Nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng phương pháp tiêm morphin có hoặc không kết hợp với sufentanil vào khoang dưới nhện trên bệnh nhân mổ tim hở

Luận án Nghiên cứu tác dụng giảm đau bằng phương pháp tiêm morphin có hoặc không kết hợp với sufentanil vào khoang dưới nhện trên bệnh nhân mổ tim hở.Nhu cầu mổ tim hở trên thế giới rất lớn. Số người được mổ tim hở trong năm 2007 ở Mỹ khoảng 270000 [95], ở Anh có khoảng 35000 người lớn [70]. Ở Việt Nam, hàng năm có khoảng 6500 trẻ sơ sinh bị bệnh tim bẩm sinh, khoảng 10000 người bị bệnh van tim mắc phải, gần 50% trong số đó cần can thiệp phẫu thuật [1].

Đau sau mổ là một vấn đề quan trọng, là một trong những quan tâm hàng đầu của bệnh nhân khi phải trải qua phẫu thuật. Được điều trị đau sau mổ là quyền lợi của bệnh nhân, được xem như một quyền con người theo tuyên bố Montreal năm 2011 [49]. Mặc dầu được quan tâm và chú ý như vậy, nhưng các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ bệnh nhân chịu đau sau mổ vẫn còn cao, ở mức 53 – 80% [19].

Xu thế hiện nay trong gây mê hồi sức mổ tim hở là rút nội khí quản sớm để đáp ứng nhu cầu tăng về số lượng, giảm biến chứng do thở máy và giảm chi phí chăm sóc, dựa trên cơ sở gây mê cân bằng và chọn opioid tác dụng ngắn, với liều thấp hơn so với trước đây. Do đó việc giảm đau tốt sau mổ rất quan

trọng, nhất là giai đoạn ngay sau mổ. Điều trị đau sau mổ tim không chỉ làm giảm các tác hại trên hệ tim mạch, hô hấp, miễn dịch và đông máu mà còn giúp bệnh nhân hồi phục sức khỏe nhanh, là sự chăm sóc tinh thần không thể thiếu được [120]. Điều trị hiệu quả đau cấp làm giảm tỷ lệ đau mạn tính, nâng cao chất lượng cuộc sống [82], [162].

Mổ tim là một trong những loại can thiệp phẫu thuật gây đau nhiều và kéo dài, thường phải dùng opioid. Tuy nhiên, dùng liều cao opioid tĩnh mạch kèm theo các tác dụng không mong muốn của nó. Phương pháp giảm đau ngoài màng cứng (NMC) có hiệu quả giảm đau tốt trong mổ tim nhưng có những hạn chế là phải đặt catheter NMC hôm trước mổ để cách xa thời gian dùng heparin trong mổ, chọc vị trí cao và kim to, kỹ thuật khó, nguy cơ tụ máu NMC chèn ép tủy sống do dùng heparin trong mổ và cần đưa tình trạng đông máu về gần bình thường trước khi rút catheter sau mổ. Tiêm opioid khoang dưới nhện (KDN) vùng thắt lưng bằng kim nhỏ, ở vị trí thấp, dễ thực hiện, tiêm một lần ngay trước mổ, nguy cơ tụ máu NMC ít hơn.

Morphin là thuốc tan ít trong mỡ, thời gian khởi phát tác dụng chậm, đạt tác dụng giảm đau tối đa ở vùng ngực sau khi tiêm KDN ở thắt lưng 4 – 7 giờ [21], thời gian tác dụng kéo dài lên đến trên 24 giờ nên rất thích hợp cho giảm đau sau mổ [110]. Chọn liều morphin KDN nào vừa có tác dụng giảm đau và nhưng ít tác dụng không mong muốn vẫn đang còn được nghiên cứu. Các nghiên cứu phân tích gộp chỉ ra rằng liều morphin trên 0,3 mg không tăng tác dụng giảm đau mà tăng tác dụng không mong muốn [60]. Sufentanil là thuốc tan nhiều trong mỡ, có thời gian khởi phát tác dụng rất ngắn, dưới 5 phút, thời gian tác dụng kéo dài 2 – 6 giờ [66], [158], làm giảm liều opioid trong mổ. Một số nghiên cứu trên thế giới dùng liều sufentanil 50 mcg và thấy liều 10 mcg không có tác dụng trong phẫu thuật đại trực tràng [26], [51], [93], [135]. Tuy nhiên, liều sufentanil KDN tối ưu ở người Việt Nam chưa được biết.

