Đánh giá kết quả cắt đốt nội soi bằng điện lưỡng cực lấy nguyên khối bướu bàng quang

Luận văn chuyên khoa cấp II Đánh giá kết quả cắt đốt nội soi bằng điện lưỡng cực lấy nguyên khối bướu bàng quang.Hầu hết bướu bàng quang là bệnh lý ác tính chiếm tỉ lệ khoảng 80%, đây là bệnh lý khó điều trị trong khi số người mắc bệnh mỗi ngày một gia tăng[2],[15]. Theo Jemal, tại Mỹ ung thư bàng quang ở nam giới là bệnh ung thư phổ biến đứng hàng thứ tư sau ung thư phổi, tuyến tiền liệt và đại trực tràng, chiếm 6,6% trong tổng số ung thư nam[46]. Ở nữ giới, thì nó đứng hàng thứ chín, chiếm 2,4% trong tổng số ung thư nữ [25]. Tại đường tiết niệu, ung thư BQ cùng với ung thư tuyến tiền liệt là hai bệnh lý ác tính phổ biến nhất [15] . Tỉ lệ nam/nữ vào khoảng 3 – 4/1,lứa tuổi thường mắc bệnh cho cả hai giới là khoảng 60 đến 70 tuổi [22].

Ở các bệnh nhân bị ung thư bàng quang có khoảng 75% đến 85% là bệnh giới hạn ở lớp niêm mạc (giai đoạn Ta, CIS) hoặc dưới niêm mạc (giai đoạn T1). Các giai đoạn này được gọi chung là ung thư bàng quang nông hay ung thư bàng quang không xâm lấn cơ [15]. Trong số đó có 70% ở giai đoạn Ta, 20% ở giai đoạn T1 và 10% ở giai đoạn CIS [20],[33],[25].
Tại Việt Nam, khoảng hơn 20 năm trước thì ung thư bàng quang đứng vị trí hàng đầu nhưng trong vài năm gần đây thì lùi lại vị trí thứ hai, sau ung thư tuyến tiền liệt do những cố gắng trong việc tầm soát bệnh, số lượng mỗi năm khoảng 2.000 trường hợp bệnh, tỉ lệ nam/nữ thay đổi từ 1,2 – 3,5/1 [11],[10]. Tại Bệnh viện Bình Dân, số lượng bệnh nhân mới bị ung thư bàng quang tiếp nhận thường xuyên ở trên con số 100 trường hợp mỗi năm [8],[1].
Trong nhiều năm qua, phương pháp cắt đốt nội soi (TURBT) ung thư bàng quang bằng dao điện đơn cực được xem là phương pháp điều trị tiêu chuẩn, được nhiều nhà niệu khoa lựa chọn và hiện nay theo Hội Niệu khoa châu Âu (2020), phương pháp cắt đốt qui ước vẫn được xem là tiêu chuẩn.vàng trong điều trị ung thư bàng quang không xâm lấn cơ[51]. Kể cả cho những trường hợp tái phát khi ung thư bàng quang chưa chuyển giai đoạn xâm lấn cơ [9]. Tuy nhiên, trong quá trình áp dụng phương pháp cắt đốt bằng điện đơn cực này, người ta đã ghi nhận được các bất lợi như: chảy máu trong lúc phẫu thuật và hậu phẫu, phản xạ thần kinh bịt, thủng bàng quang[48].Tỉ lệ tai biến, biến chứng nói chung của cắt đốt bướu bàng quang qua ngả niệu đạo là vào khoảng 5 – 6% các trường hợp [16].
Ngoài ra, phương pháp phương pháp cắt đốt nội soi qui ước (cTURBT) còn có những hạn chế như:
– Thứ nhất với kỹ thuật cắt từng miếng nhỏ làm tế bào ung thư bong tróc ra khỏi khối bướu, gieo rắc tế bào ung thư tới nhiều nơi ngoài vị trí bướu nguyên phát làm tăng nguy cơ tái phát [69],[71].

– Thứ hai là phương pháp này nhiều khi không chọn được mẫu mô đạt chất lượng do bướu đã bị cắt vụn, điều này dẫn đến khó khăn cho việc chẩn đoán giai đoạn bệnh [69],[71]. Nếu không chẩn đoán được chính xác giai đoạn bệnh sẽ ảnh hưởng đến chiến lược điều trị, có thể phải cắt đốt lần 2 lẽ ra không đáng có, làm tăng chi phí điều trị, tăng tỉ lệ tai biến biến chứng do phẫu thuật, gây chậm trễ việc điều trị [42],[31].
