ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH BÓ THÁP TRÊN DIFFUSION TENSOR IMAGING CỦA NGƯỜI BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC THAY ĐỔI TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH BÓ THÁP TRÊN “DIFFUSION TENSOR IMAGING” CỦA NGƯỜI BÌNH THƯỜNG VÀ CÁC THAY ĐỔI TRONG NHỒI MÁU NÃO CẤP. Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tàn tật, nguyên nhân thứ hai gây sa sút trí tuệ và đứng hàng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ. Tại Mỹ, tỷ lệ đột quỵ khoảng 3% dân số trưởng thành, nghĩa là khoảng 7 triệu dân số. Người ta ước tính đến năm 2020 tỷ lệ sẽ tăng gấp đôi cùng với quá trình hiện đại hóa và gia tăng tuổi thọ [74]. Trong đột quỵ, nhồi máu não (NMN) chiếm 80% và xuất huyết chiếm 20%.

Nhu mô não rất nhạy cảm với sự thiếu oxy, chỉ cần trong một khoảng thời gian ngắn không cung cấp oxy thì các tế bào thần kinh sẽ mất chức năng, vì vậy việc quyết định điều trị trong những giờ đầu là nhân tố quyết định thành công. Hình ảnh học góp phần không nhỏ trong vấn đề điều trị bệnh nhân NMN. Hiện nay, cộng hưởng từ (CHT) được coi là phương pháp tốt nhất để phát hiện NMN ngay từ giai đoạn đầu [35].

Nhiều kỹ thuật trong cộng hưởng từ giúp phát hiện vùng thiếu máu não như khuếch tán, tưới máu. Đo lường tín hiệu khuếch tán nước là một trong những cơ chế quan trọng nhất, đặc biệt cộng hưởng từ khuếch tán theo hướng (DTI) có thể được sử dụng để lập bản đồ và mô tả sự khuếch tán ba chiều của nước; mô tả cường độ, mức độ tính bất đẳng hướng và hướng của khuếch tán bất đẳng hướng. Các tiến trình phát triển, lão hóa và bệnh lý của hệ thần kinh trung ương ảnh hưởng đến các cấu trúc và thành phần vi mô, do đó làm thay đổi sự khuếch tán của nước trong mô. Phương pháp trọng khuếch tán, bao gồm DTI có khả năng phát hiện những thay đổi của tiến trình lão hóa hay ảnh hưởng của bệnh tật trên các cấu trúc vi thể này vì kỹ thuật này rất nhạy cảm với những thay đổi ở cấp độ tế bào và vi thể. Sơ đồ các bó chất trắng có thể thu được bằng cách sử dụng tính bất đẳng hướng khuếch tán và các hướng khuếch tán ban đầu [60].
Bó tháp là một trong những bó ly tâm lớn nối vỏ não vận động đến thân não và tủy sống. Hiểu được cấu trúc giải phẫu của bó tháp rất quan trọng đối với những nhà thần kinh trong đánh giá mức độ tổn thương, di chứng các bệnh lý thần kinh, đánh giá tiền phẫu và theo dõi sau phẫu thuật một cách an toàn và hiệu quả. Trong nhồi máu não, DTI không những giúp chẩn đoán mà còn có khả năng dự đoán thời gian khởi phát nhồi máu, mức độ nặng của tổn thương, dự báo kết cục lâm sàng và đặc biệt DTI không chỉ cho thấy bó sợi chất trắng bị tổn thương mà còn phản ánh sự ảnh hưởng lên các bó sợi chất trắng khác [57].
DTI ngày càng phát triển, cải thiện đáng kể độ chính xác, độ phân giải trong không gian. Tuy nhiên, do còn khá mới mẻ nên chưa có nhiều nghiên cứu tại Việt Nam về đặc điểm giải phẫu cũng như bệnh lý trên chuỗi xung DTI, do đó chúng tôi sẽ tiến hành nghiên cứu đặc điểm giải phẫu của bó tháp trên chuỗi xung DTI ở người bình thường và những thay đổi bó tháp trên DTI ở bệnh nhân NMN cấp.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu của bó tháp ở người bình thường trên DTI.
