Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo đại tràng trong ung thư đại tràng

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo đại tràng trong ung thư đại tràng. Ung thư đại trực tràng là bệnh lý đứng hàng thứ ba trong các trường hợp ung thư mới với tỷ lệ 9,6% theo GLOBOCAN 2022 [32]. Ở nước ta, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ năm, chỉ sau ung thư dạ dày, phổi, vú và vòm [159]. Phẫu thuật là phương pháp điều trị tiêu chuẩn, có vai trò quan trọng trong điều trị ung thư đại tràng [127]. Nhằm nạo vét hạch tốt hơn trong phẫu thuật cắt đại tràng so với kinh điển, phẫu thuật cắt đại tràng kèm toàn bộ mạc treo ngày nay được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn. Các nhà nghiên cứu đã chuẩn hóa phẫu thuật triệt căn, dẫn đến giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 6,5% xuống 3,6% và cải thiện thời gian sống thêm sau 5 năm từ 82,1% lên 89,1% [86]. Bên cạnh đó, số lượng hạch bạch huyết nạo vét được ở nhóm cắt bỏ toàn bộ mạc treo là cao hơn hẳn so với nhóm cắt bỏ đại tràng truyền thống [26].

Việc điều trị hóa trị bổ trợ sau mổ được thống nhất trên các tổ chức quốc tế cho những bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn III và giai đoạn II ở những trường hợp có nguy cơ cao [82], [127]. Trong đó, số lượng hạch bạch huyết được phân tích sau phẫu thuật ít hơn 12 hạch là một trong những yếu tố nguy cơ trong việc phân giai đoạn II này. Việc phẫu thuật cắt đại tràng kèm với vét hạch tối thiểu 12 hạch bạch huyết là thước đo trong điều trị ung thư đại tràng. Tuy nhiên, trong suốt những năm qua vẫn có hơn 25% bệnh nhân được cắt bỏ đại trực tràng nhưng không đảm bảo tiêu chuẩn này [112], [134].
Mặc dù bệnh phẩm đại tràng kèm toàn bộ mạc treo sau mổ có đầy đủ hạch bạch huyết để phân tích đánh giá giai đoạn, tuy nhiên, phương pháp phẫu tích tìm kiếm hạch bằng sờ nắn và quan sát rất khó khăn, nhất là những trường hợp ung thư giai đoạn sớm, hạch bạch huyết nhỏ < 5 mm [33], [37], [132]. Thậm chí vẫn rất nhiều nghiên cứu có tỷ lệ cao bệnh nhân không lấy đủ 12 hạch bạch huyết để đánh giá giai đoạn sau mổ [72], [130]. Việc bỏ sót các hạch bạch huyết trong mô mạc treo đại tràng sau khi phẫu tích bằng tay sau mổ cũng ảnh hưởng tới việc đánh giá chính xác giai đoạn pTNM cho bệnh nhân [33], [84]. Do đó, việc phẫu tích hạch trên bệnh phẩm2 sau mổ cũng rất quan trọng. Hiện nay, có nhiều phương pháp được áp dụng để có thể làm nổi rõ các hạch bạch huyết trên bệnh phẩm sau mổ bằng các dung dịch như Alcohol, Acetone, Xylol, Carnoy, GEWF (Glacial acetic acid – Ethanol – Water – Formalin) [132]. Những năm gần đây, các nghiên cứu cho thấy dung dịch GEWF là một dung dịch giúp bộc lộ rõ các hạch bạch huyết trong quá trình xử lý mẫu với nhiều ưu điểm như tính an toàn, hiệu quả, thời gian xử lý nhanh, chi phí thấp và dễ thực hiện [89].
