Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ 2003-2008

Luận văn Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ 2003-2008.Ung thư trực tràng là loại ung thư thường gặp của đường tiêu hoá, đứng sau ung thư đại tràng, là bệnh phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ và Tây Âu, thấp ở Châu Phi, Châu á và một số nước Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hướng gia tăng ở các nước này. ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phế quản, dạ dày, gan và vú ở nữ. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 8 năm từ 1986 đến năm 1993 tổng số ung thư trực tràng chiếm 44,7% trong tổng số ung thư tiêu hoá. Tại trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung thư trực tràng chiếm 14,8% trong tổng số các loại ung thư [6], [11], [19], [22], [29], [36].

Hiện nay, nhờ các tiến bộ khoa học kỹ thuật ứng dụng trong chẩn đoán trước phẫu thuật, việc sử dụng các biện pháp thăm dò chẩn đoán như siêu âm trong lòng trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ cho phép đánh giá được xâm lấn của u vào các lớp thành trực tràng và chậu hông, hệ thống hạch gần, tình trạng lan rộng và di căn của ung thư [27].
Trong điều trị ung thư trực tràng, phẫu thuật với các kỹ thuật khác nhau vẫn là phương pháp điều trị cơ bản. Phẫu thuật mở kinh điển còn gặp nhiều khó khăn, một số trường hợp có những tai biến nặng nề trong mổ như: chảy máu trước xương cùng, tổn thương niệu quản, bàng quang…
Kể từ khi Jacobs tiến hành ca phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng đầu tiên năm 1990, vai trò của phẫu thuật nội soi trong ung thư đại trực tràng đã từng bước được khẳng định và ngày càng phát triển, lợi ích của phẫu thuật nội soi đã được khẳng định ngay sau mổ. Người bệnh ít đau, nhu động sớm trở lại, phục hồi nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn và mang lại giá trị thẩm mỹ mà mổ mở không có được. Về khả năng vét hạch, cắt bỏ rộng rãi tổ chức ung thư, tỷ lệ tái phát, di căn lỗ trocart và đặc biệt là kết quả xa, thời gian sống 5 năm sau mổ vẫn đang được tiến hành nghiên cứu và khẳng định. Tuy vậy, kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy phẫu thuật nội soi có khả năng cắt bỏ rộng và vét hạch ngang bằng với mổ mở. Thời gian sống 5 năm sau mổ giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở là tương đương [2], [13], [21], [40], [42], [45], [55], [67], [82], [84], [89].
ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng trong điều trị ung thư trực tràng, hiện nay đã phát triển và được áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước. Có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nhưng các nghiên cứu chủ yếu đề cập tới tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng. Chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả xa, thời gian sống 5 năm sau mổ. Chính vì những vấn đề khoa học và thực tiễn điều trị ung thư trực tràng bằng phẫu thuật nội soi đặt ra [15], [14], [30], [45], [53]. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ 2003-2008” nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng.

Tài liệu Tham khảo
Tiếng việt

Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại (2003), “Laparoscopic Total Mesorectal Excision”, Hội thảo chuyên đề hậu môn-trực tràng TP.H.C.M, 11: tr 229-233.
Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Lê Quan Anh Tuấn, Ung Văn Việt (2003), “Phẫu thuật nội soi cắt đại trực tràng”, Hội thảo chuyên đề bệnh hậu môn đại trực tràng TP Hồ Chí Minh 11: tr 160-165.
Nguyễn Hoàmg Bắc (2006), “ Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bằng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng thấp”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 319, tr 131-138.
Phạm Văn Bình, Phạm Duy Hiển, Nguyễn Văn Hiếu và cs (2008), “ Kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn điều trị ung thư trực tràng thấp tại bệnh viện K”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, số 1-2008, tr 187-190.
Phạm Ngọc Dũng (2006), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học y Hà Nội.
Trần Đức Dũng (2005), Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đai trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2003-2005, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học y Hà Nội.
Triệu Triều Dương, Đặng Vĩnh Dũng, Đỗ Ngọc Thể (2006), “Kết quả của việc điều trị ung thư trực tràng thấp bằng phương pháp TME và bảo tồn thần kinh chủ động vùng chậu”, Y học Việt nam, Số đặc biệt, 93-8.
