ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

LUẬN ÁN ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA BẰNG CỘNG HƯỞNG TỪ TIM  TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP.Việc điều trị  can thiệp động mạch vành qua da (CTĐMVQD)  ở  bệnh nhân bệnh động mạch vành do thiếu máu cục bộ  (TMCB) đã phổ  biến rộng rãi trên toàn thế  giới trong hơn 3 thập niên qua. Theo thống kê cập nhật năm 2010 về  bệnh tim và đột quỵ của Hội Tim Mỹ, CTĐMVQD hàng năm ở Mỹ đã lên đến hơn 1.400.000 ca  [50],  vượt  xa  con  số  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  bắc  cầu  động  mạch  vành (500.000 bệnh nhân hàng năm, và con số này đang giảm xuống 10% mỗi năm) [56].

Cùng với những cải tiến liên tục về  kỹ  thuật và những tiến bộ  trong điều trịthuốc  bổ  sung  quanh  thủ  thuật,  CTĐMVQD  đã  có  hiệu  quả  rõ  rệt  trong  việc  cải thiện triệu chứng lâm sàng cũng như chức năng thất trái, làm giảm thiểu các biến cốmạch vành nặng và cải thiện tiên lượng sống còn của bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) [64].

Có rất nhiều phương pháp đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD: từ theo dõi lâm sàng và các phương tiện cận lâm sàng đơn giản như điện tâm đồ, s iêu âm tim đến các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại hơn như chụp động mạch vành (ĐMV) cản quang, xạ hình tưới máu cơ tim với chụp cắt lớp điện toán đơn photon (SPECT:  Single  Photon  Emission  Computed  Tomography),  chụp  cắt  lớp  positron (PET:  Positron  Emission  Tomography)  và  gần  đây  là  cộng  hưởng  từ  tim  (CMR: Cardiac Magnetic Resonance).

Với khả năng khảo sát đa dạng, bao gồm cả phần cấu trúc hình thái lẫn chức năng, cũng như ưu thế về khả năng xác định đặc tính mô, đồng thời có tính an toàn rất tốt và  cho hình ảnh có chất lượng cao,  lại có thể  khảo sát tưới máu cơ tim, chẩn đoán được tình trạng thiếu máu cơ tim dưới nội mạc, hoại tử và sống còn của cơ tim[28],[59],  CMR đã được công nhận là phương pháp “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá thể tích thất, khối lượng cơ tim, phân suất tống máu, và vận động thành từng vùng cũng như được khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đánh giá chức năng thất đòi hỏi tính chính xác cao, có thể đo lặp lại nhiều lần, cho phép giảm thấp cỡ mẫu  và làm tăng lực thống kê  của nghiên cứu  [23],[59].  Do đó hiện nay trên thế  giới, ngày càng có nhiều nghiên cứu sử  dụng CMR để  đánh giá hiệu quả  của CTĐMVQD.  Các nghiên cứu nước ngoài sử dụng CMR để đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD rất đa  dạng,  mỗi nghiên cứu khảo sát với đối tượng nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu cũng như mục tiêu nghiên cứu và tham số nghiên cứu rất khác nhau. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu đều tập trung khảo sát về hiệu quả =của can thiệp tiên phát ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT)  cấp có ST chênh lên, hầu như có rất ít nghiên cứu  đánh  giá hiệu quả của  can thiệp muộn  NMCT cấp có 

ST chênh lên trong trường hợp bệnh nhân nhập viện trễ hơn 12 giờ sau khi khởi phát triệu chứng cũng như ít có nghiên cứu khảo sát trên hội chứng động mạch vành cấp  (HCĐMVC)  không  có  ST  chênh  lên.  Mặt  khác,  các  kết  quả  về  hiệu  quả  của CTĐMVQD  trên  hình  thái  và  chức  năng  thất  trái  của  các  nghiên  cứu  này  cũng không phải là hoàn toàn thống nhất hay tương đồng, có một số nghiên cứu còn có kết quả mâu thuẫn nhau.

