Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và kiểu hình miễn dịch của u lympho dạ dày – ruột

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và kiểu hình miễn dịch của u lympho dạ dày – ruột.Theo Globocan 2022 u lympho không Hodgkin có tỉ lệ mắc đứng thứ 10 và tử vong đứng thứ 11 trong số các bệnh ung thư trên toàn cầu [50]. Trong đó u lympho đường tiêu hóa chiếm 10-15% u lympho không Hodgkin nói chung có tỉ lệ cao nhất trong u lympho không Hodgkin ngoài hạch với tỉ lệ 30-40% [33]. U lympho không Hodgkin dạ dày – ruột ngày càng được phát hiện nhiều hơn nhờ sự phát triển mạnh mẽ của kỹ thuật nội soi tiêu hóa [53], [102]. U lympho đường tiêu hóa là một nhóm bệnh phức tạp, do sự không đồng nhất và đa dạng về lâm sàng, nội soi, mô bệnh học [33]. Năm 2019, Tổ chức y tế thế giới đã phát hành Phân loại u đường tiêu hóa lần thứ 5 trong loạt “sách xanh”, đã tách phân loại về u lympho đường tiêu hóa thành một bảng phân loại riêng, trong đó chủ yếu u lympho ở dạ dày – ruột. Trong bảng phân loại này có sự bổ sung, sắp xếp lại một số típ [49]. Phân loại cũng đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán thiết yếu và tiêu chí mong muốn. Tiêu chuẩn thiết yếu là những đặc điểm phải có để thiết lập chẩn đoán và tiêu chí mong muốn là những đặc điểm hỗ trợ tốt cho chẩn đoán nhưng không bắt buộc [33].

Việc chẩn đoán chính xác nhóm bệnh này bằng mô bệnh học thường quy là rất khó do phân loại phức tạp và khó phân biệt giữa các típ mô học [5]. Kết hợp với mô bệnh học, kỹ thuật hóa mô miễn dịch cho phép thiết lập các kiểu hình miễn dịch (Immunophenotypes) đặc trưng cho mỗi típ mô học của u lympho dạ dày-ruột. Sử dụng bộ dấu ấn thích hợp để đưa ra được chẩn đoán và phân loại chính xác đồng thời tránh lãng phí các chi phí cho các dấu ấn không cần thiết. Do vậy câu hỏi cần đặt ra là khi nào và bộ dấu ấn hóa mô miễn dịch như thế nào cần được sử dụng đối với mỗi nhóm đặc điểm của mô bệnh học nghi ngờ u lympho dạ dày – ruột? Đồng thời việc kết hợp hai kỹ thuật giải phẫu2 bệnh này có đáp ứng được chẩn đoán và phân loại theo Tổ chức y tế thế giới năm 2019 cho u lympho ở dạ dày – ruột hay không? Vì phân loại này vốn được xem là phân loại rất có ý nghĩa cho tiên lượng, theo dõi và điều trị nhóm bệnh lý này.
Ở nước ta đến nay đã có nhiều nghiên cứu có giá trị về đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch u lympho không Hodgkin nói chung và tại hạch như nghiên cứu của Nguyễn Phi Hùng năm 2008 [7], Nguyễn Khắc Tuyến năm 2020 [14]. Các nghiên cứu lâm sàng của Vũ Thanh Huyền năm 2022 hay Trần Thắng năm 2023 về u lympho dạ dày – ruột có sử dụng phân loại 2019 của Tổ chức Y tế thế giới nhưng chưa phân tích về đặc điểm mô bệnh học và kiểu hình miễn dịch của nhóm bệnh lý này [12]. Các nghiên cứu chuyên sâu về mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của u lympho dạ dày – ruột được công bố như nghiên cứu của Nguyễn Văn Chủ năm 2005 hay Trần Hương Giang năm 2011 [3], [4, 5], các nghiên cứu này sử dụng phân loại 2001 và 2008 của Tổ chức y tế thế giới và với cỡ mẫu còn hạn chế. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và kiểu hình miễn dịch của u lympho dạ dày – ruột” nhằm tìm kiếm, xây dựng và đề xuất được các kiểu hình miễn dịch đặc trưng cho các típ mô học của u lympho dạ dày – ruột thường gặp dựa trên mô bệnh học thường quy kết hợp bộ dấu ấn hóa mô miễn dịch gồm CD20, CD79a, CD3, CD5, CD10, Bcl2, Bcl6, CD23, Ki67, Mum1, Cyclin D1 và các dấu ấn AE1/3, LCA, SOX11, CD4, CD8 khi cần thiết với mong muốn góp phần hoàn thiện quy trình chẩn đoán chính xác nhóm bệnh này. Đề tài gồm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm mô bệnh học và hoá mô miễn dịch của u lympho không Hodgkin dạ dày – ruột theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2019.