Phạm Quốc Đạt (2002), “Đánh giá kết quả điều trị tia xạ kết hợp phẫu thuật trong ung thư biểu mô tuyến trực tràng”, Luận văn tiến sỹ, Trường đại học Y Hà Nội.
Phạm Quốc Đạt, Đoàn Hữu Nghị, Nguyễn Văn Hiếu (2008), “Nhận xét kết quả phẫu thuật cắt đoạn trực tràng qua đường bụng-hậu môn trong điều trị ung thư trực tràng thấp tại Bệnh viện K và Bệnh viện E từ 5/2005-3/2008”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, số 1-2008, tr 171-175.
Hồ Hữu Đức (2006), “Kết quả sớm sử dụng máy khâu nối trong điều trị ung thư trực tràng”, Tạp chí ngoại khoa, số 3, tr 73-76.
Nguyễn Bá Đức (1999), “Chương trình phát triển mạng lưới phòng chống ung thư tại Việt Nam 1999 – 2000 và 2000 – 2005”, Tạp chí thông tin y dược, Số 11, tr 1-6.
Frank H.N. (2004), Atlas giải phẫu người (sách dịch), Nhà xuất bản Y học, tr 318, tr 312.
Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2003), Phẫu thuật nội soi ổ bụng, Nhà xuất bản Y học, tr 1-104, tr387-406.
Nguyễn Minh Hải (2004), “Kết quả sớm của phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn bằng nội soi ổ bụng trong ung thư trực tràng hậu môn”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 319, tr 34-44.
Nguyễn Minh Hải, Lâm Việt Trung (2004), “Phẫu thuật đại trực tràng qua nội soi bụng”, Hội nghị nội soi và phẫu thật nội soi lần 1, tr 119-123.
Phạm Như Hiệp, Lê Lộc (2006), “Phẫu thuật nội soi trong ung thư đại-trực tràng tại Bệnh viện trung ương Huế”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 319, tr 20-28.
Nguyễn Văn Hiếu, Đoàn Hữu Nghị (2002), “Nghiên cứu độ xâm lấn của ung thư trực tràng qua siêu âm nội trực tràng”, Tạp chí Y học thực hành, số 431, tr 90-95.
Nguyễn Văn Hiếu (2002), Nghiên cứu độ xâm lấn của ung thư trực tràng qua lâm sàng, nội soi và siêu âm nội trực tràng, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
Nguyễn Đình Hối (1988), “ Ung thư trực tràng-Điều trị học ngoại khoa”, Nhà xuất bản Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, tr.215-217.
Nguyễn Đình Hối (2002), “U lành hậu môn trực tràng, ung thư hậu môn trực tràng”, Hậu môn trực tràng học, Nhà xuất bản Y học, tr 227-258.
Mai Đức Hùng (2003), Tai biến và biến chứng của phẫu thuật Miles trong điều trị ung thư trực tràng-hậu môn, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh.
Nguyễn Chấn Hùng (1993), Dịch tễ ung thư hiện nay tại thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh phía nam Việt Nam, tạp chí Y Học Việt Nam, số 7, tr.31-37.
Nguyễn Xuân Hùng, Nguyễn Sinh Hiền, Đỗ Đức Vân, Nguyễn Phúc Cương (1998), “Đánh giá sự lan tràn tế bào ung thư trong thành trực tràng và ứng dụng phẫu thuật”, Ngoại khoa, số 4, 1-5.
Nguyễn Xuân Hùng (2001), “ Nhận xét điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viện Việt Đức trong 8 năm (1989-1996)”, Tạp chí thông tin Y dược, số 11, tr 79-82.
Nguyễn Xuân Hùng (2003), “Cắt trực tràng bảo tồn-Đâu là giới hạn?”, Tạp chí ngoại khoa-số 3, tr 1-8.
Ngô Bá Hưng (1996), Tìm hiểu đặc điểm bệnh học ung thư trực tràng, nghiên cứu đề xuất một số biện pháp phát hiện và chẩn đoán sớm, Luận văn thạc sỹ y học, Hà Nội.
Lê Huy Hoà (2002), “ Nghiên cứu sự xâm lấn của ung thư trực tràng”, Tạp chí Y học thực hành, số 431, tr 83-86.
