Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo.Phẫu thuật cho các bệnh tim bẩm sinh đã có lịch sử phát triển trong nhiều thập niên qua nhất là phẫu thuật cho các trẻ sơ sinh và nhũ nhi. Tuy nhiên cho đến hiện nay, bệnh tim bẩm sinh phức tạp vẫn là một thách thức lớn đối với phẫu thuật viên tim mạch. Đặc biệt là nhóm bệnh tim một tâm thất chức năng (functional single ventricles). Bệnh tim một tâm thất chức năng hiếm gặp nhưng thường rất phức tạp và có tỉ lệ là 4-8/10000 bé sơ sinh và chiếm khoảng 7,7% các bệnh tim bẩm sinh, thường được chẩn đoán rất sớm sau sanh do tím hoặc suy tim sơ sinh. Diễn tiến tự nhiên của tim một tâm thất chức năng rất xấu với hơn 75% các trường hợp sẽ tử vong trong vòng 3 năm đầu [29],[114].
Đã hơn năm mươi năm, phẫu thuật Fontan với mục tiêu dẫn toàn bộ máu tĩnh mạch hệ thống (các tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới) lên phổi một cách thụ động vẫn là một phẫu thuật được chọn lựa để sửa chữa một cách gần bình thường về mặt sinh lý cho các bệnh tim một tâm thất chức năng [71].

Phẫu thuật Fontan theo phương pháp cổ điển hiện tại không còn được áp dụng nữa do biến chứng không thể tránh khỏi là dãn lớn các buồng nhĩ sau đó là tạo huyết khối trong nhĩ và gây loạn nhịp, dẫn đến suy tuần hoàn Fontan và cuối cùng làm giảm khả năng sống còn của các bệnh nhân tim một tâm thất chức năng. Các phương pháp còn lại là các phẫu thuật Fontan cải tiến để khắc phục biến chứng của phương pháp cổ điển và cải thiện kết quả sớm và lâu dài cho phẫu thuật Fontan [100].
Hiện nay phẫu thuật Fontan với phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo được đa số các trung tâm trên thế giới và ở Việt Nam áp dụng [2],[5]. Việc xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong bệnh viện của phẫu thuật Fontan với phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim2 bằng ống ghép nhân tạo cho các bệnh nhân tim một tâm thất chức năng đã được nhiều tác giả trên thế giới thực hiện để giúp cải thiện kết quả điều trị của phẫu thuật này [30],[88].
Tại Việt Nam, hiện chưa có nhiều các nghiên cứu về phẫu thuật Fontan với đường dẫn máu ngoài tim với ống ghép nhân tạo. Tác giả Đỗ Anh Tiến (2017) với đề tài “nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Fontan với ống nối ngoài tim điều trị tim bẩm sinh dạng một tâm thất tại trung tâm tim mạch – Bệnh viện E” đã cho thấy rõ hiệu quả và ứng dụng điều trị của phẫu thuật này. Tác giả Trần Đắc Đại (2020) với bài báo về “ Yếu tố tiên lượng của thất bại với tuần hoàn Fontan giai đoạn sớm: kết quả sau 8 năm triển khai phẫu thuật Fontan” cho thấy một số các yếu tố nguy cơ cho thất bại của tuần hoàn Fontan (bao gồm tử vong và chấm dứt tuần hoàn Fontan) [1].
Do đó để phân tích rõ hơn các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong bệnh viện của phẫu thuật Fontan, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo” với các mục tiêu sau đây:
1. Phân tích đặc điểm dân số, cấu trúc tim và phẫu thuật của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh.
2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong bệnh viện của phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Danh mục các từ viết tắt và thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục lược đồ và biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chương 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. Tim một tâm thất chức năng (Functional Single Ventricles)………………… 3
1.2. Phẫu thuật Fontan…………………………………………………………………………. 19
1.3. Tuần hoàn Fontan…………………………………………………………………………. 29
1.4. Các biến chứng của tuần hoàn Fontan …………………………………………….. 32
1.5. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong bệnh viện của phẫu thuật Fontan 37
1.6. Tình hình nghiên cứu trong nước và thế giới về các yếu tố ảnh hưởng đến
tỉ lệ tử vong bệnh viện của phẫu thuật Fontan…………………………………… 42
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………… 44
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………. 44
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 44
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 45
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………………. 45
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………………. 45
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu………………………….. 58
2.7. Phân tích và xử lý số liệu ………………………………………………………………. 65
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………… 66
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 67
3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu ……………………………………………………. 673.2. Đặc điểm lâm sàng, huyết động, cấu trúc tim và phẫu thuật ………………. 68
3.3. Kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm
đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo……………………………. 77
3.4. Các yếu tố liên quan đến tử vong bệnh viện của phẫu thuật Fontan theo
phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo….. 88
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 95
4.1. Đặc điểm dân số, cấu trúc tim và phẫu thuật của nhóm bệnh nhân được
phẫu thuật Fontan theo phương pháp làm đường dẫn máu ngoài tim bằng
