NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ (CRT) ĐIỀU TRỊ SUY TIM NẶNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ (CRT) ĐIỀU TRỊ SUY TIM NẶNG. Suy tim ngày càng trở thành một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng với tỷ lệ mắc bệnh là 1-2% dân số ở nước đã phát triển. Cùng với sự tăng dần của tuổi thọ và các bệnh tim mạch như tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh rối loạn chuyển hóa, tỷ lệ bệnh nhân suy tim mới mắc hàng năm ngày càng tăng. Hội Tim mạch Châu Âu dự báo đến năm 2040 có 77,2 nghìn người trên 65 tuổi bị suy tim. Ở Mỹ số bệnh nhân mới được chẩn đoán suy tim là 870.000 ca/ năm (ARIC 2005 – 2011) [1]. Dự báo số bệnh nhân suy tim ở Mỹ sẽ tăng thêm 46% từ năm 2012 đến năm 2030, đạt mức hơn 8 triệu người từ 18 tuổi trở lên [2]. Tỉ lệ mắc suy tim là 10/1000 dân Mỹ trên 65 tuổi [3]. Tỉ lệ này tăng theo tuổi và khác nhau giữa hai giới. Lứa tuổi từ 65 – 75 là 15,2/1000 người nam và 8,2/1000 người nữ. Từ 75-84 tuổi là 31,7/1000 người nam và là 19,8/1000 người nữ. Con số này tăng vọt lên 65,2/1000 người nam và 45,6/1000 người nữ khi tuổi thọ trên 85 tuổi [4].

Mặc dù đã có rất nhiều loại thuốc mới như ức chế men chuyển, chẹn beta giao cảm hay các thuốc ức chế phosphodiestes được phát minh trong điều trị suy tim song vẫn không thể kiểm soát được tỷ lệ tử vong cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống của nhiều người bệnh. Ngay ở nước phát triển như Hoa Kì, năm 2011 vẫn có tới 58 309 người tử vong do suy tim [5]. Dù đã được cải thiện nhiều [6] nhưng vẫn có tới 29,6% bệnh nhân suy tim tử vong trong năm đầu và 50% các trường hợp tử vong trong vòng 5 năm kể từ ngày được phát hiện [7]. Bên cạnh đó, chi phí điều trị suy tim còn cao hơn bệnh ung thư hay nhồi máu cơ tim, tiêu tốn khoảng 1-2% tổng số nguồn ngân sách ở các nước đã phát triển, khoảng 244 đô la/ người dân Mỹ [2].
Tại Việt Nam, bệnh tim mạch tăng nhanh trong những năm gần đây. Khoảng 25% người trên 25 tuổi có bệnh tim mạch. Trong đó, suy tim chiếm một tỉ lệ không nhỏ. Bệnh nhân mắc suy tim nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch năm 2007 là 1962 bệnh nhân chiếm 19,8% tổng số bệnh nhân nhập viện [8]. Theo thống kê của bộ y tế năm 2010 tỉ lệ mắc là 43,7% trong đó tỉ lệ tử vong là 1,2%. Theo niên giám thống kê của cục quản lí khám chữa bệnh Bộ Y tế (2015), tỉ lệ tử vong do suy tim năm 2013 là 0,51% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân, đứng thứ 10 trong các nguyên nhân gây tử vong tại Việt Nam. Nhiều phương pháp điều trị liên tục được nghiên cứu nhằm hạ tỉ lệ mắc, giảm tỉ lệ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân suy