Nhằm khắc phục những khó khăn đó nhiều tác giả đã thực hiện phương pháp cắt đốt nội soi lấy nguyên khối bướu (en-bloc resection of bladder tumor -ERBT) trong điều trị ung thư bàng quang. Ukai và cộng sự thực hiện đầu tiên phương pháp này bằng dao điện đơn cực vào năm 1997 [59]. Cho đến gần đây có nhiều tác giả cũng thực hiện phương pháp này cùng với nhiều phương tiện khác như dao điện lưỡng cực, laser.. cho thấy tỉ lệ thành công cao (tỉ lệ có cơ trong mẫu chân bướu cao và chẩn đoán được giai đoạn bệnh sau lần cắt đốt đầu tiên, giảm số trường hợp cắt đốt lần 2 do không chẩn đoán được giai.đoạn, tỉ lệ phát hiện còn sót tế bào ác tính tại vị trí cắt đốt cũ thấp hơn phương pháp qui ước)[61],[62]. Tỉ lệ tai biến biến chứng không khác biệt so với phương pháp phẫu thuật qui ước, tỉ lệ tái phát sớm thấp hơn phương pháp qui ước [36],[57],[44],[31],[47].
Tại Việt Nam hiện tại nhận thấy chưa có báo cáo nghiên cứu phương pháp này bằng đện lưỡng cực. Tại Bệnh viện Bình Dân TP HCM đã bước đầu triển khai kỹ thuật này bằng điện lưỡng cực trong điều trị ung thư bàng quang,chúng tôi đặt ra câu hỏi: “Cắt đốt nội soi lấy nguyên khối bướu bàng quang bằng điện lưỡng cực có thật sự là phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả không?”. Để trả lời câu hỏi trên,chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả cắt đốt nội soi bằng điện lưỡng cực lấy nguyên khối bướu bàng quang” với:
Mục tiêu cụ thể:
Xác định tỉ lệ thành công cắt đốt nội soi bằng điện lưỡng cực lấy nguyên khối bướu bàng quang.
Xác định tỉ lệ tai biến – biến chứng của phương pháp điều trị này

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ……………………………………………………………..vi
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT …………………………vii
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………..viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………………… x
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………..xi
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4
1.1. Sơ lược lịch sử về nội soi trong niệu khoa ……………………………………. 4
1.2. Định nghĩa ung thư bàng quang không xâm lấn cơ …………………………. 5
1.3. Phân loại tổ chức mô học…………………………………………………………….. 6
1.4. Chẩn đoán ung thư bàng quang không xâm lấn cơ………………………….. 7
1.4.1. Triệu chứng …………………………………………………………………………. 7
1.4.2. Thăm khám lâm sàng ……………………………………………………………. 7
1.4.3. Cận lâm sàng……………………………………………………………………….. 7
1.5. Khả năng tái phát và tiến triển bệnh ……………………………………………. 12
1.6. Sơ lược điều trị ung thư bàng quang không xâm lấn cơ…………………. 14
1.7. Cắt đốt bướu bàng quang qua ngả niệu đạo bằng điện đơn cực ………. 16
1.8. Cắt đốt bướu bàng quang qua ngả niệu dạo bằng điện lưỡng cực theo
phương pháp qui ước……………………………………………………………………….. 18
1.9. Cắt đốt bướu bàng quang qua ngả niệu đạo bằng laser ………………….. 19
1.10. Phương pháp cắt đốt nội soi lấy nguyên khối bướu bàng quang……. 21
1.10.1. Phương pháp ERBT bằng điện đơn cực……………………………….. 22
.
