Đánh giá hiệu quả của nẹp tái tạo uốn trên mô hình 3D và đặt giữ khoảng trong phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới điều trị u nguyên bào men

Luận văn chuyên khoa 2 Đánh giá hiệu quả của nẹp tái tạo uốn trên mô hình 3D và đặt giữ khoảng trong phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới điều trị u nguyên bào men.U nguyên bào men (UNBM) chiếm tỉ lệ 39,6% các u do răng, và là u thường gặp nhất ở xương hàm [17]. UNBM được xếp vào nhóm u do răng lành tính [23],[64]; bao gồm bốn thể loại lâm sàng: kinh điển (đặc/đa nang), đơn nang, ngoài xương/ngoại vi, UNBM di căn [23],[64]. U biểu hiện thấu quang dạng nhiều hốc và một hốc. Đối với UNBM dạng đặc, u dạng nhiều hốc có tỉ lệ tái phát cao hơn dạng một hốc [32],[53]. Giới hạn không rõ và không có viền cản quang cũng là những chỉ dấu tái phát của UNBM [47]. Về mô bệnh học, dạng túi tuyến và dạng đám rối là hai dạng chính, trong đó dạng túi tuyến thường có tỉ lệ tái phát cao hơn [39].

Mặc dù mô bệnh học lành tính và phát triển chậm nhưng u có tính xâm lấn tại chỗ và xu hướng tái phát cao. Do mô bệnh học đa dạng và diễn tiến sinh học phức tạp nên còn nhiều tranh luận về điều trị UNBM, nhất là đối với UNBM dạng đặc [32]. UNBM dạng đặc thường gặp nhất, nguy cơ tái phát cao nhất nếu điều trị lấy u (90%), đặt ra nhiều thách thức điều trị sao cho chữa khỏi u mà vẫn bảo đảm thẩm mỹ mặt và chức năng vung miệng [22],[58]. Có nhiều phương thức điều trị UNBM, từ mở thông túi, nạo khoét u, đến phẫu thuật triệt để như cắt bờ xương, cắt đoạn xương, cắt nửa xương hàm dưới [17],[22],[26],[32]. Theo nhiều tác giả, phẫu thuật triệt để là cách thức điều trị duy nhất đối với UNBM có tiên lượng tái phát [21], [32]. Mặc dù chưa thống nhất mức độ cắt rộng, nhưng rìa diện cắt 1-1,5 cm thường được cho là an toàn [21].
Đa số UNBM xảy ra ở xương hàm dưới [1],[57],[58],[61]. Xương hàm dưới giữ một vị trí quan trọng trong chức năng và thẩm mỹ của cấu trúc mặt ở người. Mất sự liên tục của xương hàm dưới, dù gây ra bởi phẫu thuật hay nguyên nhân khác như chấn thương hay nhiễm trùng, cũng ảnh hưởng đến thẩm mỹ, chức năng và tâm lý.
Do đó, phải phục hồi khuyết hổng xương hàm dưới bằng cách ghép xương. Mặc dù có nhiều tiến bộ đáng kể nhưng ghép xương không có cuống mạch vẫn còn là phương pháp lựa chọn để phục hồi xương hàm dưới ở một số phẫu thuật viên [20], [31]. Tuy nhiên, chỉ định này chỉ nên áp dụng khi chiều dài của đoạn khuyết hổng2 dưới 5-6 cm [23],dưới 5-6 cm [23], [31]. Ghép xương mào chậu là lý tưởng đối với khuyết hổng vùng góc hàm hay vùng phía trước của thân xương hàm dưới ở người còn răng do nó cung cấp chiều cao xương đầy đủ và hình dáng tự nhiên của xương mào chậu thuận lợi đặt vào [19]. Foster và c.s. [31] thực hiện 75 ca tái tạo xương hàm dưới khuyết hổng cho kết quả tỉ lệ thành công của ghép xương mào chậu với vạt có cuống mạch (99%) cao hơn ghép xương không có cuống mạch (88%). Gần đây, ghép xương tức thì cũng cho tỉ lệ thành công cao [48],[52]. Năm 2016, Pastore và c.s. báo cáo điều trị thành công tái tạo tức thì khuyết hổng xương hàm dưới lớn bằng cách ghép xương không có cuống mạch kết hợp với oxy cao áp, sau đó cắm ghép implant nha khoa và làm phục hình toàn hàm cố định trên implant.
