VAI TRÒ KỸ CỦA THUẬT ARTERIAL SPIN LABELING TRONG PHÂN ĐỘ MÔ BỆNH HỌC U SAO BÀO

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ VAI TRÒ KỸ CỦA THUẬT ARTERIAL SPIN LABELING TRONG PHÂN ĐỘ MÔ BỆNH HỌC U SAO BÀO.U não là một trong những nhóm bệnh lý quan trọng trong các bệnh hệ thần kinh, tần suất khoảng 4,5/100.000 người hằng năm ở Mỹ [39]. Trong đó, u sao bào là loại u não tân sinh nguyên phát thường gặp nhất ở người lớn. Tỉ lệ sống trung bình của bệnh nhân u sao bào thay đổi theo độ mô học giữa nhóm độ ác cao và thấp, cụ thể với độ I khoảng 8-10 năm, độ II là 7-8 năm, độ III là 2-3 năm và độ IV có tiên lượng xấu nhất với thời gian sống trung bình dưới 1 năm [62]. Điều trị và tiên lượng phụ thuộc rất lớn vào độ mô học u sao bào. Hệ thống phân loại chính được sử dụng phổ biến và tiêu chuẩn hiện nay là hệ thống phân loại u não của Tổ chức Y tế thế giới năm 2007 và bản cập nhật năm 2016 [28], [38], [39]. Mặc dù, việc phân độ u não dựa trên mô bệnh học thường có được qua phẫu thuật cắt bỏ hoặc mẫu sinh thiết, là tiêu chuẩn thiết yếu trong việc lập kế hoạch điều trị tối ưu. Tuy nhiên, một số trường hợp khó sinh thiết hoặc kết quả sinh thiết không rõ gây khó khăn chẩn đoán, đánh giá độ mô học, vai trò của hình ảnh học lại trở nên quan trọng.

Ngày nay, hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) là phương tiện được dùng thường xuyên và chính xác nhất để đánh giá u não. Hình ảnh CHT thường qui có tiêm chất tương phản thường đủ chẩn đoán các khối u nội sọ tuy vẫn còn một số hạn chế và không đặc hiệu. Bắt thuốc sau tiêm chất tương phản thường phản ánh sự phá vỡ hàng rào máu não hơn là tăng sinh mạch máu trong u.
Đặc biệt, chẩn đoán phân biệt u độ ác cao và thấp, giữa hoại tử do xạ và u tái phát vẫn còn là thách thức đối với các chuỗi xung thường qui. Do đó, bên cạnh các chuỗi xung thường qui, các kỹ thuật CHT cải tiến ngày càng được ứng dụng nhiều trong thực hành lâm sàng như: cộng hưởng từ tưới máu, cộng hưởng từ khuếch tán và cộng hưởng từ phổ. Những kỹ thuật mới này giúp các nhà hình ảnh học và lâm sàng có thêm phương tiện chẩn đoán u sao bào trước .phẫu thuật nhằm có chiến lược điều trị phù hợp và hiệu quả cho bệnh nhân.
Một đặc điểm quan trọng trong phân độ mô học u sao bào chính là sự tân sinh mạch máu trong u và việc định lượng mạch máu trong u này có thể thực hiện bằng các kỹ thuật cộng hưởng từ chức năng, trong đó cộng hưởng từ tưới máu, nhạy trong việc phát hiện, chứng minh tân sinh mạch máu trong u và các hệ thống vi mạch máu. Các ứng dụng lâm sàng của cộng hưởng từ tưới máu trong đánh giá u não gồm: phân độ mô học u, hướng dẫn sinh thiết, xác định tiên lượng sống và đáp ứng điều trị. Các phương pháp cộng hưởng từ tưới máu có thể dùng chất đánh dấu nội sinh hoặc ngoại sinh. Trong đó, kỹ thuật dán nhãn spin động mạch (ASL) là phương pháp sử dụng phân tử nước trong máu động mạch như là một chất đánh dấu lan tỏa nội sinh.