.i
1.10.2. Phương pháp ERBT bằng điện lưỡng cực ……………………………. 23
1.10.3. Phương pháp ERBT bằng laser…………………………………………… 26
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 30
2.1.1. Dân số chọn mẫu………………………………………………………………… 30
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ………………………………………………………….. 30
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 30
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 30
2.2.2. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………… 30
2.2.3. Thời gian lấy mẫu ………………………………………………………………. 31
2.2.4. Địa điểm thu thập số liệu …………………………………………………….. 31
2.3. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………………. 31
2.3.1. Ghi nhận hành chánh bệnh nhân…………………………………………… 31
2.3.2. Ghi nhận đặc điểm tiền phẫu………………………………………………… 31
2.3.3. Phương pháp cắt đốt nội soi bằng điện lưỡng cực lấy trọn bướu
bàng quang (ERBT) đã và đang thực hiện tại bệnh viện Bình Dân…….. 32
2.3.4. Theo dõi hậu phẫu………………………………………………………………. 35
2.3.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật ………………….. 35
2.3.6. Các biến số phân tích ………………………………………………………….. 36
2.3.7. Định nghĩa các biến số:……………………………………………………….. 39
2.4. Thu thập và phân tích số liệu ……………………………………………………… 40
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 41
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu………………………………………………………….. 41
3.1.1. Giới tính ……………………………………………………………………………. 41
3.1.2. Tuổi người bệnh…………………………………………………………………. 42
3.1.3. Tiền căn hút thuốc lá:………………………………………………………….. 42
.
.v
3.1.4. Nghề nghiệp ………………………………………………………………………. 43
3.1.5. Bệnh lý kèm theo ……………………………………………………………….. 43
3.1.6. Lý do vào viện……………………………………………………………………. 44
3.2. Đặc điểm của bướu bàng quang………………………………………………….. 44
3.2.1. Số lượng bướu……………………………………………………………………. 44
3.2.2. Kích thước bướu…………………………………………………………………. 45
3.2.3. Vị trí bướu…………………………………………………………………………. 45
3.2.4 Độ biệt hóa bướu:………………………………………………………………… 46
3.2.5. Tiền căn Bệnh về bướu ……………………………………………………….. 46
3.2.6. Phân nhóm nguy cơ bướu ……………………………………………………. 46
3.3. Các thông số trong và sau phẫu thuật ………………………………………….. 47
3.3.1. Thời gian phẫu thuật …………………………………………………………… 47
3.3.2. Tỉ lệ cắt bướu thành công:……………………………………………………. 51
3.3.3. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật ………………………………… 52
3.3.4. Thời gian nằm viện hậu phẫu……………………………………………….. 53
3.3.5. Thời gian lưu thông niệu đạo bàng quang: …………………………….. 54
3.3.6. Lượng huyết sắc tố và dung tích hồng cầu trước và sau phẫu thuật:
………………………………………………………………………………………………….. 54
3.3.7. Kết quả giải phẫu bệnh………………………………………………………… 55
3.3.8. Liên quan giữa phản xạ thần kinh bịt và vị trí bướu………………… 56
3.3.9. Liên quan giữa cách lấy bướu và kích thước bướu………………….. 57
3.4. Kết quả sớm sau phẫu thuật ……………………………………………………….. 58
3.5. Tỉ lệ tái phát 3 tháng sau phẫu thuật ……………………………………………. 59
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………….. 61
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu……………………………………………………. 62
4.1.1. Độ tuổi………………………………………………………………………………. 62
4.1.2. Giới tính và yếu tố nguy cơ bệnh………………………………………….. 63
.