ống ghép nhân tạo tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh………………….. 95
4.2. Kết quả sớm và trung hạn của của phẫu thuật Fontan theo phương pháp
làm đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo tại Viện Tim
Thành phố Hồ Chí Minh ………………………………………………………………. 115
4.3. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong của phẫu thuật Fontan với đường
dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo tại Viện Tim Thành phố Hồ
Chí Minh ……………………………………………………………………………………. 119
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 140
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 142
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Danh mục bảng
Bảng 1.1: 10 điều răn cho phẫu thuật Fontan theo Choussat ………………………………………………….. 23
Bảng 2.1: Các biến số trước phẫu thuật ………………………………………………………………………………. 45
Bảng 2.2: Độ suy tim theo NYHA……………………………………………………………………………………… 49
Bảng 2.3: Phân loại mức độ hở van hai lá……………………………………………………………………………. 50
Bảng 2.4: Phân loại mức độ hở van động mạch chủ……………………………………………………………… 51
Bảng 2.5: Các biến số trong phẫu thuật ………………………………………………………………………………. 52
Bảng 2.6: Các biến số sau phẫu thuật …………………………………………………………………………………. 53
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n = 122)…………………………………………………………………. 67
Bảng 3.2: Tiền sử điều trị phẫu thuật………………………………………………………………………………….. 68
Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng (n = 122) ………………………………………………………… 69
Bảng 3.4: Đặc điểm thông tim chẩn đoán (các biến định lượng, n = 122)………………………………… 69
Bảng 3.5: Đặc điểm thông tim chẩn đoán (các biến định tính)……………………………………………….. 70
Bảng 3.6: Các bệnh tim một tâm thất chức năng của nghiên cứu……………………………………………. 71
Bảng 3.7: Các cấu trúc giải phẫu của tim có một thất chức năng ……………………………………………. 72
Bảng 3.8: Mức độ hở van nhĩ thất theo cấu trúc van nhĩ thất trước phẫu thuật …………………………. 73
Bảng 3.9: Các kỹ thuật phối hợp phẫu thuật………………………………………………………………………… 74
Bảng 3.10: Vật liệu làm ống ghép………………………………………………………………………………………. 74
Bảng 3.11: Phẫu thuật sửa van nhĩ thất trong phẫu thuật Fontan…………………………………………….. 75
Bảng 3.12: Thời gian phẫu thuật và các chỉ số áp lực sau ngưng THNCT……………………………….. 76
Bảng 3.13: Kết quả hậu phẫu (các trường hợp còn sống n =110)……………………………………………. 78
Bảng 3.14: Biến chứng sau phẫu thuật………………………………………………………………………………… 79
Bảng 3.15: Phân độ suy tim theo NYHA trước và sau phẫu thuật………………………………………….. 81
Bảng 3.16: Kết quả siêu âm trước và sau phẫu thuật…………………………………………………………….. 83
Bảng 3.17: Tình trạng cửa sổ giữa đường dẫn máu và nhĩ chung……………………………………………. 84
Bảng 3.18: Thay đổi độ hở trước và sau phẫu thuật ở nhóm hở van nhĩ-thất nặng. …………………… 86
Bảng 3.19: Thay đổi độ hở trước và sau phẫu thuật ở nhóm hở van nhĩ-thất nhẹ – trung bình. …… 87
Bảng 3.20: Liên quan của đặc điểm dân số và tử vong bệnh viện. ………………………………………….. 88
Bảng 3.21: Liên quan của đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với tử vong bệnh viện. ……………… 88
Bảng 3.22: Liên quan của các cấu trúc giải phẫu với tử vong bệnh viện………………………………….. 90
Bảng 3.23: Liên quan của đặc điểm phẫu thuật và tử vong bệnh viện……………………………………… 91
Bảng 3.24: Phân tích hồi qui đa biến ………………………………………………………………………………….. 93
Bảng 3.25: Tìm điểm cắt của Chênh áp qua phổi trong tiên lượng tử vong bệnh viện……………….. 94
Bảng 4.1: Tuổi phẫu thuật của các nghiên cứu trên thế giới…………………………………………………… 96
Bảng 4.2: Kết quả tử vong bệnh viện ở nhóm bệnh nhân được phẫu thuật sửa van nhĩ-thất đồng thời
với phẫu thuật Fontan……………………………………………………………………………………………………… 108Danh mục hình
Hình 1.1: Bệnh không có lỗ van ba lá…………………………………………………………………………………… 4
Hình 1.2: Bệnh không có lỗ van Động mạch phổi với vách liên thất nguyên vẹn và thiểu sản thất
phải………………………………………………………………………………………………………………………………….. 5
Hình 1.3: Bệnh Ebstein ………………………………………………………………………………………………………. 6
Hình 1.4: Thất trái hai đường vào ………………………………………………………………………………………… 7
Hình 1.5: Hội chứng thiểu sản tim trái………………………………………………………………………………….. 8
Hình 1.6: Hội chứng sai biệt vị trí tạng……………………………………………………………………………….. 10
Hình 1.7: Các cấu trúc của tâm thất chính …………………………………………………………………………… 12
Hình 1.8: Phẫu thuật Glenn cổ điển ……………………………………………………………………………………. 19
Hình 1.9: Phẫu thuật Fontan ban đầu………………………………………………………………………………….. 20
Hình 1.10: Phẫu thuật Fontan-Kreutzer ………………………………………………………………………………. 21
Hình 1.11: Phẫu thuật Fontan cổ điển…………………………………………………………………………………. 22
Hình 1.12: Đường dẫn máu bằng đường hầm bên trong tim ………………………………………………….. 25
Hình 1.13: Đường dẫn máu ngoài tim bằng ống ghép nhân tạo………………………………………………. 28
Hình 4.1: Van hai hoặc ba lá bình thường …………………………………………………………………………. 103
Hình 4.2: Khâu theo kỹ thuật Alfieri để chia thành hai lỗ van. …………………………………………….. 106
Hình 4.3: Các phương pháp kèm theo trong sửa van nhĩ thất chung. …………………………………….. 106
Hình 4.4: Mở rộng nhánh động mạch phổi ………………………………………………………………………… 111
Hình 4.5: Tạo cửa sổ tròn với kỹ thuật nối Kissing …………………………………………………………….. 11