Trên thế giới mới có một vài nghiên cứu với số đối tượng ít về vấn đề này. Ở Việt nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng của morphin kết hợp với sufentanil tiêm khoang dưới nhện trong mổ tim hở. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

1. So sánh hiệu quả tăng cường tác dụng vô cảm trong mổ của các phương pháp không tiêm và tiêm morphin đơn thuần 0,3 mg, tiêm morphin 0,3 mg kết hợp với sufentanil liều 25 mcg hoặc liều 35 mcg vào khoang dưới nhện trước khởi mê ở bệnh nhân được gây mê để mổ tim hở.

2.  So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ của các phương pháp trên. 

3. Đánh giá ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn sau mổ của các phương pháp giảm đau trên

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các đồ thị

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 15

1.1. Đau sau mổ và các yếu tố ảnh hưởng 15

1.1.1. Đau sau mổ 15

1.1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ 22

1.1.3. Ảnh hưởng của đau trong và sau mổ lên cơ thể 26

1.2. Các phương pháp đánh giá đau 29

1.2.1. Đánh giá đau trong mổ 29

1.2.2. Lượng giá đau sau mổ bằng các thang điểm 30

1.3. Một số phương pháp giảm đau trong và sau mổ tim hở 35

1.3.1. Đau trong mổ tim 35

1.3.2. Các phương pháp giảm đau trong mổ tim hở 36

1.3.3. Các phương pháp giảm đau sau mổ tim 36

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50

2.1. Đối tượng nghiên cứu 50

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 50

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 50

2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu 51

2.2. Phương pháp nghiên cứu 51

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 51

2.2.2. Cỡ mẫu 51

2.2.3. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu 52

2.2.4. Các tiêu chí đánh giá khác 53

2.2.5. Một số tiêu chuẩn đánh giá và định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu …53

2.2.6. Tiến hành 56

2.2.7. Các phương tiện nghiên cứu chính 61

2.2.8. Xử lý số liệu 63

2.2.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài 64

2.2.10. Sơ đồ nghiên cứu 65

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66

3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, đặc điểm gây mê và phẫu thuật …66

