28
1.3.2. Chỉ định mổ…………………………………………………………………………. 35
1.3.3. Chống chỉ định mổ……………………………………………………………….. 35
1.3.4. Chuẩn bị mổ………………………………………………………………………… 36
1.3.5. Các bước tiến hành ………………………………………………………………. 361.3.6. Biến chứng của phẫu thuật Mở nửa sọ giảm áp : ……………………… 38
1.3.7. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước về nhồi máu não
hệ động mạch cảnh trong ………………………………………………………. 41
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 47
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu………………………………………………… 47
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 47
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………… 47
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ……………………………………………….. 47
2.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 48
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu: ……………………………………………………… 48
2.3.2. Cỡ mẫu của nghiên cứu ………………………………………………………… 48
2.3.3. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………… 48
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ……………………………………………… 49
2.3.5. Các biện pháp khống chế sai số:…………………………………………….. 52
2.3.6. Xử trí các biến chứng liên quan đến điều trị ……………………………. 52
2.3.7. Kết thúc nghiên cứu……………………………………………………………… 53
2.4. Tiêu chí đánh giá theo mục tiêu…………………………………………………… 53
2.4.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị ………………………………………. 53
2.4.2. Tiêu chí đánh giá một số biến chứng ……………………………………… 54
2.5. Các biến số chính của nghiên cứu………………………………………………… 55
2.5.1. Phương tiện thu thập số liệu ………………………………………………….. 55
2.5.2. Công cụ thu thập số liệu ……………………………………………………….. 55
2.6. Phương pháp xử lý số liệu nghiên cứu …………………………………………. 63
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………… 64CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 66
3.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………… 66
3.1.1. Tuổi và giới…………………………………………………………………………. 66
3.1.2. Tiền sử bệnh nhân………………………………………………………………… 67
3.1.3. Đặc điểm về huyết học ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu……………… 67
3.1.4. Đặc điểm về sinh hóa máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu:………….. 68
3.1.5. Đặc điểm can thiệp tái tưới máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 69
3.1.6. Biểu hiện lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não ác tính ………………. 70
3.1.7. Đặc điểm ý thức của bệnh nhân……………………………………………… 71
3.1.8. Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân trong 48 giờ sau đột quỵ……… 71
3.1.9. Vị trí mạch máu bị tắc…………………………………………………………… 72
3.1.10. Mối liên quan giữa vị trí mạch bị tắc và thể tích ổ nhồi máu……. 73
3.1.11. Tiến triển của ổ nhồi máu giữa 2 lần chụp …………………………….. 73
3.2. Kết quả điều trị hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động
mạch não giữa …………………………………………………………………………………. 74
3.2.1. Đặc điểm hồi sức ban đầu bệnh nhân nhồi máu não ác tính ………. 74
3.2.2. Thời điểm phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp ……………………………….. 75
3.2.3. Diện tích vùng hộp sọ được phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp ………. 75
3.2.4. Diễn biến lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật………………………….. 76
3.2.5. Hình ảnh CLVT sọ não của bệnh nhân sau phẫu thuật ……………… 77
3.2.6. Các thông số về hồi sức bệnh nhân sau phẫu thuật …………………… 78
3.2.7. Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức ……………………………. 78
3.2.8. Tỷ lệ tử vong trong thời gian nhập viện và sau 90 ngày ……………. 79
3.2.9. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong và thể tích ổ nhồi máu……………. 803.2.10. Kết cục của bệnh nhân phân loại theo mRS tại thời điểm ra viện và
90 ngày……………………………………………………………………………….. 81
3.2.11. Kết cục chức năng thần kinh tại thời điểm 90 ngày theo vị trí mạch tắc … 82
3.2.12. Một số yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng của bệnh nhân sau 3 tháng… 83
3.2.13. Mô hình hồi quy đa biến đánh giá ảnh hưởng đến kết cục thần
kinh sau 90 ngày ………………………………………………………………….. 85
3.2.14. Một số yếu tố liên quan đến kết cục tử vong trong 90 ngày …….. 86
3.2.15. Mô hình hồi quy đa biến đánh giá ảnh hưởng đến kết cục tử vong
trong 90 ngày ………………………………………………………………………. 89
