Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp

Luận án Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp.Hiện nay, đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch, ung thư; và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế tại các nước phát triển [4]. Do vậy, gánh nặng của bệnh để lại cho gia đình và xã hội rất lớn. Năm 1996, sau khi kết quả nghiên cứu của Viện nghiên cứu các rối loạn thần kinh và đột quỵ não Quốc gia (National Institute of Neurological Disorders and Stroke/NINDS) được công bố [113], Tổ chức Quản lý Thuốc và Thực phẩm Hoa kỳ (FDA) đã chấp thuận sử dụng chất hoạt hóa Plasminogen mô tái tổ hợp (recombinant tissue plasminogen activator, Alteplase) trong điều trị thiếu máu não cấp. Kết quả nghiên cứu NINDS cho thấy với chất hoạt hóa Plasminogen mô sử dụng đường tĩnh mạch, đã có thêm 13% bệnh nhân đạt phục hồi chức năng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn sau ba tháng (tương ứng với điểm Rankin sửa đổi 0-1). Nói cách khác, cứ 8 trường hợp được điều trị sẽ có thêm 1 bệnh nhân trở về cuộc sống bình thường. Ưu điểm của phương pháp này là việc sử dụng thuốc tương đối dễ dàng, nhanh chóng và không đòi hỏi nhiều phương tiện chẩn đoán tốn kém.

Sau nghiên cứu NINDS, nhiều quốc gia trên thế giới đã tiến hành các nghiên cứu sử dụng Alteplase để điều trị bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp trong vòng 3 giờ đầu với hai mức liều thuốc điều trị khác nhau. Các quốc gia ở Châu Âu và Châu Mỹ đã sử dụng liều điều trị 0,9 mg/kg được xem như là “liều chuẩn”, trái lại các quốc gia ở Châu Á có khuynh hướng sử dụng liều thấp 0,6 mg/kg, mà tiên phong là Nhật bản. Nhiều nghiên cứu đã được công bố [134], với số lượng bệnh nhân được điều trị tương đối lớn đã cho thấy sử dụng Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg cho kết quả hồi phục chức năng tốt sau ba tháng tương tự liều 0,9 mg/kg ở các nghiên cứu tại Châu Âu và Châu Mỹ. Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng, đặc biệt biến chứng chảy máu trong sọ có triệu

chứng thấp hơn nhiều so với những bệnh nhân được điều trị liều 0,9 mg/kg.

Trong quá trình điều trị thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp, vấn đề thời gian cửa sổ điều trị rất quan trọng. Đến nay đã có nhiều nghiên cứu tiến hành sử dụng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch trong thời gian cửa sổ 3 giờ. Với cửa sổ điều trị này, điều trị thuốc tiêu huyết khối là an toàn và có hiệu quả khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Trong những năm gần đây, có một số nghiên cứu cũng cho thấy điều trị thuốc tiêu huyết khối có thể có hiệu quả và an toàn với cửa sổ điều trị mở rộng đến 270 phút (4,5 giờ) nếu các thầy thuốc có kinh nghiệm về điều trị thuốc tiêu huyết khối lựa chọn bệnh nhân một cách cẩn thận [113], [78].

Tại Việt Nam, với mức sống của người dân ngày càng được cải thiện, tuổi thọ tăng dần, nguy cơ đột quỵ não ngày càng cao. Song song với công tác dự phòng, việc ứng dụng các thành tựu y học hiện đại trong điều trị đang là yêu cầu trọng tâm của nền y tế nước nhà, với mục tiêu giảm thấp tỷ lệ tử vong và tàn phế, giảm chi phí gánh nặng cho gia đình và xã hội.

Một trong những ứng dụng thành tựu y học hiện đại trong điều trị những bệnh nhân thiếu máu não cấp là việc ứng dụng điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch tại Bệnh viện 115 Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2007 [8] và tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2009. Tại khu vực phía Nam, liều Alteplase sử dụng chủ yếu ban đầu là liều chuẩn 0,9 mg/kg, sau đó có so sánh với liều thấp trung bình là 0,62 mg/kg. Kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy kết quả những bệnh nhân được điều trị liều thấp 0,62 mg/kg cho kết quả hồi phục tốt sau ba tháng cao hơn rõ rệt so với liều chuẩn [111] với tỷ lệ hồi phục tốt và hoàn toàn là 56,3%, tuy nhiên số lượng bệnh nhân chưa nhiều. Những năm gần đây, tại Nhật bản đã tiến hành nhiều nghiên cứu điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch liều thấp 0,6 mg/kg cho thấy kết quả hồi phục tốt cũng cao hơn so với liều chuẩn, trong khi đó tỷ lệ biến chứng lại thấp hơn [134]. Đây cũng chính là cơ sở để chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp” nhằm ba mục tiêu sau:

1.  Nhân xét các đăc điểm lâm sàng, cân lâm sàng và hình ảnh hoc ở bênh nhân đột quỵ nhồi máu não cấp

2. Đánh giá hiệu quả điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp trong 3 giờ đầu bằng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch Alteplase liều thấp 0,6 mg/kg.