2. Khảo sát kiểu hình miễn dịch của các típ mô bệnh học và mối liên quan giữa típ mô bệnh học với một số đặc điểm nội soi.3
2. Ý NGHĨA KHOA HỌC
Nghiên cứu cung cấp tỉ lệ các típ u lympho dạ dày – ruột, đặc điểm đặc trưng về mô bệnh học, kiểu hình miễn dịch của một số típ u lympho dạ dày – ruột tại Việt Nam. Trong đó có các típ, dưới típ mà các nghiên cứu trong nước về mô bệnh học và hóa mô miễn dịch u lympho dạ dày – ruột trước đây chưa ghi nhận như là típ u lympho tế bào áo nang, u lympho thể nang típ tá tràng. Nghiên cứu cũng ghi nhận mối liên quan giữa các típ mô bệnh học theo phân loại WHO – 2019 với đặc điểm tổn thương trên nội soi của u lympho dạ dày – ruột.
3. Ý NGHĨA THỰC TIỄN
Kết quả nghiên cứu góp phần làm rõ đặc điểm mô bệnh học của nhóm bệnh u lympho dạ dày – ruột từ đó có thể cung cấp các thông tin tham khảo cho
việc chẩn đoán, định hướng chẩn đoán nhóm bệnh lý này trên mô bệnh học thường quy. Với đề xuất sơ đồ chẩn đoán u lympho dạ dày – ruột là gợi ý hữu ích cho việc lựa chọn bộ dấu ấn hóa mô miễn dịch phù hợp đồng thời giúp thuận tiện cho việc định típ dựa trên mô bệnh học và hóa mô miễn dịch. Hiện tại sơ đồ đã bước đầu được áp dụng tại đơn vị giải phẫu bệnh một số bệnh viện

MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN………………………………………………………………………………………I
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………. II
MỤC LỤC………………………………………………………………………………………… III
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT………………………………………………………………. V
DANH MỤC BẢNG………………………………………………………………………….VII
DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ ……………………………………………………..IX
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
1. Tính cấp thiết của đề tài …………………………………………………………………. 1
2. Ý nghĩa khoa học ………………………………………………………………………….. 3
3. Ý nghĩa thực tiễn…………………………………………………………………………… 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4
1.1. Tổng quan về u lympho dạ dày – ruột ………………………………………….. 4
1.2. Đặc điểm mô bệnh học u lympho dạ dày – ruột …………………………… 22
1.3. Đặc điểm hóa mô miễn dịch của u lympho dạ dày-ruột …………………. 31
1.4. Các nghiên cứu liên quan về mô bệnh học và hóa mô miễn dịch u lympho
dạ dày ruột trong và ngoài nước ……………………………………………………….. 38
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 43
2.3. Các biến số trong nghiên cứu……………………………………………………… 58
2.4. Xử lý và phân tích số liệu ………………………………………………………….. 63
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học ………………………………………….. 63iv
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 64
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu, đặc điểm lâm sàng và nội
soi – đại thể ……………………………………………………………………………………. 64
3.2. Phân loại kiểu hình miễn dịch và đặc điểm mô bệnh học u lympho dạ
dày – ruột ……………………………………………………………………………………….. 74
3.3. Liên quan của típ mô học với một số đặc điểm nội soi của u lympho dạ
dày – ruột……………………………………………………………………………………….. 82
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 87
4.1. Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng và nội soi…………………………….. 87
4.2. Đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của u lympho dạ dày – ruột