tim. Phương pháp cấy máy tạo nhịp 3 buồng tái đồng bộ tim (CRT) ra đời những năm 1990 đã mở ra một thời đại mới trong điều trị suy tim. Nhiều nghiên cứu cho thấy CRT giúp cải thiện huyết động, cải thiện phân số tống máu thất trái từ đó cải thiện triệu chứng lâm sàng, giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối so với điều trị bằng thuốc (36% so với 20%, p <0.002). Do vậy, phương pháp tái đồng bộ tim (CRT) được phát triển rất nhanh chóng sau đó, được sự chấp thuận của FDA vào năm 2001. Sự ra đời và phát triển của CRT dựa trên một số kiến thức mới liên quan đến cơ chế bệnh sinh của suy tim, đặc biệt là tình trạng tái cấu trúc cơ tim và mất đồng bộ (MĐB) cơ tim. MĐB cơ tim là tình trạng rối loạn điện học và co bóp của cơ tim, biểu hiện ở 20-50% bệnh nhân suy tim. Giai đoạn đầu QRS giãn rộng trên ĐTĐ được coi là một thông số chủ yếu biểu hiện tình trạng MĐB cơ tim và là tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho điều trị CRT. Tuy nhiên, có tới 30-40% bệnh nhân không đáp ứng với điều trị CRT như mong muốn [9]. Các nghiên cứu về siêu âm tim và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới như chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính tim đưa ra nhiều dữ liệu mới về tình trạng mất đồng bộ cơ học trong suy tim. Nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ MĐB điện học không thật sự tương quan với MĐB cơ học và giải quyết được tình trạng MĐB cơ học mới là yếu tố quyết định trong đáp ứng với điều trị CRT. Chính vì thế, hiện nay, đã có rất nhiều kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới ra đời nhằm đánh giá tình trạng MĐB cơ học ở bệnh nhân suy tim, đặc biệt là siêu âm Doppler mô cơ tim mã hoá màu – một phương pháp siêu âm mới.
Siêu âm Doppler mô cơ tim không chỉ cho phép đánh giá tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân suy tim mà còn chỉ rõ vùng mất đồng bộ nhiều nhất, đánh giá được mức độ phục hồi chức năng tim sau điều trị CRT và khả năng tái đồng bộ của từng nhóm cơ tim riêng biệt. Do đó có thể đánh giá chính xác sự cải thiện của bệnh nhân sau CRT.
Cũng theo xu hướng chung của thế giới, Việt Nam đã tiến hành cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim cho một số bệnh nhân. Việt Nam đã có một số nghiên cứu về hiệu quả của CRT, vai trò của siêu âm tim trong lựa chọn bệnh nhân cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ và tối ưu hóa kết quả cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ.
Trên thế giới siêu âm Doppler tim còn được sử dụng rộng rãi trong theo dõi sau CRT và lựa chọn vị trí đặt điện cực xoang vành thích hợp để nâng cao hiệu quả tái đồng bộ nhưng ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào thực sự đề cập đầy đủ về những vấn đề này. Với mong muốn tìm hiểu một lĩnh vực tương đối mới với hy vọng góp phần cải thiện cuộc sống cho những bệnh nhân suy tim nặng, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler tim trong đánh giá kết quả cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ (CRT) điều trị suy tim nặng. Nhằm nghiên cứu hai mục tiêu cụ thể như sau:
1. Đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ cơ tim (CRT) điều trị suy tim nặng bằng siêu âm Doppler tim.