2. Mô tả thay đổi đặc điểm giải phẫu của bó tháp ở bệnh nhân nhồi máu não cấp trên DTI

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………. i
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ………………………………………………………………. v
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH………………………… vii
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………….. viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………………… x
DANH MỤC HÌNH ………………………………………………………………………….. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU………………………………………………………………. 2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………. 3
1.1. Giải phẫu học bó tháp ……………………………………………………………. 3
1.2. Nhồi máu não ………………………………………………………………………. 6
1.3. Hình ảnh học ……………………………………………………………………… 11
1.4. Tổng hợp các nghiên cứu liên quan ……………………………………….. 28
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 30
2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………….. 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………….. 30
2.3. Cỡ mẫu……………………………………………………………………………… 30
2.4. Phương pháp tiến hành ………………………………………………………… 31
2.5. Định nghĩa biến số………………………………………………………………. 33
2.6. Các phương pháp quản lý và phân tích số liệu …………………………. 40
2.7. Vấn đề y đức ……………………………………………………………………… 41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………… 43
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………… 43
3.2. Lâm sàng NMN ………………………………………………………………….. 44
3.3. Đặc điểm hình ảnh NMN trên CHT ……………………………………….. 46
3.4. Đặc điểm hình ảnh bó tháp trên DTI ở người trưởng thành bình
thường…………………………………………………………………………………….. 47
3.5. Đặc điểm hình ảnh trên DTI ở nhóm bệnh nhân NMN ……………… 57
3.6. Sự khác biệt các thông số DTI ở từng bán cầu não giữa nhóm nhồi
máu và nhóm người bình thường…………………………………………………. 67
3.7. Tương quan giữa các tỷ số DTI với các yếu tố tiên lượng NMN…. 71
BÀN LUẬN …………………………………………………………………… 78
4.1. Đặc tính chung của mẫu nghiên cứu ………………………………………. 78
4.2. Lâm sàng NMN ………………………………………………………………….. 81
4.3. Đặc điểm hình ảnh NMN trên CHT ……………………………………….. 84
4.4. Đặc điểm hình ảnh bó tháp trên DTI ở người trưởng thành bình
thường…………………………………………………………………………………….. 85
4.5. Đặc điểm hình ảnh trên DTI ở nhóm bệnh nhân NMN ……………… 92
4.6. Sự khác biệt các thông số DTI ở từng bán cầu não giữa nhóm nhồi
máu và nhóm người bình thường…………………………………………………. 95
4.7. Mối tương quan các tỷ số DTI với các yếu tố tiên lượng NMN ….. 96
4.8. Hạn chế của đề tài……………………………………………………………… 105
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 107
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 109
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………… 110
PHỤ LỤC…………………………………………………………………………………….. 118
Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 3: Chấp thuận của hội đồng y đức Đại học Y dược TpHC
DANH MỤC BẢNG
Bang 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ……………………………………………………… 43
Bang 3.2. Phân bố giới tính ở hai nhóm người trưởng thành bình thường và
bệnh nhân NMN………………………………………………………………………………. 44
Bang 3.3. Phân bố sức cơ chi trên ………………………………………………………. 45
Bang 3.4. Đặc điểm phân bố tổn thương nhồi máu………………………………… 46
Bang 3.5. Giá trị trung bình của các thông số DTI (FA, MD, AD, RD) tại các
vị trí trung tâm bán bầu dục, chi sau bao trong và cầu não hai bên …………… 47
Bang 3.6. Giá trị DTI theo từng nhóm tuổi ở bán cầu não phải ……………….. 50