3.  Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng lên tiên lượng của bệnh nhân và các biến chứng của điều trị bằng thuốc tiêu khuyết khối nói trên.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN 4

1.1- CƠ CHẾ SINH BỆNH HỌC CỦA NHỒI MÁU NÃO CẤP 4

1.1.1- Dòng máu và chuyển hóa bình thường 4

1.1.2- Các ảnh hưởng của thiếu máu lên khu vực não 5

1.1.3- Vùng nửa tối 7

1.1.4- Các yếu tố ảnh hưởng đến sự sống sót của mô não 10

1.2- VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP 13

1.2.1- Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá nhu mô não 13

1.2.2- Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá mạch máu não 20

1.2.3- Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá tưới máu não 22

1.2.4- Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong điều trị nhồi máu não cấp 30

1.3- CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP 30

1.3.1- Điều trị nội khoa chung 31

1.3.2- Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 31

1.3.3- Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch 32

1.3.4- Các biện pháp can thiệp nội mạch 33

1.3.5- Phẫu thuật cắt bỏ lớp áo trong của động mạch và tái tạo mạch máu tại chỗ 34

1.3.6- Tái tạo mạch máu và đặt giá đỡ động mạch  35

1.3.7- Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp 36

1.3.8- Các biện pháp điều trị bảo vệ tế bào não và dự phòng cấp hai 37

1.4- ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU HUYẾT KHỐI ALTEPLASE ĐƯỜNG TĨNH

MẠCH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP 38

1.4.1- Cơ sở điều trị và các nghiên cứu ban đầu 38

1.4.2- Các nghiên cứu quan sát sử dụng các thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh

mạch và đường động mạch ở những bệnh nhân có ton thương động mạch đã được biết trước thử nghiệm NINDS 39

1.4.3- Các thử nghiệm ngẫu nhiên về điều trị thuốc tiêu huyết khối đường

tĩnh mạch 41

1.4.4- Các kết quả của sử dụng thuốc tiêu huyết khối sau khi Cơ quan Thuốc

và Thực phẩm Hoa Kỳ thông qua sử dụng rt-PA ở Hoa Kỳ 44

1.4.5- Cơ sở của việc sử dụng điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase liều

thấp ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp 45

1.4.6- Các thử nghiệm sử dụng Alteplase liều thấp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu

máu não cục bộ cấp 46

CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 48

2.1- ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 48

2.2- ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 48

2.2.1- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 48

2.2.2- Các tiêu chuẩn loại trừ 48

2.3- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 50

2.3.1- Cỡ mẫu của nghiên cứu 50

2.3.2- Phương pháp nghiên cứu 51

2.3.3- Các bước tiến hành 53

2.4- PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 58

CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1- ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 60

3.1.1- Đặc điểm lâm sàng 60

3.1.2- Đặc điểm cận lâm sàng 68

3.1.3- Đặc điểm hình ảnh học 71

3.2- KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 76

3.2.1- Thay đổi thang điểm NIHSS ở các thời điểm điều trị 76

3.2.2- Các thay đổi về huyết áp sau điều trị 78

3.2.3- Các thay đổi về công thức máu và đông máu sau điều trị 78

3.2.4- Thay đổi trên hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não 79

3.2.5- Hiệu quả tái thông mạch máu sau điều trị thuốc tiêu huyết khối 80

3.2.6- Hiệu quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng 80

3.3- CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC HỒI PHỤC LÂM

SÀNG VÀ CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ 81

3.3.1- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tốt sau 3 tháng 81

3.3.2- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục không tốt sau 3 tháng …. 85

3.3.3- Các biến chứng liên quan đến điều trị 90

CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN 92

4.1- ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 92

4.1.1- Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 92

4.1.2- Đặc điểm hình ảnh học của bệnh nhân nghiên cứu 104

4.2- KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 112

4.2.1- Thay đổi điểm NIHSS ở các thời điểm điều trị 112

4.2.2- Thay đổi về huyết áp sau điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase

đường tĩnh mạch 114

4.2.3- Hiệu quả tái thông mạch máu sau điều trị thuốc tiêu huyết khối đường

tĩnh mạch 114

4.2.4- Hiệu quả hồi phục lâm sàng sau 3 tháng 116

4.3- CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT CỤC HỒI PHỤC LÂM

SÀNG VÀ CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐIỀU TRỊ 118

4.3.1- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục tốt sau ba tháng 118

4.3.2- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục không tốt sau ba tháng. 120