3.3. Một số biến chứng liên quan đến hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác
tính được phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp…………………………………………….. 90
3.3.1. Các biến chứng liên quan đến quá trình hồi sức trên bệnh nhân nhồi
máu não ác tính được mở nửa sọ giảm áp ……………………………….. 90
3.3.2. Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật trên bệnh nhân nhồi máu
não ác tính được mở nửa sọ giảm áp ………………………………………. 94
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 97
4.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………… 97
4.1.1. Tuổi và giới…………………………………………………………………………. 97
4.1.2. Tiền sử bệnh nhân………………………………………………………………… 98
4.1.3. Đặc điểm về huyết học ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu:…………….. 99
4.1.4. Đặc điểm về sinh hóa máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu:………… 100
4.1.5. Đặc điểm can thiệp tái tưới máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu …. 100
4.1.6. Biểu hiện lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não ác tính …………….. 101
4.1.7. Đặc điểm ý thức của bệnh nhân……………………………………………. 102
4.1.8. Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân trong 48 giờ sau đột quỵ……. 1054.1.9. Vị trí mạch mạch máu bị tắc………………………………………………… 106
4.1.10. Mối liên quan giữa vị trí mạch bị tắc và thể tích ổ nhồi máu….. 107
4.1.11. Tiến triển của ổ nhồi máu giữa 2 lần chụp …………………………… 109
4.2. Kết quả điều trị hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động
mạch não giữa ……………………………………………………………………………….. 109
4.2.1. Đặc điểm hồi sức ban đầu bệnh nhân nhồi máu não ác tính …….. 109
4.2.2. Thời điểm phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp ……………………………… 111
4.2.3. Diện tích vùng hộp sọ được phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp …….. 112
4.2.4. Diễn biến lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật………………………… 113
4.2.5. Hình ảnh CLVT sọ não của bệnh nhân sau phẫu thuật ……………. 114
4.2.6. Các thông số về hồi sức bệnh nhân sau phẫu thuật …………………. 115
4.2.7. Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức ………………………….. 118
4.2.8. Tỷ lệ tử vong trong thời gian nhập viện và trong 90 ngày ……….. 118
4.2.9. Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong và thể tích ổ nhồi máu………….. 119
4.2.10. Kết cục của bệnh nhân phân loại theo mRS tại thời điểm ra viện và
90 ngày……………………………………………………………………………… 120
4.2.11. Kết cục của bệnh nhân phân loại theo mRS tại thời điểm ra viện và
90 ngày theo vị trí tắc mạch…………………………………………………. 121
4.2.12. Một số yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng của bệnh nhân sau
90 ngày……………………………………………………………………………… 121
4.2.13. Mô hình hồi quy đa biến đánh giá ảnh hưởng đến kết cục thần
kinh sau 3 tháng …………………………………………………………………. 125
4.2.14. Một số yếu tố liên quan đến kết cục tử vong trong 90 ngày …… 126
4.2.15. Mô hình hồi quy đa biến đánh giá ảnh hưởng đến kết cục tử vong
trong 90 ngày …………………………………………………………………….. 1284.3. Một số biến chứng liên quan đến hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác
tính được phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp…………………………………………… 128
4.3.1. Các biến chứng liên quan đến quá trình hồi sức trên bệnh nhân nhồi
máu não ác tính được mở nửa sọ giảm áp ……………………………… 128
4.3.2. Các tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy và
viêm màng não tại bệnh viện:………………………………………………. 130
4.3.3. Một số biến chứng nhiễm trùng ảnh hưởng đến phục hồi chức năng
thần kinh và tỷ lệ tử vong sau 90 ngày ………………………………….. 131
4.3.4. Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật trên bệnh nhân nhồi máu
não ác tính được mở nửa sọ giảm áp …………………………………….. 131
4.3.5. Biến chứng chảy máu não chuyển dạng ………………………………… 135
4.3.6. Yếu tố xuất huyết não triệu chứng liên quan đến tỷ lệ tử vong…. 136
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 137
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 139
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới bệnh nhân nghiên cứu…………………………… 66
Bảng 3.2. Đặc điểm xét nghiệm huyết học …………………………………………….. 67
Bảng 3.3. Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa ………………………………………………. 68
Bảng 3.4. Đặc điểm can thiệp tái tưới máu của bệnh nhân……………………….. 69