2 . Tìm hiểu khả năng ứng dụng của siêu âm Doppler mô cơ tim để lựa chọn vị trí đặt điện cực xoang vành tối ưu trong cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………… 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………….. 4
1.1. DỊCH TỄ HỌC SUY TIM ……………………………………………………………….. 4
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SUY TIM …………………………………….. 5
1.2.1. Điều trị thuốc…………………………………………………………………………….. 5
1.2.2. Các biện pháp điều trị suy tim khác ……………………………………………… 6
1.3. CƠ SỞ LÍ THUYẾT CỦA TÌNH TRẠNG MẤT ĐỒNG BỘ
TRONG SUY TIM ………………………………………………………………………… 9
1.3.1. Mất đồng bộ điện học…………………………………………………………………. 9
1.3.2. Mất đồng bộ cơ học và các thông số siêu âm doppler tim……………… 14
1.4. ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM……………………………………………………… 17
1.4.1. Giải phẫu hệ tĩnh mạch vành……………………………………………………… 18
1.4.2. Phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ …………………………………. 19
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ MẤT ĐỒNG BỘ TIM ………………. 21
1.5.1. Các phương pháp đánh giá mất đồng bộ điện học ………………………… 21
1.5.2. Các phương pháp đánh giá mất đồng bộ cơ học …………………………… 22
1.6. ĐÁNH GIÁ MẤT ĐÔNG BỘ TIM BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER
MÔ CƠ TIM………………………………………………………………………………… 29
1.6.1. Nguyên lý siêu âm Doppler mô cơ tim ……………………………………….. 291.6.2. Doppler mô xung (Pulse Tissue Doppler)……………………………………. 33
1.6.3. Siêu âm 2D màu (Color Tissue Doppler)…………………………………….. 33
1.6.4. Siêu âm Doppler mô màu với M – mode (M – color TDI)……………… 35
1.6.5. Chuyển vị hình ảnh và kĩ thuật đánh dấu mô……………………………….. 35
1.6.6. Strain Imaging (sức căng) và Strain Rate (tỉ suất căng)…………………. 37
1.6.7. Hình ảnh mất đồng bộ mô …………………………………………………………. 39
1.7. SIÊU ÂM DOPPLER TRONG CHẨN ĐOÁN MẤT ĐỒNG BỘ Ở
BỆNH NHÂN CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ……………………. 40
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ………………………………………………………….. 42
1.8.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ……………………………………………… 42
1.8.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam…………………………………………….. 43
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………….. 46
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: ……………………………………………………….. 46
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU:………………………………….. 47
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU – CÁCH LẤY MẪU ……………………………… 47
2.4. SỐ LƯỢNG BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU…………………………………….. 47
2.5. ĐẠO ĐỨC CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 47
2.6. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………………. 48
2.6.1. Trình tự nghiên cứu ………………………………………………………………….. 48
2.6.2. Các bước tiến hành nghiên cứu:…………………………………………………. 50
2.7. XỬ LÍ SỐ LIỆU ……………………………………………………………………………. 58
Chương 3. KẾT QUẢ……………………………………………………………………………. 60
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU……. 60
3.1.1. Đặc điểm nhân trắc của nhóm nghiên cứu …………………………………… 60
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu……………………. 61
3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm của nhóm nghiên cứu ………………………………… 63
3.1.4. Đặc điểm siêu âm tim của nhóm nghiên cứu ………………………………. 643.2. NHỮNG THAY ĐỔI VỀ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG SAU
CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ …………………………………………. 68
3.2.1. Thay đổi kích thước và chức năng tim sau CRT đánh giá bằng siêu
âm tim…………………………………………………………………………………….. 68
3.2.2. Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ…………………………………… 83
3.2.3. Đáp ứng tốt sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ ……………………………… 95