Ở Việt Nam, mặc dù phẫu thuật cắt đại tràng kèm toàn bộ mạc treo đã được thực hiện ở một số trung tâm, tuy nhiên, việc phẫu tích tìm kiếm hạch trên bệnh phẩm sau mổ thường được tiến hành bằng quan sát và sờ nắn mà chưa ứng dụng các dung dịch cố định hạch bạch huyết sau mổ [5], [7], [11], [12]. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo đại tràng trong ung thư đại tràng” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá phân bố hạch vét được khi sử dụng dung dịch GEWF.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt đại tràng kèm toàn bộ mạc treo trong điều trị ung thư đại tràng

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………………………………….1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………………………………3
1.1. Giải phẫu đại tràng………………………………………………………………………………..3
1.2. Giải phẫu bệnh ung thư đại tràng ………………………………………………………….15
1.3. Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng ung thư đại tràng………………………………25
1.4. Điều trị ung thư đại tràng……………………………………………………………………..27
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………..48
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………….48
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………………..48
2.3. Dạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………………….66
Chương 2. KẾT QUẢ…………………………………………………………………………………………………………67
3.1. Dặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………………………….67
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng …………………………………………………………69
3.3. Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………………………81
Chương 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………………………………………………97
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân…………………………………………………………….97
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng …………………………………………………………99
4.3. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………………………….114
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………………………………..133
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………………………………….135
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………………………………….136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN.152
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Giai đoạn ung thư đại trực tràng theo AJCC 8th ……………………………….17
Bảng 3.1. Các đặc điểm chung của bệnh nhân ………………………………………………….67
Bảng 3.2. So sánh đặc điểm ASA theo nhóm tuổi……………………………………………..68
Bảng 3.3. Các bệnh lý nội khoa kèm theo ………………………………………………………..68
Bảng 3.4. Sự phân bố bệnh kèm ở các nhóm tuổi ……………………………………………..68
Bảng 3.5. Lý do vào viện và thời gian khởi phát……………………………………………….69
Bảng 3.6. Tiền sử phẫu thuật bụng ………………………………………………………………….69
Bảng 3.7. Triệu chứng cơ năng……………………………………………………………………….70
Bảng 3.8. Triệu chứng thực thể……………………………………………………………………….70
Bảng 3.9. Chuẩn bị đại tràng…………………………………………………………………………..70
Bảng 3.10. Nguy cơ dinh dưỡng trước mổ theo NRS-2002………………………………..71
Bảng 3.11. Đặc điểm nguy cơ dinh dưỡng theo nhóm tuổi…………………………………71
Bảng 3.12. Nồng độ hemoglobin theo vị trí u …………………………………………………..71
Bảng 3.13. Chất chỉ điểm ung thư CEA trước và sau mổ …………………………………..72
Bảng 3.14. So sánh nồng độ CEA trước và sau phẫu thuật…………………………………72
Bảng 3.15. Vị trí khối u trên siêu âm……………………………………………………………….72
Bảng 3.16. Hình ảnh khối u trên siêu âm………………………………………………………….73
Bảng 3.17. Vị trí khối u trên CT scan bụng………………………………………………………73
Bảng 3.18. Hình ảnh khối u trên CT scan bụng…………………………………………………73
Bảng 3.19. Vị trí khối u trên nội soi đại tràng …………………………………………………..74
Bảng 3.20. Hình ảnh đại thể qua nội soi đại tràng……………………………………………..74
Bảng 3.21. Tổn thương kèm theo qua nội soi đại tràng ……………………………………..74
Bảng 3.22. Mức độ chính xác của chẩn đoán hình ảnh về vị trí u so với trong mổ..75
Bảng 3.23. Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ qua nội soi sinh thiết …………………….75
Bảng 3.24. Một số đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ………………………………………….76
Bảng 3.25. Mức độ phù hợp giữa hạch vét trên bệnh phẩm của phẫu thuật viên và số
lượng hạch trên giải phẫu bệnh ……………………………………………………..77
Bảng 3.26. Mối tương quan giữa vị trí u và số lượng hạch bạch huyết………………..77Bảng 3.27. Mối liên quan giữa số lượng hạch vét được và các yếu tố …………………78
Bảng 3.28. Kết quả các chặng hạch vét được theo vị trí ung thư đại tràng …………..79
Bảng 3.29. Kết quả hạch các chặng vét được theo phương pháp phẫu thuật…………79
Bảng 3.30. Số lượng hạch di căn theo các chặng hạch……………………………………….80
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa di căn hạch và kích thước, độ xâm lấn của khối u ..81
Bảng 3.32. Các đặc điểm trong mổ………………………………………………………………….82
Bảng 3.33. Thời gian phẫu thuật theo các đặc điểm…………………………………………..83