Tại Việt Nam, CTĐMVQD được triển khai từ 1996, và đang phát triển mạnh mẽ  trên cả  3 miền Bắc  –  Trung  –  Nam. Riêng  cộng hưởng từ  tim  cho đến nay vẫn còn là một lĩnh vực khá mới mẻ  và non trẻ  và vẫn chưa được áp dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng tim mạch tại Việt Nam.  Mặc dù trên thế  giới  cộng hưởng từ  tim mạch đã bắt đầu phát triển từ  năm 1984,  cộng hưởng từ  tim  chỉ  mới được triển khai đầu tiên ở Việt Nam tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ năm 2005.

Tuy số lượng các trường hợp CTĐMVQD không ngừng tăng hàng năm ở các trung tâm tim mạch lớn trên cả  nước nhưng cho đến nay tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên  cứu  nào  sử  dụng  cộng  hưởng  từ  tim  để  đánh  giá  đầy  đủ  hiệu  quả  của CTĐMVQD trên cấu trúc – hình thái, chức năng và tưới máu thất trái.  Từ  thực tiễn đó, các câu hỏi nghiên cứu sau vẫn cần có thêm nghiên cứu để giải đáp:

–   CTĐMVQD  ở  bệnh  nhân  bị  HCĐMVC  có  hiệu  quả  như  thế  nào  trên hình thái – tưới máu và chức năng co bóp toàn bộ – từng vùng thất trái? 

–  Có  sự  khác  biệt  gì  về  hiệu  quả  của  CTĐMVQD  trong  các  phân  nhóm: HCĐMVC  có/  không  có  ST  chênh  lên;  HCĐMVC  can  thiệp  cấp  cứu/ muộn; can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn?  

–  Có mối liên quan nào giữa các thông số  CMR trước can thiệp với sự  tái định dạng thất trái và sự  cải thiện chức năng thất trái sau CTĐMVQD  ở bệnh nhân HCĐMVC có ST chênh lên? 

Để  trả  lời các câu hỏi được đặt ra  ở  trên, chúng tôi  tiến hành đề tài nghiên cứu này với các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh  giá  hiệu  quả  của  CTĐMVQD  trên  bệnh  nhân  bị  HCĐMVC  bằng phương pháp cộng hưởng từ tim.

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1.  Đánh giá hiệu quả của CTĐMVQD trên bệnh nhân bị HCĐMVC.
2.  Đánh giá hiệu quả và tìm hiểu sự khác biệt về  hiệu quả  của CTĐMVQD trên  từng  cặp  phân  nhóm:  HCĐMVC  có/  không  có  ST  chênh  lên; HCĐMVC  can thiệp cấp cứu/ can thiệp muộn; can thiệp ĐMV bị/ không bị tắc nghẽn hoàn toàn.
3.  Xác định  mối tương quan giữa độ xuyên thành của tăng tín hiệu  muộn trên CMR được thực hiện trước khi CTĐMVQD với sự tái định dạng thất trái  và  sự  cải  thiện  chức  năng  thất  trái  sau  can  thiệp  ở  bệnh  nhân 

HCĐMVC có ST chênh lên

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục 

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng 

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ – MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

1.2  SƠ  LƯỢC  VỀ  CAN  THIỆP  ĐỘNG  MẠCH  VÀNH  QUA  DA  VÀ 

HIỆU QUẢ CỦA  CTĐMVQD  TRONG  HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH 