Trên thế giới, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu được tiến hành để xác định tính hữu ích của kỹ thuật ASL trong lượng giá độ mô học của u sao bào và so sánh nó với kỹ thuật cộng hưởng từ động học có tiêm chất tương phản.
Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện có rất ít nghiên cứu về cộng hưởng từ tưới máu và chưa có nghiên cứu nào khảo sát vai trò của kỹ thuật ASL. Vì vậy, việc nghiên cứu, ứng dụng cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán u sao bào trước phẫu thuật ở nước ta hiện nay là rất cần thiết và có ý nghĩa. Với lý do trên, chúng tôi chọn đề tài:
“VAI TRÒ KỸ CỦA THUẬT “ARTERIAL SPIN LABELING”TRONG PHÂN ĐỘ MÔ BỆNH HỌC U SAO BÀO”
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tưới máu của u sao bào với
kỹ thuật dán nhãn spin động mạch.
2. Đánh giá vai trò cộng hưởng từ tưới máu với kỹ thuật dán nhãn
spin động mạch trong dự báo độ mô học của u sao bào

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA ………………………………………………………………………………… i
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………ii
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………..iii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT……………………………………………………………….viii
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT-ANH ……………………………………..xi
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………xiii
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………..xiv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………………xvi
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Đại cương u sao bào ………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Đại cương u sao bào…………………………………………………………….. 3
1.1.2. Phân độ u sao bào………………………………………………………………… 4
1.2. Chẩn đoán u sao bào………………………………………………………………….. 8
1.2.1. U sao bào lông…………………………………………………………………….. 8
1.2.2. U sao bào lan tỏa …………………………………………………………………. 9
1.2.3. U sao bào thoái sản…………………………………………………………….. 11
1.2.4. U nguyên bào thần kinh đệm ………………………………………………. 12
1.3. Nguyên lý kỹ thuật ASL…………………………………………………………… 16
1.3.1. Nguyên lý tổng quát …………………………………………………………… 17
.v
1.3.2. ASL liên tục ……………………………………………………………………… 17
1.3.3. ASL xung …………………………………………………………………………. 18
1.4. Ứng dụng lâm sàng ASL ………………………………………………………….. 20
1.4.1. Bệnh lý mạch máu não……………………………………………………….. 21
1.4.2. Ứng dụng trong lĩnh vực tâm thần kinh………………………………… 23
1.4.3. U não ……………………………………………………………………………….. 32
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG-PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………… 33
2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………. 33
2.2. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………. 33
2.3. Cỡ mẫu…………………………………………………………………………………… 33
2.4. Phương pháp chọn mẫu ……………………………………………………………. 33
2.4.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu …………………………………………………………. 33
2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………….. 34
2.5. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………….. 34
2.5.1. Biến số nghiên cứu…………………………………………………………….. 34
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu………………………………………………. 39
2.5.3. Protocol nghiên cứu …………………………………………………………… 41
2.6. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ……………………………………… 46