Bảng 3.34. Phương pháp phẫu thuật và tai biến trong mổ ………………………………….85
Bảng 3.35. Các đặc điểm chăm sóc bệnh nhân hậu phẫu……………………………………85
Bảng 3.36. Biến chứng hậu phẫu …………………………………………………………………….86
Bảng 3.37. Biến chứng hậu phẫu theo phân loại Clavien – Dindo……………………….86
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và biến chứng sau mổ……86
Bảng 3.39. Thời gian nằm viện……………………………………………………………………….87
Bảng 3.40. Điều trị bổ trợ sau mổ……………………………………………………………………87
Bảng 3.41. Số bệnh nhân theo dõi được qua các thời điểm tái khám …………………..87
Bảng 3.42. Tỷ lệ di căn, tái phát và tử vong ……………………………………………………..88
Bảng 3.43. Một số đặc điểm của bệnh nhân tái phát, di căn, tử vong…………………..88
Bảng 3.44. Thời gian sống thêm toàn bộ tích lũy………………………………………………89
Bảng 3.45. Sống thêm theo nhóm tuổi……………………………………………………………..90
Bảng 3.46. Liên quan giữa tử vong và ASA……………………………………………………..91
Bảng 3.47. Liên quan giữa tử vong và kích thước u…………………………………………..93
Bảng 3.48. Liên quan giữa tử vong và biến chứng sau mổ theo Clavien-Dindo……93
Bảng 3.49. Mối liên quan giữa điều trị hóa chất sau mổ và tử vong…………………….94
Bảng 3.50. Liên quan giữa tử vong và độ biệt hóa u………………………………………….95
Bảng 3.51. Thời gian sống thêm theo giai đoạn ung thư…………………………………….96
Bảng 4.1. Thời gian phẫu thuật của một số nghiên cứu trong và ngoài nước………120
Bảng 4.2. Các đặc điểm liên quan đến kết quả hậu phẫu 30 ngày ở nghiên cứu trong
ngoài nước…………………………………………………………………………………..123
Bảng 4.3. Tỷ lệ tái phát 5 năm theo giai đoạn UICC giảm từ năm 2004 – 2019 ……….128DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Mối liên quan giữa số lượng hạch sau mổ và vị trí u đại tràng …………77
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm toàn bộ theo Kaplan – Meier …………………………89
Biểu đồ 3.3. Thời gian sống thêm không bệnh theo Kaplan – Meier …………………..90
Biểu đồ 3.4. Thời gian sống thêm theo nhóm tuổi …………………………………………….91
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm theo ASA…………………………………………………….92
Biểu đồ 3.6. Thời gian sống thêm theo kích thước u………………………………………….92
Biểu đồ 3.7. Thời gian sống thêm theo biến chứng Clavien-Dindo……………………..93
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm theo điều trị hóa chất sau mổ …………………………94
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm theo giai đoạn………………………………………………95DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Biến thể giải phẫu động mạch đại tràng phải ………………………………………5
Hình 1.2. Biến thể giải phẫu động mạch đại tràng giữa ……………………………………….5
Hình 1.3. Động mạch bờ, cung Riolan và cung Drummond ………………………………..7
Hình 1.4. Vòng nối chữ V của đại tràng và ảnh hưởng của các vị trí nếu cắt bỏ …………….8
Hình 1.5. Vòng nối trung tâm ………………………………………………………………………….8
Hình 1.6. Các nhóm hạch bạch huyết và phân chia nhóm bạch huyết theo chặng …………..10
Hình 1.7. Nguyên tắc cơ bản của phân chia nhóm hạch bạch huyết ……………………11
Hình 1.8. Liên quan của khối u và hạch liên quan đối với động mạch nuôi………….12
Hình 1.9. Phát triển ruột thời kì phôi thai ………………………………………………………..13
Hình 1.10. Sự quay quanh trục mạc treo của mạc treo ruột non và đại tràng ……………….14
Hình 1.11. Mô phỏng 2.5D do Zbrush tạo ra thể hiện phần mạc treo đính kèm của đại
tràng và trực tràng …………………………………………………………………………15
Hình 1.12. Các vùng cắt bỏ đối với vị trí khác nhau của u đại tràng …………………………..30
Hình 1.13. Khối u và vị trí cắt phúc mạc thành bên di động đại tràng phải, vị trí phẫu
tích mạch máu và cắt bán phần mạc nối lớn ……………………………………..31
Hình 1.14. Vị trí các cơ quan liên quan đến đại tràng trái ………………………………….32
Hình 1.15. Khối u và vị trí mở bụng ở phúc mạc thành bên ……………………………….32
Hình 1.16. Mặt phẳng phẫu tích mạc treo đại tràng theo hai phương pháp tiếp cận từ
trong ra ngoài và ngoài vào trong ……………………………………………………37
Hình 1.17. Hình ảnh mô học của mạc treo đại tràng………………………………………………….38
Hình 1.18. Mạc treo đại tràng và mạc Toldt……………………………………………………..39
Hình 2.1. Thang điểm Wong-Baker FACES …………………………………………………….54
Hình 2.2. Khả năng phát hiện mô bạch huyết trên mạc treo đại tràng………………….57
Hình 2.3. Vị trí phẫu tích trong mạc Toldt để đảm bảo lấy được hoàn toàn mạc treo
đại tràng ……………………………………………………………………………………….59
Hình 2.4. Vị trí các mạch máu trong thời kì phôi thai………………………………………..60
Hình 2.5. Tiếp cận bó mạch hồi đại tràng…………………………………………………………61
Hình 2.6. Tiếp cận trên xuống và ở giữa bằng cách tiếp cận hậu cung mạc nối…….62Hình 2.7. Phẫu tích các nhánh ĐM, TM MTTT và các nhánh TM vị kết tràng, TM
đại tràng giữa, TM tá tụy trước trên và TM đại tràng phải………………….62
Hình 2.8. Các bước phẫu tích đại tràng trái………………………………………………………64
Hình 2.9. Phẫu tích mạc treo tràng dưới và mạc Toldt……………………………………….6