……………………………………………………………………………………………………… 96
4.3. Mối liên quan giữa các típ mô học của các u lympho dạ dày – ruột với
một số đặc điểm nội soi………………………………………………………………….. 112
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI…………………………………………………………………. 116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 117
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 119
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ…………… 120
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC………………………………………………………………………………………….P

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Vị trí hay gặp của các dưới típ mô học của u lympho dạ dày ruột… 6
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ của u lympho dạ dày – ruột nguyên phát ……… 9
Bảng 1.3. Phân loại típ mô bệnh học của WHO cho u lympho dạ dày – ruột
2019………………………………………………………………………………………………….. 15
Bảng 1.4. Phân loại giai đoạn theo hệ thống Ann Arbor điều chỉnh và phân loại
Paris………………………………………………………………………………………………….. 16
Bảng 1.5. Hệ thống phân loại Lugano và phân loại Paris u lympho ống tiêu hoá
…………………………………………………………………………………………………………. 17
Bảng 1.6. Phân nhóm các thể u lympho không Hodgkin theo khả năng sống còn
…………………………………………………………………………………………………………. 18
Bảng 1.7. Chỉ số quốc tế cho tiên lượng u lympho không Hodgkin…………… 18
Bảng 1.8. Phân loại giai đoạn mô học GELA đánh giá u lympho liên kết niêm
mạc sau điều trị ………………………………………………………………………………….. 21
Bảng 1.9. Thang điểm Wotherspoon đánh giá thâm nhiễm lympho ở dạ dày
…………………………………………………………………………………………………………. 24
Bảng 1.10. Phân loại mô học theo WHO của u lympho nang …………………… 27
Bảng 2.1. Chẩn đoán và phân loại u lympho hay gặp tại dạ dày-ruột theo WHO
2019………………………………………………………………………………………………….. 49
Bảng 2.2. Nguyên tắc biểu hiện, ý nghĩa và clone của các dấu ấn miễn dịch
được sử dụng trong nghiên cứu…………………………………………………………….. 51
Bảng 3.1. Phân bố các nhóm tuổi của các típ mô bệnh học …………………….. 65
Bảng 3.2. Phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu …………………………………. 65
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của u lympho dạ dày – ruột ………………………. 66
Bảng 3.4. Đối chiếu tỉ lệ típ mô học ở các đặc điểm lâm sàng………………….. 67
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa dưới típ u lympho tế bào B lớn lan tỏa với đặc
điểm lâm sàng, nội soi…………………………………………………………………………. 69viii
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và nhóm mô học u lympho
tiến triển nhanh và u lympho tiến triển chậm ………………………………………… 71
Bảng 3.7. Mẫu bệnh phẩm trong nghiên cứu …………………………………………. 72
Bảng 3.8. Vị trí tổn thương của các đối tượng nghiên cứu ………………………. 72
Bảng 3.9. Đặc điểm tổn thương phát hiện trên đại thể, nội soi ………………… 73
Bảng 3.10. Phân loại các u lympho dạ dày – ruột …………………………………… 74
Bảng 3.11. Đặc điểm mô bệnh học chung của u lympho dạ dày – ruột ……… 76
Bảng 3.12. Đặc điểm mô bệnh học u lympho tế bào B lớn lan tỏa ……………. 77
Bảng 3.13. Đặc điểm mô bệnh học của u lympho liên kết niêm mạc…………. 78
Bảng 3.14. Đặc điểm mô bệnh học của u lympho típ tế bào áo nang…………. 79
Bảng 3.15. Đặc điểm mô bệnh học của u lympho típ tế bào lympho nhỏ…… 79
Bảng 3.16. Đặc điểm mô bệnh học của u lympho thể nang và u lympho thể