CẤP

1.3 VAI TRÒ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ BỆNH 

TIM  THIẾU  MÁU  CỤC  BỘ  VÀ  HIỆU  QUẢ  CỦA  CAN  THIỆP 

ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA 

1.4  CÁC  NGHIÊN  CỨU  ĐÁNH  GIÁ  HIỆU  QUẢ  CỦA  CAN  THIỆP 

ĐỘNG  MẠCH  VÀNH  QUA  DA  DỰA  TRÊN  CỘNG  HƯỞNG  TỪ 

TIM

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

2.4 PHÂN TÍCH THỐNG KÊ

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

3.2  ĐÁNH  GIÁ  HIỆU  QUẢ  CỦA  CAN  THIỆP  ĐỘNG  MẠCH  VÀNH 

QUA  DA  TRÊN  BỆNH  NHÂN  HCMVC  THÔNG  QUA  SO  SÁNH 

CÁC  ĐẶC  ĐIỂM  CỘNG  HƯỞNG  TỪ  TIM  CĂN  BẢN  VÀ  THEO 

DÕI SAU CTĐMVQD 

3.3  ĐÁNH  GIÁ  VÀ  TÌM  HIỂU  SỰ  KHÁC  BIỆT  VỀ  HIỆU  QUẢ  CỦA 

CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCMVC

3.3.1  Đánh  giá  và  so  sánh  hiệu  quả  của  CTĐMVQD  trên  2  phân  nhóm 

HCMVC có và không có ST chênh lên

3.3.2  Đánh  giá  và  so  sánh  hiệu  quả  của  CTĐMVQD  trên  2  phân  nhóm 

HCMVC CTĐMVQD cấp cứu và CTĐMVQD muộn

3.3.3  Đánh  giá  và  so  sánh  hiệu  quả  của  CTĐMVQD  trên  2  phân  nhóm 

HCMVC can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và can thiệp ĐMV 

không bị tắc nghẽn

3.4  XÁC ĐỊNH  MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA 

TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH 

DẠNG THẤT TRÁI  VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI 

SAU CTĐMVQD Ở BỆNH NHÂN HCMVC CÓ ST CHÊNH LÊN

Chương 4: BÀN LUẬN

4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

4.2 VỀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 

QUA DA TRÊN BỆNH NHÂN HCMVC 

4.3  ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ  TÌM HIỂU SỰ KHÁC BIỆT VỀ HIỆU 

QUẢ CỦA CTĐMVQD TRÊN TỪNG CẶP PHÂN NHÓM HCMVC 

4.3.1  Đánh  giá  và  so  sánh  hiệu  quả  của  CTĐMVQD  trên  2  phân  nhóm 

HCMVC có và không có ST chênh lên

4.3.2  Đánh  giá  và  so  sánh  hiệu  quả  của  CTĐMVQD  trên  2  phân  nhóm 

HCMVC can thiệp cấp cứu và can thiệp muộn 

4.3.3  Đánh  giá  và  so  sánh  hiệu  quả  của  CTĐMVQD  trên  2  phân  nhóm 

HCMVC  can thiệp ĐMV bị tắc nghẽn hoàn toàn và can thiệp  ĐMV

4.4  XÁC ĐỊNH  MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ XUYÊN THÀNH CỦA 

TĂNG TÍN HIỆU MUỘN TRÊN CMR CƠ BẢN VỚI SỰ TÁI ĐỊNH 

DẠNG THẤT TRÁI VÀ SỰ CẢI THIỆN CHỨC NĂNG THẤT TRÁI 

SAU CTĐMVQD Ở BỆNH NHÂN HCMVC CÓ ST CHÊNH LÊN

4.5  VỀ  HẠN  CHẾ  CỦA  ĐỀ  TÀI  VÀ  CÁC  BIỆN  PHÁP  KHẮC  PHỤC 

HẠN CHẾ

KẾT LUẬN 

KIẾN NGHỊ

DANH  MỤC  CÁC  CÔNG  TRÌNH  LIÊN  QUAN  ĐẾN  ĐỀ  TÀI  CỦA 

TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 

Phụ lục 1: Nhân sự hỗ trợ nghiên cứu

Phụ lục 2: Các thông số kỹ thuật MRI

Phụ lục 3: Định nghĩa các biến số

Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 5: Bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 6: Hình ảnh CMR minh họa kết quả nghiên cứu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT

1  Nguyễn Cửu Lợi, và cs (2003), “Kết quả  bước đầu can thiệp động mạch vành tại Bệnh viện Trung ương Huế”.  Tạp chí tim mạch học Việt Nam,  36(31),  tr.  115-117.

2  Nguyễn Quang Tuấn (2005), “Nghiên cứu hiệu quả  của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị  nhồi máu cơ tim cấp”.  Luận văn tiến sĩ y khoa, Đại học Y Hà Nội.

3  Trương Quang Bình (2007), “Kết quả  can thiệp động mạch vành qua da tại bệnh viện Đại học Y dược TP Hồ  Chí Minh trong 2 năm 2004-2006”.  Tạp chí y học Thành phố HCM, tập 11(phụ bản số 11), tr. 106-110.