Cho du là điều trị u đi nữa, thành công của việc điều trị không chỉ là loại trừ hẳn u, mà còn phải duy trì được sự liên tục và sự vững ổn của xương, và không có nhiễm trùng trong một năm sau khi tái tạo xương dựa trên khám lâm sàng và phim X- quang [69]. Tái tạo khuyết hổng xương nhằm mục đích phục hồi sự liên tục đầy đủ chiều rộng và chiều cao xương, cung cấp hình dạng và vị trí xương tương hợp với hàm đối diện, tạo nên đường nét cân đối của khuôn mặt, nâng đỡ các cấu trúc mô mềm, thực hiện đầy đủ các chức năng vung miệng. Tái tạo xương hàm được coi là thành công chỉ khi đáp ứng được các tiêu chuẩn khớp cắn cũng như phục hồi đầy đủ chức năng vùng miệng [21].
Việc tái tạo xương hàm dưới đặt ra nhiều thách thức vì nhiều lý do: xương hàm dưới có dạng uốn cong và liên hệ với nhiều cấu trúc, tái tạo được các thông số này rất phức tạp. Chỉ cần đặt sai một ít vị trí mảnh ghép cũng có thể gây ra các vấn đề về cắn khớp khiến phục hình răng rất khó khăn. Lực chức năng tác động lên xương có thể quá tải đối với nẹp vít và xương tái tạo [16]. Do đó, đã có đề nghị sử dụng các mô hình y sinh do mức độ chính xác chấp nhận được và giúp ích cho việc thiết lập kế hoạch phẫu thuật [26]. Hiện nay, có thể ứng dụng công nghệ y sinh tạo ra các mô hình trong y khoa và nha khoa.
Nghiên cứu tổng kết tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Tp.HCM năm 2007 và 2008 ghi nhận trong tổng số 172 bướu ở xương hàm, UNBM gặp3 nhiều nhất và chiếm tỉ lệ 30% [1]. Điều trị cắt đoạn xương hàm dẫn đến khuyết hổng xương, nhất là ở những u có kích thước lớn và ở người trẻ, để lại nhiều di chứng về chức năng, thẩm mỹ và tâm lý. Việc tái tạo xương hàm nhằm phục hồi thẩm mỹ mặt và chức năng vùng miệng sau điều trị UNBM ngày càng được quan tâm nhiều hơn. Theo quy trình phẫu thuật điều trị cắt đoạn xương hàm và ghép xương thì hai, sau khi cắt đoạn xương hàm, phẫu thuật viên sẽ uốn nẹp và đặt nẹp tái tạo giữ khoảng trong khi chờ ghép xương. Đến nay, trong nước chưa có nghiên cứu về mô hình 3D xương hàm dưới và nẹp tái tạo uốn trên mô hình 3D chuẩn bị trước phẫu thuật. Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là “Nẹp tái tạo uốn trước trên mô hình 3D xương hàm dưới và được đặt giữ khoảng sau khi cắt đoạn xương hàm dưới điều trị UNBM có khít sát xương, an toàn, duy trì cắn khớp các răng và thẩm mỹ mặt hay không?”.
Từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả của nẹp tái tạo uốn trên mô hình 3D và đặt giữ khoảng trong phẫu thuật cắt đoạn xương hàm dưới điều trị u nguyên bào men” nhằm góp phần đem lại kết quả điều trị tốt hơn cho bệnh nhân đã cắt đoạn xương hàm dưới điều trị UNBM.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Xác định độ chính xác của mô hình 3D xương hàm dưới tạo ra theo công nghệ tạo mẫu lập thể (SLA) trong điều kiện in vitro.
2. Đánh giá sự khít sát xương của nẹp tái tạo với bề mặt hình xương hàm dưới trong quá trình cố định nẹp sau khi cắt đoạn xương hàm dưới điều trị UNBM.
3. Xác định tỉ lệ thành công của đặt nẹp tái tạo giữ khoảng sau phẫu thuật 3 tháng dựa trên các tiêu chí về sự vững ổn của nẹp, tình trạng lành thương, cắn khớp các răng, thẩm mỹ mặt cân xứng