2.7. Y đức …………………………………………………………………………………….. 46
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 50
3.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………. 50
3.1.1. Tuổi và giới ………………………………………………………………………. 50
.3.1.2. Vị trí ………………………………………………………………………………… 52
3.1.3. Số lượng …………………………………………………………………………… 53
3.1.4. Kích thước………………………………………………………………………… 54
3.1.5. Phân độ mô học…………………………………………………………………. 54
3.2. Một số đặc điểm u sao bào trên cộng hưởng từ thường qui…………… 55
3.3. Đặc điểm cộng hưởng từ tưới máu với kỹ thuật ASL…………………… 59
3.3.1. Giá trị CBF vùng u, phù quanh u và vùng bình thường…………… 59
3.3.2. Giá trị CBF vùng u…………………………………………………………….. 59
3.3.3. Phù quanh u………………………………………………………………………. 61
3.3.4. Vùng não bình thường đối bên…………………………………………….. 62
3.3.5. Cộng hưởng từ tưới máu với kỹ thuật ASL …………………………… 63
3.4. Tương quan giữa CHT tưới máu với kỹ thuật ASL và mô học u sao
bào ……………………………………………………………………………………………… 64
3.4.1. Dự báo độ mô học của rCBF và giá trị CBF tại u…………………… 64
3.4.2. Tương quan giữa rCBF mô u và nhóm mô học u sao bào ……….. 65
3.4.3. Tương quan rCBF mô u giữa u độ III và độ IV……………………… 67
3.5. So sánh giá trị cộng hưởng từ thường qui và tưới máu với kỹ thuật
ASL ……………………………………………………………………………………………… 68
TRƯỜNG HỢP MINH HOẠ……………………………………………………………….. 70
TRƯỜNG HỢP 1…………………………………………………………………………….. 70
TRƯỜNG HỢP 2…………………………………………………………………………….. 71
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 72
.i
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu…………………………………………. 72
4.1.1. Tuổi …………………………………………………………………………………. 72
4.1.2. Giới………………………………………………………………………………….. 73
4.1.3. Số lượng và độ mô học……………………………………………………….. 74
4.2. Đặc điểm chung của u ……………………………………………………………… 76
4.2.1. Vị trí ………………………………………………………………………………… 76
4.2.2. Kích thước………………………………………………………………………… 76
4.3. Đặc điểm cộng hưởng từ thường qui………………………………………….. 77
4.3.1. Tính đồng nhất ………………………………………………………………….. 77
4.3.2. Đường bờ………………………………………………………………………….. 77
4.3.3. Phù quanh u………………………………………………………………………. 78
4.3.4. Mức độ bắt thuốc tương phản từ………………………………………….. 78
4.3.5. Giá trị CHT thường qui trong phân độ mô học u sao bào ……….. 79
4.4. Đặc điểm cộng hưởng từ tưới máu với kỹ thuật ASL…………………… 80
4.4.1. Giá trị CBF vùng u, phù quanh u và não bình thường đối bên…. 80
4.4.2. Giá trị CBF vùng u…………………………………………………………….. 80
4.4.3. Giá trị CBF vùng phù quanh u …………………………………………….. 83
4.4.4. Giá trị CBF vùng não bình thường đối bên……………………………. 83
4.4.5. Dự báo của CHT tưới máu với kỹ thuật ASL về độ mô học u sao
bào ………………………………………………………………………………………… 84
4.5. Giá trị dự báo cộng hưởng từ tưới máu với kỹ thuật ASL so với cộng
hưởng từ thường qui trong phân độ mô học u sao bào ………………………….. 89
.i
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 92
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 94
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………. 95
PHỤ LỤC………………………………………………………………………………………… 10

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đặc điểm mô học u sao bào lông. …………………………………………… 8
Hình 1.2. Đặc điểm mô học u sao bào lan toả……………………………………….. 10
Hình 1.3. Đặc điểm mô học của u sao bào thoái sản………………………………. 11
Hình 1.4. Đặc điểm đại thể của u nguyên bào đệm đa hình…………………….. 13