3.2.4. Tình hình tử vong của nhóm bệnh nhân nghiên cứu……………………..97
3.3. LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ ĐẶT ĐIỆN CỰC XOANG VÀNH VÀ
ĐÁP ỨNG VỚI CRT…………………………………………………………………….. 98
3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa nhóm có điện
cực xoang vành phù hợp và không phù hợp với hướng dẫn của
siêu âm …………………………………………………………………………………… 98
3.3.2. So sánh đáp ứng tốt với CRT giữa nhóm có điện cực xoang vành
phù hợp và không phù hợp với hướng dẫn của siêu âm ………………. 100
3.3.3. So sánh tái đồng bộ sau CRT giữa nhóm có điện cực xoang vành
phù hợp và không phù hợp với hướng dẫn của siêu âm ………………. 102
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………….. 104
4.1. TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN …………………………………… 104
4.1.1. Tình hình chung của nhóm nghiên cứu……………………………………… 104
4.1.2. Đặc điểm siêu âm tim của nhóm nghiên cứu ……………………………… 106
4.1.3. Mất đồng bộ và các yếu tố ảnh hưởng đến đánh giá mất đồng bộ
bằng siêu âm doppler mô ………………………………………………………… 108
4.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CẤY MÁY TẠO NHỊP TÁI ĐỒNG BỘ …….. 111
4.2.1. Cải thiện kích thước tim và mức độ hở van hai lá sau CRT …………. 111
4.2.2. Cải thiện chức năng tim sau CRT …………………………………………….. 115
4.2.3. Cải thiện tình trạng mất đồng bộ tim sau CRT …………………………… 121
4.2.4. Hiệu quả của điều trị tái đồng bộ – đáp ứng tốt sau CRT……………… 1284.3. LỰA CHỌN VỊ TRÍ ĐIỆN CỰC XOANG VÀNH VÀ KẾT QUẢ
SAU CRT…………………………………………………………………………………… 132
4.3.1. Các yếu tố cải thiện tình trạng đáp ứng với CRT………………………… 132
4.3.2. Các biện pháp cải thiện đáp ứng sau CRT …………………………………. 134
4.3.3. Đáp ứng tốt với CRT ở bệnh nhân có điện cực xoang vành đúng vị
trí hướng dẫn của siêu âm Doppler mô……………………………………… 137
4.4. CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG ĐẶC BIỆT………………………………. 142
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………… 146
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………….. 149
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Khuyến cáo điều trị tái đồng bộ của hội tim mạch Châu Âu
năm 2012 ………………………………………………………………………….21
Bảng 1.2. Các phương pháp siêu âm tim trong chẩn đoán MĐB…………….31
Bảng 1.3: Các tiêu chuẩn đánh giá MĐB của hội tim mạch Bắc Mĩ………..41
Bảng 2.1: Các thông số siêu âm Doppler đánh giá tình trạng MĐB ……….54
Bảng 2.2: Các thông số Doppler mô cơ tim đánh giá MĐB……………………54
Bảng 2.3: Liên quan giữa vị trí cấy máy và vị trí mất đồng bộ trên siêu âm….56
Bảng 3.1: Chỉ số nhân trắc của nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………………61
Bảng 3.2: Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu………….62
Bảng 3.3: Đặc điểm về điện tâm đồ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu……..63
Bảng 3.4: Một số thông số về xét nghiệm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..63
Bảng 3.5: Các thông số siêu âm Doppler tim của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu ………………………………………………………………………..64
Bảng 3.6: Đặc điểm về tình trạng MĐB trên siêu âm của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu ………………………………………………………………..65
Bảng 3.7: Tỉ lệ bị mất đồng bộ tim trên siêu âm Doppler mô của nhóm
bệnh nhân nghiên cứu…………………………………………………………66
Bảng 3.8: Những thay đổi về kích thước tim ngay sau cấy máy tạo nhịp
tái đồng bộ ………………………………………………………………………..68
Bảng 3.9: Những thay đổi về kích thước tim sau 1 tháng theo dõi so với
ngay sau cấy ……………………………………………………………………..69
Bảng 3.10: Những thay đổi về kích thước tim sau 3 tháng theo dõi so với
sau 1 tháng………………………………………………………………………..69