4.3.3- Các biến chứng liên quan đến điều trị 122

KẾT LUẬN  126

KIẾN NGHỊ  128

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng việt
1. Hoàng Quốc Hải (2001), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính não và hướng xử trí nhồi máu não chảy máu”. Luận văn Thạc sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
2. Nguyễn Hoàng Hải(2001), “Nghiên cứu chẩn đoán nhồi máu não động mạch não giữa điều trị tại Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai”, Luận văn Thạc sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
3. Nguyễn Song Hào(2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp có tăng đường huyết mới phát hiện”. Luận văn Thạc sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
4. Lê Đức Hinh(2010), “Chẩn đoán sớm cơn đột quỵ não”, Nội san Hội Thần kinh học Việt Nam, 6(1), tr.3-7.
5. Nguyễn Hồng Hoa (2001), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm Duplex màu động mạch cảnh đoạn ngoài sọ trên các bệnh nhân nhồi máu não hệ cảnh”. Luận văn Thạc sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội,
Hà Nội.
6. Nguyễn Công Hoan (2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của nhồi máu não do xơ vữa hệ động mạch cảnh trong”. Tạp chí Nghiên cứu Y học, số 4, tập 63, tr.60-65.
7. Doãn Thị Huyền, Lê Văn Thính(2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học thần kinh và tiên lượng của nhồi máu não khu vực động mạch não giữa”, Y học lâm sàng, 42, tr.7-14.
8. Nguyễn Thị Kim Liên, Nguyễn Huy Thắng, Đàm Cẩm Linh và cộng sự(2010), “Điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch trên 105 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tại Bệnh viện nhân dân 115”, Nội san Hội Thần kinh học Việt Nam, 6(1), tr.120-131.9. Nguyễn Hoàng Ngọc, Nguyễn Văn Thông, Nguyễn Thị Tâm, Đỗ Mai Huyền(2004), “Một số nhận xét lâm sàng của 48 bệnh nhân nhồi máu não diện rộng bán cầu”, Y học Việt Nam, 301, tr.29-35.
10. Nguyễn Bắc Sơn (1999), “Đối chiếu lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của nhồi máu não động mạch não giữa”. Luận văn Thạc sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
11. Dương Quốc Thiện (2003), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ não và mạch não ở bệnh nhân nhồi máu não”. Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
12. Lê Văn Thính(1995), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp cắt lớp vi tính và chụp động mạch não của nhồi máu não hệ động mạch cảnh trong”, Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
13. Lê Văn Thính, Lê Đức Hinh, Hoàng Đức Kiệt (1996), “Một số đặc điểm lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não”. Y học Việt nam, số 9, tập 208, tr.22-25.
14. Lê Văn Thính(2002), “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính nhồi máu não-chảy máu”, Y học thực hành, số 11, tr.40-43.
15. Lê Văn Thính (2003), “Một số nhận xét bước đầu nhồi máu não kết hợp lâm sàng và chụp X quang cắt lớp vi tính”. Y học Việt nam, số 2, tập 281, tr.21-27.
16. Nguyễn Viết Thụ (2009), “Đặc điểm hình ảnh và vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não hệ cảnh trong trên cắt lớp vi tính đa dãy”. Luận văn Thạc sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
17. Nguyễn Viết Thụ, Phạm Minh Thông, Nguyễn Duy Trinh(2010), “Đặc điểm hình ảnh và vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não hệ cảnh trong trên cắt lớp vi tính đa dãy”, Y học Việt Nam, 367, tr.28-32.18. Mai Duy Tôn, Nguyễn Song Hào, Nguyễn Đạt Anh(2008), “Tăng đường huyết mới phát hiện ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp”, Tạp chí Thông tin y dược, 12, tr.18-21.
19. Mai Duy Tôn, Vũ Thị Ngọc Liên, Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Anh Phong(2009), “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của bệnh nhân dị dạng động tĩnh mạch não được điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Thông tin y dược, 10, tr.22-24.
20. Mai Duy Tôn(2009), “Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu não cấp”, Y học lâm sàng, 38, tr.6-8.
21. Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh(2009), “Dây truyền cấp cứu ban đầu đột quỵ cấp”, Y học lâm sàng, 38, tr.17-21.
22. Mai Duy Tôn, Vũ Thị Ngọc Liên, Nguyễn Song Hào, Nguyễn Đạt Anh(2009), “Tình trạng tăng đường huyết áp ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ có tăng đường huyết vào cấp cứu tại Bệnh viện Bạch Mai”, Y học Việt Nam, 359, tr.40-45.
23. Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh(2010), “Bước đầu đánh giá kết quả
điều trị Luotai ở bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai”, Y học lâm sàng, 48, tr.39-42.
24. Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh, Lê Văn Thính(2011), “Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc Alteplase liều 0,6 mg/kg ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch não giữa tại Khoa cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai”, Y học Việt Nam, 388, tr.69-72.
25. Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh, Lê Văn Thính(2011), “Kết quả bước đầu điều trị nhồi máu não cấp tính bằng Alteplase liều 0,6 mg/kg tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 71(1), tr.70-75.
26. Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Văn Chi, Lê Văn Thính(2011), “Đánh giá kết quả bước đầu điều trị nhồi máu não bằng Alteplase tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai”, Y học lâm sàng, 58,
tr.51-55.27. Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Văn Chi, Phùng Nam Lâm, Lê Văn Thính(2011), “Nhân một trường hợp tắc động mạch cảnh trong và động mạch não giữa điều trị thành công bằng thuốc tiêu sợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch”, Y học lâm sàng, 60, tr.39-42.
28. Nguyễn Duy Trinh, Phạm Minh Thông(2010), “Vai trò của cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán nhồi máu não hệ động mạch cảnh giai đoạn cấp tính”, Y học Việt Nam, 371, tr.38-42