Hình 1.5. Đặc điểm mô học u nguyên bào đệm. ……………………………………. 14
Hình 1.6. Sơ đồ kỹ thuật ASL.. …………………………………………………………… 20
Hình 1.7. Hình ảnh nhồi máu não cấp với kỹ thuật ASL………………………… 21
Hình 1.8. Hình minh hoạ u sao bào thoái sản. ………………………………………. 25
Hình 1.9. Minh hoạ u tế bào thần kinh đệm ít nhánh với kỹ thuật ASL……. 27
Hình 1.10. Minh hoạ u nguyên bào thần kinh đệm với kỹ thuật ASL. ………. 28
Hình 2.1. Máy cộng hưởng từ Skyra tại bệnh viện Chợ Rẫy…………………… 40
Hình 2.2. Hình minh hoạ các chọn các vị trí đặt ROI…………………………….. 44
Hình 2.3. Hình bản đồ tưới máu CBF ………………………………………………….. 45
Hình 3.1. U sao bào độ ác cao…………………………………………………………….. 70
Hình 3.2. U sao bào độ ác thấp……………………………………………………………. 71
.v
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng phân độ u sao bào theo TCYTTG 2016…………………………… 5
Bảng 1.2. Sơ đồ phân lớp chẩn đoán u thần kinh trung ương ……………………. 6
Bảng 1.3. Bảng so sánh các nghiên cứu về kỹ thuật ASL……………………….. 30
Bảng 1.4. Giá trị ASL CBF tuyệt đối …………………………………………………… 31
Bảng 1.5. Giá trị CBF được chuẩn hoá ………………………………………………… 32
Bảng 2.1. Bảng tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên
đoán âm và độ chính xác của phương pháp chẩn đoán…………………………….. 48
Bảng 3.1. Phân bố tuổi theo độ mô học của u ……………………………………….. 51
Bảng 3.2. Tần suất u theo giới và độ mô học ………………………………………… 51
Bảng 3.3. Số lượng và nhóm mô học của u…………………………………………… 53
Bảng 3.4. Liên quan kích thước và nhóm mô học………………………………….. 54
Bảng 3.5. Tần suất u theo độ mô học …………………………………………………… 54
Bảng 3.6. Tần suất u theo nhóm mô học ………………………………………………. 55
Bảng 3.7. Phù quanh u và nhóm mô học………………………………………………. 55
Bảng 3.8. Hoại tử, tạo nang và nhóm mô học. ………………………………………. 56
Bảng 3.9. Tính đồng nhất và nhóm mô học ………………………………………….. 56
Bảng 3.10. Đường bờ và nhóm mô học…………………………………………………. 57
Bảng 3.11. Mức độ bắt thuốc tương phản từ và nhóm mô học …………………. 57
Bảng 3.12. Giá trị chẩn đoán độ mô học u sao bào trên CHT thường qui ….. 58
Bảng 3.13. Giá trị CBF vùng u, phù quanh u và vùng bình thường…………… 59
Bảng 3.14. Giá trị CBF vùng u theo độ mô học……………………………………… 59
.v
Bảng 3.15. Giá trị rCBF theo độ mô học……………………………………………….. 60
Bảng 3.16. Giá trị CBF vùng u theo nhóm mô học…………………………………. 60
Bảng 3.17. Giá trị rCBF theo nhóm mô học…………………………………………… 61
Bảng 3.18. Giá trị CBF vùng phù quanh u theo độ mô học ……………………… 61
Bảng 3.19. Giá trị CBF vùng phù quanh u theo nhóm mô học…………………. 62
Bảng 3.20. Giá trị CBF vùng não bình thường đối bên theo độ mô học…….. 62
Bảng 3.21. Giá trị CBF vùng bình thường đối bên theo nhóm mô học ……… 63
Bảng 3.22. Liên quan tín hiệu trên CHT tưới máu và độ mô học……………… 63
Bảng 3.23. Hệ số tương quan Spearman giữa rCBF với nhóm mô học……… 66
Bảng 3.24. Giá trị chẩn đoán của CHT tưới máu với rCBF > 1,777 …………. 66
Bảng 3.25. Hệ số tương quan Spearman rCBF giữa các u độ ác cao…………. 67
Bảng 3.26. Bảng so sánh giá trị CHT thường qui và CHT tưới máu trong dự
báo độ mô học. …………………………………………………………………………………… 68
Bảng 3.27. Bảng tổng hợp khi phối hợp sử dụng đồng thời CHT thường qui
và tưới máu trong dự báo độ mô học u sao bào ………………………………………. 68
Bảng 3.28. Bảng so sánh giá trị CHT thường qui, tưới máu và phối hợp cả hai
phương pháp trong dự báo độ mô học. …………………………………………………..