Bảng 3.11: Những thay đổi về kích thước tim sau 6 tháng theo dõi so với
sau cấy 3 tháng ………………………………………………………………….70
Bảng 3.12: Những thay đổi về kích thước tim sau 1 tháng theo dõi sovới trước cấy……………………………………………………………………..71
Bảng 3.13: Những thay đổi về kích thước tim sau 3 tháng theo dõi so
với trước cấy……………………………………………………………………..71
Bảng 3.14: Những thay đổi về kích thước tim sau 6 tháng theo dõi so với
trước cấy …………………………………………………………………………..72
Bảng 3.15: Những thay đổi về chức năng tâm thu thất trái ngay sau cấy
máy tạo nhịp tái đồng bộ …………………………………………………….74
Bảng 3.16: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trương thất trái ngay sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ so với
trước cấy …………………………………………………………………………..78
Bảng 3.17: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trương thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so
với ngay sau cấy ………………………………………………………………..78
Bảng 3.18: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trương thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so
với sau 1 tháng …………………………………………………………………..79
Bảng 3.19: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trương thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với
sau 3 tháng…………………………………………………………………………79
Bảng 3.20: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trương thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so
với trước cấy……………………………………………………………………..80
Bảng 3.21: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trương thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so
với trước cấy……………………………………………………………………..80
Bảng 3.22: Những thay đổi về chức năng thất phải và chức năng tâm
trương thất trái sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so
với trước cấy……………………………………………………………………..81
Bảng 3.23: Những thay đổi về điện tâm đồ trước và sau cấy máy tạonhịp tái đồng bộ…………………………………………………………………83
Bảng 3.24: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ – thất và 2 thất
ngay sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ. ………………………………..84
Bảng 3.25: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ – thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so với ngay sau cấy……84
Bảng 3.26: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ – thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so với sau 1 tháng. ….85
Bảng 3.27: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ – thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với sau 3 tháng. ….85
Bảng 3.28: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ – thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so với trước cấy. …….85
Bảng 3.29: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ – thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so với trước cấy. …….86
Bảng 3.30: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ nhĩ – thất và 2 thất
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với trước cấy. …….86
Bảng 3.31: Thay đổi về tỉ lệ bị mất đồng bộ giữa 2 thất theo thời gian ……..86
Bảng 3.32: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái ngay
sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ so với trước cấy. ………………..87
Bảng 3.33: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so với ngay sau cấy………88
Bảng 3.34: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so với sau 1 tháng ………..89
Bảng 3.35: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với sau 3 tháng ………..90
Bảng 3.36: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 1 tháng so với trước cấy……………92
Bảng 3.37: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 3 tháng so với trước cấy……………93