nang tá tràng………………………………………………………………………………………. 80
Bảng 3.17. Đặc điểm mô bệnh học của u lympho có nguồn gốc tế bào T ….. 80
Bảng 3.18. Đối chiếu định hướng phân loại bằng mô bệnh học so với kết quả
hoá mô miễn dịch ……………………………………………………………………………….. 81
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và típ mô học ………………… 82
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa đặc điểm nội soi và típ mô học ………………… 83
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa đặc điểm nội soi với u lympho tiến triển nhanh
và u lympho tiến triển chậm…………………………………………………………………. 85
Bảng 4.1. Ví trí u lympho dạ dày – ruột của các nghiên cứu…………………….. 90
Bảng 4.2. Phân loại nội soi của u lympho dạ dày – ruột ………………………….. 91
Bảng 4.3. Phân loại u lympho dạ dày – ruột bằng hóa mô miễn dịch ………. 103
theo các nghiên cứu…………………………………………………………………………… 103ix
DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ
Hình ảnh:
Hình 1.1. Tổ chức lympho ở dạ dày – ruột ………………………………………………. 7
Hình 1.2. Nguyên lý phân loại u lympho của Tổ chức y tế thế giới…………….. 8
Hình 1.3. Tổn thương trên nội soi của u lympho liên kết niêm mạc ………….. 11
Hình 1.4. Hình ảnh nội soi của u lympho tế bào B lớn lan tỏa………………….. 12
Hình 1.5. Hình ảnh u lympho dạ dày – ruột trên CT ……………………………….. 13
Hình 1.6. Sự phát triển trong phân loại u lympho …………………………………… 14
Hình 1.7. Các mức độ đáp ứng mô học sau điều trị u lympho liên kết niêm mạc
…………………………………………………………………………………………………………. 22
Hình 1.8. Tổn thương lympho biểu mô………………………………………………….. 23
Hình 1.9. Mô bệnh học u lympho liên kết đến niêm mạc…………………………. 25
Hình 1.10. Hình u lympho liên kết niêm mạc biệt hóa tương bào……………… 26
Hình 1.11. U lympho thể nang tá tràng………………………………………………….. 27
Hình 1.12. U lympho tế bào áo nang …………………………………………………….. 28
Hình 1.13. Mô học u lympho tế bào B lớn lan tỏa…………………………………… 29
Hình 1.14. U lympho Burkitt ……………………………………………………………….. 29
Hình 2.1. Phân biệt trên mô học giữa quá sản lành tính và u lympho dạ dày –
ruột ác tính…………………………………………………………………………………………. 46
Hình 2.2. Hình thái mô học của u …………………………………………………………. 47
Hình 2.3. Các hình thái tế bào u ghi nhận trên mô bệnh học…………………….. 48
Hình 2.4. Biểu hiện dương tính của CD3 và CD20 …………………………………. 54
Hình 2.5. Đánh giá biểu hiện CD5 và CD23 ………………………………………….. 54
Hình 2.6. Đánh giá biểu hiện của Bcl2 trong quá sản nang phản ứng và u
lympho thể nang…………………………………………………………………………………. 55x
Hình 2.7. Đánh giá biểu hiện của dấu ấn CD10 và Bcl6 ………………………….. 55
Hình 2.8. Đánh giá biểu hiện dấu ấn Cyclin D1 và SOX11 ……………………… 55
Hình 2.9. Đánh giá biểu hiện của chỉ số Ki-67……………………………………….. 55
Hình 3.1. Phân bố tuổi của các đối tượng nghiên cứu ……………………………… 64
Hình 3.2. Đặc điểm tổn thương trên nội soi……………………………………………. 73
Hình 3.3. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học của các típ mô học…………………… 84
Sơ đồ:
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………… 44
Sơ đồ 2.2. Tiếp cận chẩn đoán típ u lympho tế bào B kích thước nhỏ đến trung
bình ………………………………………………………………………………………………….. 57
Sơ đồ 2.3. Tiếp cận chẩn đoán dưới típ u lympho tế bào B lớn lan tỏa ………