3.1.1. Đặc điểm chung 66

3.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và THNCT 69

3.2. Hiệu quả vô cảm trong mổ 60

3.2.1. Lượng sufentanil tĩnh mạch tiêu thụ trong mổ 72

3.2.2. Sự ổn định tuần hoàn trong mổ 63

3.3. Hiệu quả giảm đau sau mổ 65

3.3.1. Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ 77

3.3.2. Điểm đau VAS 80

3.3.3. Các dung tích và thể tích phổi 82

3.3.4. Sự ổn định tuần hoàn sau mổ 83

3.4. Ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn 86

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92

4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu, gây mê và phẫu thuật 92

4.1.1. Đặc điểm chung 92

4.1.2. Đặc điểm gây mê, phẫu thuật và THNCT 93

4.2. Hiệu quả vô cảm trong mổ 95

4.2.1. Lượng sufentanil tiêu thụ trong mổ 95

4.3. Hiệu quả giảm đau sau mổ 100

4.3.1. Lượng morphin tĩnh mạch tiêu thụ qua PCA 100

4.3.2. Điểm đau VAS trong 3 ngày sau mổ  98

4.3.3. Các dung tích và thể tích phổi 100

4.3.4. Ổn định tuần hoàn sau mổ 101

4.3.5. Vấn đề chọn lựa liều morphin thích hợp 114

4.3.6. Lợi ích của opioid KDN so với giảm đau NMC ở bệnh nhân mổ để thay

hoặc sửa van tim 117

4.4. Ảnh hưởng lên hô hấp và một số tác dụng không mong muốn 119

4.4.1. Thời gian thở máy và thời gian rút NKQ 119

4.4.2. Thay đổi tần số thở, SpO2, khí máu sau rút NKQ  108

4.4.3. Thay đổi tần số thở, SpO2 3 ngày sau mổ 121

4.4.4. Một số tác dụng không mong muốn khác 123

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 129

CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Khánh Dư (2000), “Tình hình mang tính thời sự của phẫu thuật tim ở Việt nam”, Tạp chí tim mạch học, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, Đại hội tim mạch học quốc gia lần thứ VIII, phụ san đặc biệt, 21(2), tr. 186-7.
2. Phạm Thị Minh Đức (1996), “Sinh lý đau”, Chuyên đề sinh lý học, Tập I, Nhà xuất bản y học, tr. 138-53.
3. Nguyễn Đức Hiền (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ học ở bệnh nhân hẹp van hai lá”, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y Dược Huế.
4. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương (2005), “Thuốc giảm đau gây ngủ”, Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 147-64.
5. Nguyễn Quốc Kính (2009), “Gây mê mổ tim”, Bài giảng gây mê hồi sức, tập II, Nhà xuất bản Y học, tr. 102-20.
6. Tôn Đức Lang (1982), “Tổng quan về ứng dụng tiêm các nha phiến (opiates) vào khoang ngoài màng cứng hoặc khoang dưới nhện (tuỷ sống) để giảm đau sau mổ, trong đẻ, trong điều trị ung thư và vô cảm trong mổ”, Tập san Ngoại khoa, tập 16(2), tr. 1-13.
7. Nguyễn Văn Minh (2008), “Đánh giá hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của ketamin liều thấp có và không có liều dự phòng đau ở bệnh nhân mổ tim hở”, Luận văn Thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội.
8. Nguyễn Văn Minh, Nguyễn Quốc Kính, Bùi Đức Phú (2011), “Tác dụng giảm đau của morphin – sufentanil khoang dưới nhện trên bệnh nhân mổ tim hở”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 74(3), tr. 55-60.9. Đào Văn Phan (2005), “Thuốc hạ sốt – giảm đau – chống viêm”, Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr. 166-80.
10. Đào Ngọc Phong, Tôn Thất Bách và cộng sự (2006), “Chọn mẫu, cỡ mẫu trong nghiên cứu dịch tễ học”, Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y học và sức khỏe cộng đồng, Nhà xuất bản Y học, tr. 58-71.
11. Lê Lan Phương (2007), “Những thay đổi các chỉ số thông khí ngoài và khí máu động mạch ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật tim hở”, Luận án Tiến sĩ y học, Học viện Quân Y.
12. Vũ Thị Thục Phương (2000), “Nghiên cứu rút nội khí quản sớm sau phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
13. Nguyễn Thị Quý, Võ Văn Phan và cộng sự (2000), “Rút ống nội khí quản sớm trong gây mê bằng phối hợp sufentanil và propofol ở bệnh nhân mổ van tim”, Thời sự Y dược học, tr. 229-32.
14. Nguyễn Trung Thành, Huỳnh Vĩnh Phúc, Lê Đình Trà Mân, Nguyễn Thị Thanh (2009), “Đánh giá hiệu quả tê cạnh cột sống trong giảm đau sau phẫu thuật lồng ngực và chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13(6) , tr. 236-40.
15. Nguyễn Phú Vân (2004), “Nghiên cứu giảm đau sau mổ tim mở bằng phương pháp tiêm hỗn hợp morphin – fentanyl vào tủy sống”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
16. Phạm Thị Lệ Xuân, Nguyễn Văn Chừng (2005), “Nghiên cứu rút nội khí quản sớm trên bệnh nhân mổ tim với tuần hoàn ngoài cơ thể”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 9(1), tr. 16-2