Bảng 3.38: Những thay đổi về tình trạng mất đồng bộ trong thất trái saucấy máy tạo nhịp tái đồng bộ 6 tháng so với trước cấy……………94
Bảng 3.39. Thay đổi của tỉ lệ mất đồng bộ trong thất qua thông số DI sau
cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ……………………………………………….95
Bảng 3.40: Thay đổi mức độ suy tim theo thang điểm NYHA ở bệnh
nhân trước và sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ …………………….95
Bảng 3.41: Đáp ứng tốt với CRT theo tiêu chí giảm thể tích thất trái
cuối tâm thu ………………………………………………………………………96
Bảng 3.42: So sánh một số thông số giữa nhóm phù hợp và không phù
hợp vị trí điện cực xoang vành trước cấy………………………………98
Bảng 3.43: So sánh một số thông số giữa nhóm phù hợp và không phù
hợp vị trí điện cực xoang vành giữa thực tế và hướng dẫn của
siêu âm sau CRT 3 tháng……………………………………………………99
Bảng 3.44: So sánh một số thông số giữa nhóm phù hợp và không phù
hợp vị trí điện cực xoang vành giữa thực tế và hướng dẫn
của siêu âm sau CRT 6 tháng …………………………………………….100
Bảng 3.45. So sánh sự đáp ứng theo NYHA giữa hai nhóm bệnh nhân
phù hợp và không phù hợp vị trí điện cực xoang vành giữa
thực tế và hướng dẫn của siêu âm ………………………………………102
Bảng 3.46. So sánh tình trạng tái đồng bộ hai thất giữa hai nhóm bệnh
nhân phù hợp và không phù hợp vị trí điện cực xoang vành
giữa thực tế và hướng dẫn của siêu âm ……………………………….103
Bảng 3.47. So sánh tình trạng tái đồng bộ trong thất trái giữa hai nhóm
bệnh nhân phù hợp và không phù hợp vị trí điện cực xoang
vành giữa thực tế và hướng dẫn của siêu âm ………………………103
Bảng 4.1. So sánh về một số đặc điểm chung với một số nghiên cứu. …..105
Bảng 4.2. Đặc điểm lâm sàng và điện tim trong một số nghiên cứu………105
Bảng 4.3. So sánh một số thông số siêu âm tim với các nghiên cứu………107
Bảng 4.4. So sánh một số thông số mất đồng bộ tim của các nghiên cứu….109
Bảng 4.5. Tỉ lệ mất đồng bộ theo vị trí của các nghiên cứu ………………….110
Bảng 4.6. So sánh thay đổi thể tích thất trái và hở van hai lá với một sốnghiên cứu trên thế giới…………………………………………………….113
Bảng 4.7. Cải thiện chức năng tâm thu thất trái trong 1 số nghiên cứu ….115
Bảng 4.8. Thay đổi chỉ số E/A và E/e’ trong một số nghiên cứu …………..118
Bảng 4.9. Thay đổi về áp lực động mạch phổi trong một số nghiên cứu..121
Bảng 4.10. Thay đổi về độ rộng của phức bộ QRS trong một số nghiên
cứu …………………………………………………………………………………121
Bảng 4.11. Tái đồng bộ hai thất trong một số nghiên cứu………………………123
Bảng 4.12. Cải thiện tình trạng mất đồng bộ trong thất trái …………………..126
Bảng 4.13. Tỉ lệ đáp ứng tốt với máy tạo nhịp tái đồng bộ theo tiêu
chuẩn giảm ít nhất 1 độ NYHA………………………………………….129
Bảng 4.14. Tỉ lệ đáp ứng tốt với máy tạo nhịp tái đồng bộ với tiêu chuẩn
giảm Vs ≥ 15% trong một số nghiên cứu…………………………….130
Bảng 4.15. Tỉ lệ đáp ứng tốt với máy tạo nhịp tái đồng bộ với tiêu chuẩn
tăng phân số tống máu trong một số nghiên cứu…………………..131
Bảng 4.16: So sánh sự thay đổi phân số tống máu thất trái sau CRT ở hai
nhóm phù hợp và không phù hợp vị trí. ………………………………141
Bảng 4.17: So sánh sự thay đổi phân số tống máu thất trái sau CRT ở hai
nhóm phù hợp và không phù hợp vị trí. ………………………………141DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố về độ tuổi của nhóm nghiên cứu ………………………….60
Biểu đồ 3.2. Phân bố tuổi và giới của nhóm nghiên cứu ………………………..61
Biểu đồ 3.3. Phân bố về vị trí mất đồng bộ của nhóm nghiên cứu…………..67
Biểu đồ 3.4. Thay đổi đường kính thất trái cuối tâm trương theo thời
gian ………………………………………………………………………………71
Biểu đồ 3.5. Thay đổi đường kính thất trái cuối tâm thu theo thời gian …..73
Biểu đồ 3.6. Thay đổi thể tích cuối tâm thu thất trái theo thời gian …………73