Bang 3.7. Giá trị DTI theo từng nhóm tuổi ở bán cầu não trái…………………. 51
Bang 3.8. Các tỷ số FA, MD, AD, RD ở từng nhóm tuổi ……………………….. 54
Bang 3.9. Giá trị FA, MD, AD, RD theo giới ở bán cầu não phải ……………. 55
Bang 3.10. Giá trị FA, MD, AD, RD theo giới ở bán cầu não trái……………. 56
Bang 3.11. Sự khác biệt các thông số DTI giữa bán cầu nhồi máu và bán cầu
đối bên …………………………………………………………………………………………… 57
Bang 3.12. Các thông số FA, MD, AD, RD ở bán cầu nhồi máu theo thời gian
khởi phát ………………………………………………………………………………………… 58
Bang 3.13. Các thông số FA, MD, AD, RD bán cầu não đối bên theo thời
gian khởi phát………………………………………………………………………………….. 60
Bang 3.14. Sự khác biệt các thông số FA, MD, AD, RD giữa bán cầu não
phải bị nhồi máu và bán cầu não trái đối bên………………………………………… 61
Bang 3.15. Các thông số FA, MD, AD, RD ở bán cầu nhồi máu phải theo thời
gian khởi phát………………………………………………………………………………….. 62
Bang 3.16. Sự khác biệt các thông số DTI (FA, MD, AD, RD) giữa bán cầu
não trái bị nhồi máu và bán cầu não phải đối bên ………………………………….. 63
Bang 3.17. Các thông số FA, MD, AD, RD ở bán cầu nhồi máu trái theo thời
gian khởi phát………………………………………………………………………………….. 64
Bang 3.18. Sự khác biệt các thông số DTI (FA, MD, AD, RD) giữa bán cầu
NMN phải và trái …………………………………………………………………………….. 65
Bang 3.19. Sự khác biệt các tỷ số DTI trong trường hợp NMN phải và trái . 66
Bang 3.20. Sự khác biệt các thông số DTI giữa bán cầu não phải bị nhồi máu
và bán cầu não phải ở nhóm người bình thường ……………………………………. 67
Bang 3.21. Sự khác biệt các thông số DTI giữa bán cầu não trái bị nhồi máu
và bán cầu não trái ở nhóm người bình thường……………………………………… 68
Bang 3.22. Sự khác biệt các thông số DTI giữa bán cầu não trái (trong trường
hợp NMN bên phải) và bán cầu não trái ở nhóm người bình thường ………… 69
Bang 3.23. Sự khác biệt các thông số DTI giữa bán cầu não phải (trong
trường hợp nhồi máu bên trái) và bán cầu não phải ……………………………….. 70
Bang 3.24. Tỷ số các thông số DTI ở nhóm BN NMN theo thời gian khởi
phát ……………………………………………………………………………………………….. 71
Bang 3.25. Tương quan giữa rFA với các yếu tố tiên lượng NMN…………… 73
Bang 3.26. Tương quan giữa rMD với các yếu tố tiên lượng NMN………….. 74
Bang 3.27. Tương quan giữa rAD với các yếu tố tiên lượng NMN ………….. 75
Bang 3.28. Tương quan giữa rRD với các yếu tố tiên lượng NMN ………….. 77
Bang 4.1. So sánh độ tuổi trong các nghiên cứu……………………………………. 78
Bang 4.2. So sánh giới tính trong các nghiên cứu………………………………….. 80
Bang 4.3. Phân bố tổn thương nhồi máu hai bán cầu……………………………… 84
Bang 4.4. Các kiểu hình thay đổi của AD và RD theo tuổi……………………… 90
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo thời gian khởi bệnh……………………………………… 44
Biểu đồ 3.2. Thang điểm NIHSS lúc nhập viện…………………………………….. 45
Biểu đồ 3.3. Biểu đồ hộp các giá trị FA, MD, AD, RD tại các vị trí trung tâm
bán bầu dục, chi sau bao trong, cầu não hai bên bán cầu. ……………………….. 49
Biểu đồ 3.4. Tương quan giữa các giá trị FA, MD, RD theo tuổi tại trung tâm
bán bầu dục hai bên………………………………………………………………………….. 53
Biểu đồ 3.5. Tương quan FA và RD tại trung tâm bán bầu dục và tại vị trí
nhồi máu ………………………………………………………………………………………… 59
Biểu đồ 3.6. Phân tích đường cong ROC, diện tích dưới đường cong (AUC),
cut-off, độ nhạy, độ đặc hiệu của các giá trị rFA, rMD, rAD, rRD tại vị trí
nhồi máu ở thời điểm khởi phát nhồi máu dưới 6 giờ. ……………………………. 7