Phạm Đức Huấn (1999), “Ung thư trực tràng”, Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học, tr 249-258.
Phạm Đức Huấn (2006), “Ung thư trực tràng”, Bệnh học ngoại dùng cho sau đại học, Nhà xuất bản Y học, tr 317-332.
Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm (2006), “Kết quả của phẫu thuật nội soi ổ bụng trong điều trị ung thư đại trực tràng”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 319, tr 107- 112.
Đỗ Trọng Khanh, Võ Tấn Long, Phùng Minh Thông, Nguyễn Minh Hải (2007), “Đánh giá mức độ xâm lấn và di căn hạch của ung thư trực tràng”, Hội nghị ngoại khoa, Hà nội, 24-5.
Nguyễn Hoàng Minh (2004), “ Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ di căn hạch trong ung thư trục tràng và chẩn đoán hạch tiểu khung qua siêu âm nội soi trực tràng tại Bệnh viên K từ 1988-1993”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Hà Nội, tr 4-63.
Vũ Đức Long (2001), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư trực tràng, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 4-53.
Võ Tấn Long (1998), “ Nhận xét kết quả điều trị ung thư trực tràng tại Bệnh viên Chợ Rẫy”, Tạp chí ngoại khoa, số 3, tr 30-36.
Đoàn Hữu Nghị (1994) “Góp phần nghiên cứu xây dựng phác đồ điều trị ung thư trực tràng, nhận xét 529 bệnh nhân tạu bệnh viện K qua hai giai đoạn 1975-1983 và 1984-1992”, Luận án phó tiến sỹ khoa học Y dược, Hà Nội, tr 88.
Đoàn Hữu Nghị (1999) “Ung thư đại tràng và trực tràng”, Hướng dẫn thực hành chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học, tr 203-215.
Nguyễn Đức Ninh (2001), “Ung thư trực tràng-hậu môn”, Bệnh học ngoại khoa bụng sau đại học, Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật, Hà Nội.
Trịnh Văn Quang (2002), “Ung thư đại tràng, ung thư trực tràng”, Bách khoa thư ung thư học, Nhà xuất bản Y học, tr 192-227.
Nguyễn Quang Quyền (1997), Giải phẫu học, Nhà xuất bản Y học, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh.
Hà Văn Quyết, Phạm Đức Huấn, Trần Bình Giang và cs (2004), Kết quả bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại trực tràng, Kỷ yếu tóm tắt các đề tài khoa học đại hội hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ XI, tr 36-37.
Hà Văn Quyết và cs (2007), “Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi bụng trong điều trị ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học…., tr 13-19.
Đỗ Kim Sơn (2004), “Sự phát triển của phẫu thuật nội soi và những ứng dụng trong ngành ngoại khoa”, Bài giảng phẫu thuật nội soi ổ bụng, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, tr 3-9.
Nguyễn Cường Thịnh (1999), “ Nhận xét 97 trường hợp ung thư trực tràng”, Y hoc thực hành, số 1, tr 27-30.
Trần Bằng Thống (2008), Nghiên cứu mối liên quan giữa khối u với mức độ xâm lấn vào mạc treo trong ung thư trực tràng, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 38.
Lâm Việt Trung, Nguyễn Minh Hải, Võ Tấn Long, Phùng Tấn Cường, Trần Phùng Dũng Tiến (2006), “Kết quả sớm của phẫu thuật cắt toàn bộ trực tràng qua ngả bụng và tầng sinh môn bằng nội soi ổ bụng trong ung thư trực tràng-hậu môn”, Y học Việt nam, số đặc biệt, 34-42.
Nguyễn Hữu ước (1990), Kết quả điều trị bệnh ung thư trực tràng, Luận văn tốt nghiệp bac sĩ nội trú bệnh viện-Hà Nội, tr 1-47.