Biểu đồ 3.7: Thay đổi của phân số tống máu đo bằng phương pháp
simpson tại mặt cắt 2 buồng tim từ mỏm. ………………………….75
Biểu đồ 3.8: Thay đổi phân số tống máu đo bằng phương pháp simpson
tại mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm ……………………………………….76
Biểu đồ 3.9: Thay đổi của phân số tống máu thất trái sau cấy máy tạo
nhịp tái đồng bộ (EF trung bình)………………………………………77
Biểu đồ 3.10: Thay đổi đường kính thất phải sau cấy máy tạo nhịp tái
đồng bộ …………………………………………………………………………82
Biểu đồ 3.11 : Thay đổi chỉ số E/é sau cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ …………83
Biểu đồ 3.12. Thay đổi chỉ số mất đồng bộ DI theo thời gian theo dõi………91
Biểu đồ 3.13: Tỉ lệ đáp ứng tốt với CRT theo tiêu chí tăng phân suất
tống máu thất trái (EF) theo thời gian ……………………………….96
Biểu đồ 3.14: Sự khác nhau về đáp ứng CRT của nhóm có QRS rộng và
QRS hẹp………………………………………………………………………..97
Biểu đồ 3.15 . So sánh về đáp ứng tốt với CRT theo tiêu chí giảm Vs ở
nhóm bệnh nhân có phù hợp và không phù hợp vị trí điện
cực xoang vành…………………………………………………………….101
Biểu đồ 3.16. So sánh về đáp ứng tốt với CRT theo tiêu chí tăng EF ở
nhóm bệnh nhân có phù hợp và không phù hợp vị trí điện
cực xoang vành…………………………………………………………….101DANH MỤC HÌNH
Hình 1.2. Hoạt động điện chậm qua vách liên thất dạng chữ U trong
bloc nhánh trái …………………………………………………………………..12
Hình 1.3. Bản đồ điện học 2 thất trong trường hợp bloc nhánh phải……….13
Hình 1.4. Phổ Doppler qua van hai lá kiểu ngắt đoạn……………………………15
Hình 1.5. Sơ đồ biểu diễn cách tính mất đồng bộ hai thất ……………………..16
Hình 1.6: Mất đồng bộ trong thất trái trên hình ảnh siêu âm Doppler
mô nhìn từ mặt cắt 4 buồng…………………………………………………17
Hình 1.7: Tĩnh mạch vành trên hình ảnh chụp cắt lớp 64 dãy. ……………….19
Hình 1.8. Vị trí đặt điện cực tương ứng với giải phẫu tim……………………..20
Hình 1.9. Phương pháp centerline………………………………………………………23
Hình 1.10. Phương pháp vec – tơ vận tốc………………………………………………..23
Hình 1.11: Các dạng sóng tống máu qua van hai lá ………………………………….24
Hình 1.12 : Hình ảnh MRI tim……………………………………………………………….26
Hình 1.13: Hình ảnh phóng xạ hạt nhân trước và sau CRT ……………………….27
Hình 1.14: Hình ảnh thay đổi thể tích tương ứng giải phẫu xoang vành ……..28
Hình 1.15. Nguyên lí Doppler dòng chảy và mô cơ tim ……………………………30
Hình 1.16. Doppler mô xung (Pulse Tissue Doppler Pulse TD)…………………33
Hình 1.17. Hình ảnh TDI màu 4 buồng từ mỏm. ……………………………………..34
Hình 1.18. M – mode màu TDI thấy bệnh nhân có MĐB tâm thu (B) và
người bình thường không có MĐB (A) giữa VLT và thành
sau thất trái ……………………………………………………………………….35
Hình 1.19. Chuyển vị hình ảnh, đồ thị của vận động mô cơ tim của các vùng
VTL, thành bên ở bệnh nhân MĐB(A) và cải thiện sau CRT(B) ..36
Hình 1.20. Tissue tracking mặt cắt 4 buồng từ mỏm ở bệnh nhân suy tim
nặng. ………………………………………………………………………………..37Hình 1.21. Hình ảnh strain rate ở bệnh nhân trước (A) và sau CRT (B). …….38
Hình 1.22. Hình ảnh TSI ở mặt cắt 4 buồng từ mỏm cho thấy giá trị Ts ở
bệnh nhân suy tim nặng (A) và sau CRT (B) các giá trị nhỏ
lại, không còn MĐB ………………………………………………………….39
Hình 2.1. Máy siêu âm Philips IE33 …………………………………………………..49
Hình 2.2. Máy chụp mạch số hóa……………………………………………………….49
Hình 2.3. Cách tính Ts trên phần mềm Q – LAB………………………………….53
Hình 2.4. Sơ đồ các vùng thành tim ghi nhận trên siêu âm Doppler mô ….55
Hình 2.5: Hình ảnh vị trí điện cực xoang vành trong đặt máy tạo nhịp
tái đồng bộ ………………………………………………………………………..57
Hình 2.6: Vị trí cấy điện cực xoang vành tương quan với giải phẫu ……….58
Hình 4.1. Sơ đồ đối chiếu vị trí giữa siêu âm Strain và hình chiếu chụp
buồng tim để đặt điện cực xoang vành………………………………..14