Bảng 3.5. Đặc điểm ý thức và độ nặng của bệnh nhân trên lâm sàng ………… 71
Bảng 3.6. Diễn biến lâm sàng của bệnh nhân trong 48 giờ đầu tiên ………….. 71
Bảng 3.7. Vị trí mạch máu bị tắc ………………………………………………………….. 72
Bảng 3.8. Đặc điểm về tổn thương nhồi máu diện rộng trên hình ảnh học giữa
2 lần chụp………………………………………………………………………… 73
Bảng 3.9. Đặc điểm về thay đổi thể tích ổ nhồi máu trên hình ảnh học giữa 2
lần chụp…………………………………………………………………………… 74
Bảng 3.10. Thời điểm tiến hành phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp ……………….. 75
Bảng 3.11. Diện tích mở nửa sọ giảm áp và thể tích vùng thiếu máu trên hình
ảnh học……………………………………………………………………………. 75
Bảng 3.12. Diễn biến lâm sàng bệnh nhân sau phẫu thuật ……………………….. 76
Bảng 3.13. Hình ảnh CLVT sọ não của bệnh nhân sau phẫu thuật ……………. 77
Bảng 3.14. Các chỉ tiêu trong quá trình hồi sức sau phẫu thuật ………………… 78
Bảng 3.15. Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức………………………….. 78
Bảng 3.16. Tỷ lệ tử vong trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………… 79
Bảng 3.17. Nguyên nhân tử vong của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ………….. 79
Bảng 3.18. Một số yếu tố tiền sử ảnh hưởng đến phục hồi chức năng thần
kinh trong 90 ngày ……………………………………………………………. 83
Bảng 3.19. Mô hình hồi quy đa biến đánh giá ảnh hưởng đến kết cục thần
kinh sau 90 ngày ………………………………………………………………. 85Bảng 3.20. Một số yếu tố tiền sử ảnh hưởng đến kết cục tử vong trong 90
ngày………………………………………………………………………………… 86
Bảng 3.21. Mô hình hồi quy đa biến đánh giá ảnh hưởng đến kết cục tử vong
trong 90 ngày …………………………………………………………………… 89
Bảng 3.22. Các tác nhân vi khuẩn gây viêm phổi liên quan đến thở máy…… 91
Bảng 3.23. Các nguyên nhân gây nhiễm khuẩn màng não ……………………….. 91
Bảng 3.24. Một số biến chứng nhiễm khuẩn ảnh hưởng đến phục hồi chức
năng thần kinh trong 90 ngày …………………………………………….. 92
Bảng 3.25. Một số biến chứng nhiễm khuẩn ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong
trong 3 tháng ……………………………………………………………………. 93
Bảng 3.26. Biến chứng chảy máu não chuyển dạng ………………………………… 95
Bảng 3.27. Yếu tố chảy máu não có triệu chứng liên quan đến tỷ lệ tử vong 95
Bảng 3.28. Chảy máu não triệu chứng liên quan đến phục hồi chức năng thần
thần kinh………………………………………………………………………….. 96DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tiền sử bệnh nhân nghiên cứu……………………………………………. 67
Biểu đồ 3.2. Biểu hiện lâm sàng của đột quỵ nhồi máu não ác tính…………… 70
Biểu đồ 3.3. Vùng thiếu máu trên hình ảnh học ……………………………………… 73
Biểu đồ 3.4. Hồi sức bệnh nhân trước khi phẫu thuật………………………………. 74
Biểu đồ 3.5. Diện tích dưới đường cong tiên lượng tỷ lệ tử vong dựa vào thể
tích ổ nhồi máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………. 80
Biểu đồ 3.6. Kết cục của bệnh nhân phân loại theo mRS tại thời điểm ra viện
và 90 ngày……………………………………………………………………….. 81
Biểu đồ 3.7. Kết cục chức năng thần kinh tại thời điểm 90 ngày theo vị trí
mạch tắc ………………………………………………………………………….. 82
Biểu đồ 3.8. Các biến chứng liên quan đến quá trình hồi sức trên bệnh nhân
nhồi máu não ác tính được mở nửa sọ giảm áp …………………….. 90
Biểu đồ 3.9. Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật trên bệnh nhân nhồi
máu não ác tính được mở nửa sọ giảm áp ……………………………. 94DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Động mạch cảnh trong nhìn từ phía trước …………………………………. 4
Hình 1.2: Thang điểm ASPECTs trên cắt lớp vi tính ………………………………. 14
Hình 1.3. Đường rạch da trán-đỉnh-chẩm-thái dương một bên …………………. 29
Hình 1.4. Sự thay đổi áp lực nội sọ trước và sau khi mở nửa sọ giảm áp và mở
màng cứng giải tỏa não……………………………………………………….. 30
Hình 1.5. Kỹ thuật mở và vá tạo hình màng cứng của Valenca ………………… 31
Hình 1.6. Áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não sau mổ…………………………… 33
Hình 1.7. Các đường rạch da khi phẫu thuật…………………………………………… 37
Hình 1.8. Hình ảnh thoát vị não sau mổ giải phóng chèn ép não ………………. 39
Hình 1.9. Tụ dịch dưới màng cứng sau mổ giải phóng chèn ép não ………….. 40
Hình 1.10. Giãn não thất sau mổ giải phóng chèn ép não ………………………… 41
Hình 4.1. Hình ảnh tụ máu dưới vết mổ bệnh nhân LHK ………………………. 134
Hình 4.2. Xuất huyết não chuyển dạng bệnh nhân ĐVM ………………………. 13