Mục lục
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mô học 3
1.1.1. Giải phẫu trực tràng 3
1.1.2. Mô học của trực tràng 7
1.2. Giải phẫu bệnh lý 8
1.2.1. Đại thể 8
1.2.2. Vi thể 8
1.2.3. Sự phát triển của ung thư 9
1.2.3. Phân chia giai đoạn ung thư 10
1.3. Chẩn đoán 12
1.3.1. Lâm sàng 12
1.3.2. Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán 13
1.3.3. Các thăm dò đánh giá mức độ lan tràn của UTTT. 13
1.4. Điều trị 14
1.4.1. Phẫu thuật triệt căn 14
1.4.2. Cắt u không triệt căn 17
1.4.3. Điều trị phối hợp 17
1.4.4. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi và tình hình áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư đại trực tràng tại Việt Nam 18
1.4.5. Chỉ định, kỹ thuật cắt UTTT bằng PTNS 22
1.5. Các phương pháp đánh giá đau sau mổ 28
1.5.1. Phương pháp đánh giá khách quan 28
1.5.2. Phương pháp chủ quan 28
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu 30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu. 30
2.2.2. Thu thập thông tin 30
2.2.3. Các biến số nghiên cứu 31
2.4. Xử lý số liệu 45
Chương 3: Kết quả nghiên cứu 46
3.1. Đặc điểm lâm sàng 46
3.1.1. Tuổi 46
3.1.2. Giới 47
3.1.3. Thời gian mắc bệnh 47
3.2. Đặc điểm độ dài bệnh phẩm 48
3.2.1. Độ dài bệnh phẩm trên u 48
3.2.2. Độ dài bệnh phẩm dưới u 48
3.3. Đặc điểm về kỹ thuật mổ. 49
3.3.1. Vị trí và số lượng trocart 49
3.3.2. Kỹ thuật xử trí ĐM và TM MTTD 50
3.3.3. Phương pháp phẫu thuật 50
3.3.4. Kỹ thuật khâu nối ống tiêu hoá 51
3.4. Kết quả trong mổ 51
3.4.1. Chuyển mổ mở và nguyên nhân 51
3.4.2. Thời gian phẫu thuật 52
3.4.3. Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật với vị trí u 52
3.4.4. Tính chất phẫu thuật 53
3.4.5. Tính chất phẫu thuật với mức xâm lấn chu vi 54
3.4.6. Tính chất phẫu thuật theo T 55
3.4.7. Truyền máu trong mổ 55
3.5. Kết quả sớm 56
3.5.1. Thời gian nằm viện sau mổ 56
3.5.2. Biến chứng sau mổ 57
3.5.3. Mức độ đau sau mổ 58
3.5.4. Thời gian có trung tiện sau mổ 59
3.5.5. Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ 59
3.6. Kết quả xa 60
3.6.1. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ 60
3.6.2. Đánh giá chức năng sinh dục 60
3.6.3. Theo dõi và điều trị sau mổ 61
3.6.4. Biến chứng 61
3.6.5. Di căn và tái phát 61
3.6.6. Thời gian sống thêm sau mổ 62
Chương 4: Bàn luận 69
4.1 Đặc điểm chung 69
4.1.1 Tuổi và giới 69
4.1.2. Thời gian mắc bệnh 70
4.2. Kỹ thuật mổ 71
4.2.1. Nguyên tắc phẫu thuật 71
4.2.2. Vị trí và số lượng trocart 71
4.2.3. Kỹ thuật phẫu tích, cầm máu 73
4.3. Kết quả trong mổ 74
4.3.1. Chuyển mổ mở và nguyên nhân 74
4.3.2. Thời gian phẫu thuật 75
4.3.3. Vị trí u và phương pháp phẫu thuật 76
4.3.4. Kỹ thuật khâu nối đại trực tràng 77
4.3.5. Tính chất phẫu thuật và các yếu tố liên quan 78
4.3.6. Độ dài bệnh phẩm dưới u và phẫu thuật triệt căn 79
4.4. Kết quả sớm 80
4.4.1. Tử vong và biến chứng sau mổ 80
4.4.2. Thời gian trung tiện sau mổ 82
4.4.3. Đau và dùng thuốc giảm đau sau mổ 82
4.4.4. Thời gian nằm viện sau mổ 83
4.4.5. Thời gian hồi phục sức khoẻ sau mổ 84
4.5. Kết quả xa 84
4.5.1. Chất lượng cuộc sống sau mổ và chwcs năng sinh dục 84
4.5.2. Tỷ lệ di căn, tái phát và thời gian sống thêm sau mổ chung cho các giai đoạn 85
4.5.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống sau mổ 87
Kết luận 89
Tài liệu tham khảo
Phụ lục