MỤC LỤC
Trang
Danh mục các chữ viết tắt
Đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh
Danh mục bảng
Danh mục sơ đồ
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
MỞ ĐẦU
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm về giải phẫu xương hàm dưới
1.2. Hệ thống nẹp – vít tái tạo
1.3. Tạo mẫu xương hàm dưới 3D và uốn nẹp tái tạo trên mẫu 3D
1.4. Bệnh học và điều trị u nguyên bào men
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.3. Phương tiện và phương pháp nghiên cứu
2.4. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu
Chương 3. KẾT QUẢ
3.1. Độ chính xác của mô hình xương hàm dưới 3D
3.2. Đặc điểm lâm sàng và X quang của u nguyên bào men
3.3. Tình trạng khít sát xương của nẹp tái tạo uốn trên mô hình 3D
3.4. Kết quả điều trị cắt đoạn xương hàm và đặt nẹp sau 3 tháng
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Về mô hình xương 3D nghiên cứu in vitro và bệnh nhân UNBM
4.2. Về hệ thống nẹp tái tạo dùng trong nghiên cứu
4.3. Về đặc điểm bệnh học và điều trị UNBM trong nghiên cứu
4.4. Về hiệu quả điều trị đặt nẹp tái tạo sau cắt đoạn xương hàm
4.5. Ý nghĩa ứng dụng của nghiên cứu
KẾT LUẬN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức nghiên cứu y sinh
Phụ lục 2. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3. Phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu
Phụ lục 4. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứ

DANH MỤC BẢNG
Số bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1 Các loại hệ thống nẹp – vít 8
Bảng 1.2 Tỉ lệ đột biến các gen trong UNBM theo vị trí giải phẫu 14
Bảng 1.3 Tỉ lệ UNBM trên thế giới 16
Bảng 1.4 Tỉ lệ % các đặc điểm X quang của UNBM xương hàm 18
Bảng 2.5 Các biến số nghiên cứu 26
Bảng 2.6 Các điểm mốc giải phẫu đo sọ 30
Bảng 2.7 Các góc đo sọ 30
Bảng 3.8 So sánh chiều dài đo trên mô hình 3D so với xương thật 40
Bảng 3.9 So sánh góc đo trên mô hình xương 3D so với xương thật 40
Bảng 3.10 Tuổi và giới tính 13 bệnh nhân UNBM nghiên cứu 41
Bảng 3.11 Đặc điểm lâm sàng và X quang của UNBM 42
Bảng 3.12 Kích thước xương cắt bỏ 43
Bảng 3.13 Chiều dài đoạn xương thiếu hổng và nẹp tái tạo 44
Bảng 3.14 Đặc điểm điều trị UNBM và nẹp xương tái tạo theo giới 45
Bảng 3.15 Đặc điểm điều trị UNBM và nẹp xương tái tạo theo tuổi 45
Bảng 3.16 Biến chứng trong 2 tuần hậu phẫu 48
Bảng 3.17 Biến chứng sau phẫu thuật 3 tháng 48
Bảng 3.18 Mức độ hài lòng thẩm mỹ mặt sau phẫu thuật 3 tháng 50
Bảng 3.19 Kết quả sau 3 tháng điều trị cắt đoạn xương hàm dưới và
đặt nẹp tái tạo uốn trước trên mô hình 3

DANH MỤC HÌNH
Số hình Tên hình Trang
Hình 1.1 Các vung xương hàm dưới 4
Hình 1.2 Hệ thống nẹp có khoá của Synthes 7
Hình 1.3 Cơ chế lỏng nẹp của hệ thống nẹp tái tạo thông thường 8
Hình 1.4 Hệ thống vít hãng Jeil Medical Co. Korea 9
Hình 1.5 Hệ thống vít hãng Synthes 9
Hình 1.6 Các dạng mô bệnh học của UNBM 19
Hình 2.7 Quy trình tạo mẫu xương hàm dưới 3D 28
Hình 2.8 Chấm các điểm mốc giải phẫu và đo xương hàm dưới 29
Hình 2.9 Các loại nẹp tái tạo và vít 31
Hình 2.10 Nẹp tái tạo và dụng cụ uốn nẹp 31
Hình 2.11 Tạo mô hình xương 3D và uốn nẹp tái tạo trước phẫu thuật 33
Hình 2.12 Bộ dụng cụ phẫu thuật cắt đoạn xương hàm 34
Hình 2.13 Máy khoan AESCULAP để cắt xương và đặt nẹp tái tạo 34
Hình 2.14 Đặt nẹp tái tạo và chụp phim sau mổ kiểm tra 36
Hình 3.15 Hình ảnh CT xương hàm dưới thật và mô hình xương 3D 39
Hình 3.16 UNBM xương hàm dưới điều trị cắt đoạn xương hàm và
đặt nẹp tái tạo
46
Hình 3.17 UNBM xương hàm dưới điều trị cắt đoạn xương và đặt
nẹp tái tạo
51
Hình 3.18 UNBM xương hàm dưới điều trị cắt đoạn xương hàm và
đặt nẹp tái tạo. Kết quả sau 3 tháng.
53
Hình 3.19 UNBM xương hàm dưới điều trị cắt đoạn xương hàm và
đặt nẹp tái tạo. Kết quả sau 3 tháng.
5