.4.2. Đặc điểm của bướu bàng quang………………………………………………….. 64
4.3. Phản xạ thần kinh bịt và thủng bàng quang ………………………………….. 69
4.4. Các tai biến chứng sau phẫu thuật ………………………………………………. 70
4.5. Xét về tỉ lệ có cơ trong mẫu và lấy nguyên khối bướu ra ngoài………. 70
4.6. Kết quả sớm sau phẫu thuật và khả năng tái phát………………………….. 72
4.7. Các thông số trong và sau phẫu thuật, các tai biến – biến chứng khi so
sánh với kỹ thuật qui ước và ERBT của các tác giả khác…………………….. 75
4.7.1. Đối chiếu kết quả với các tác giả dùng điện đơn cực theo phương
pháp qui ước……………………………………………………………………………….. 75
4.7.2. Đối chiếu kết quả với các tác giả thực hiện ERBT bằng điện đơn
cực …………………………………………………………………………………………….. 79
4.7.3. Đối chiếu kết quả với các tác giả thực hiện ERBT bằng laser. …. 80
4.7.4. Đối chiếu kết quả với các tác giả thực hiện ERBT bằng điện
lưỡng cực khác. …………………………………………………………………………… 83
4.8. Ưu điểm phương pháp cắt đốt nội soi lấy nguyên khối bướu bàng
quang ERBT so với phương pháp cắt đốt qui ước……………………………….. 85
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 89
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại tổ chức mô học của ung thư niệu mạc bàng quang theo
WHO năm 1973 và 2004[15],[23],[26] …………………………………….. 6
Bảng 1.2: Cách tính điểm cho nguy cơ tái phát và tiến triển bệnh [11] ……… 13
Bảng 1.3: Khả năng tái phát và tiến triển bệnh dựa theo tổng điểm [15]……. 14
Bảng 1.4: Tóm tắt kết quả nghiên cứu…………………………………………………… 23
Bảng 1.5: Tóm tắt kết quả nghiên cứu của Zhang J và Balan.G.X…………….. 26
Bảng 1.6: Tóm tắt kết quả nghiên cứu…………………………………………………… 27
Bảng 1.7: Tổng kết kết quả nghiên cứu …………………………………………………. 28
Bảng 2.8: Các biến số phân tích trong nghiên cứu. …………………………………. 36
Bảng 3.9: Tiền căn hút thuốc lá của bệnh nhân. ……………………………………… 42
Bảng 3.10: Phân nhóm theo nghề nghiệp ………………………………………………. 43
Bảng 3.11: Các bệnh lý kèm theo phát hiện được. ………………………………….. 43
Bảng 3.12: Phân bố về số lượng bướu. ………………………………………………….. 44
Bảng 3.13: Đặc điểm về vị trí bướu………………………………………………………. 45
Bảng 3.14: Phân bố đặc điểm biệt hóa…………………………………………………… 46
Bảng 3.15: Phân bố thời gian phẫu thuật. ………………………………………………. 47
Bảng 3.16: Thời gian phẫu thuật phân theo nhóm số lượng bướu……………… 47
Bảng 3.17: Thời gian phẫu thuật phân theo phân nhóm kích thước bướu…… 49
Bảng 3.18: Thời gian phẫu thuật phân theo nhóm vị trí bướu…………………… 50
Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật phân theo kích thước bướu……………………. 50
Bảng 3.20. Tai biến – biến chứng trong lúc phẫu thuật……………………………. 52
Bảng 3.21: Tóm tắt thời gian nằm viện………………………………………………….. 53
Bảng 3.22: Giá trị trung bình huyết sắc tố( Hb), dung tích hồng cầu(Hct)
trước và sau phẫu thuật. ………………………………………………………… 54
Bảng 3.23: Tóm tắt kết quả giải phẫu bệnh ……………………………………………. 55
.
.x
Bảng 3.24: Tỉ lệ có phản xạ thần kinh bịt. ……………………………………………… 56
Bảng 3.25: Tỉ lệ lấy trọn bướu thành công. ……………………………………………. 57
Bảng 3.26. Liên quan giữa cách lấy bướu theo kích thước bướu ………………. 58
Bảng 3.27: Sự tái phát trong quá trình theo dõi………………………………………. 60
Bảng 3.28: Tóm tắt kết quả nghiên cứu của chúng tôi …………………………….. 60
Bảng 4.29: So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân mắc bệnh ung thư bàng
quang trong nghiên cứu của các tác giả…………………………………… 62
Bảng 4.30: So sánh về đặc điểm bướu bàng quang với các tác giả……………. 65
Bảng 4.31: Các thông số trong và sau phẫu thuật đối chiếu với các tác giả
dùng điện đơn cực………………………………………………………………… 76
Bảng 4.32. So sánh kết quả với các tác giả thực hiện ERBT bằng điện đơn
cực:…………………………………………………………………………………….. 79
Bảng 4.33: Các thông số trong và sau phẫu thuật đối chiếu với các tác giả
thực hiện ERBT bằng laser……………………………………………………. 81
Bảng 4.34: Các thông số trong và sau phẫu thuật đối chiếu với các tác giả
thực hiện ERBT cũng với điện lưỡng cực. ………………………………. 83
.
.DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố về giới tính………………………………………………………….. 41
Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi theo nhóm…………………………………………………….. 42
Biểu đồ 3.3: Phân bố lý do nhập viện ……………………………………………………. 44
Biểu đồ 3.4. Nhóm kích thước bướu……………………………………………………… 45
Biểu đồ 3.5: Phân nhóm nguy cơ ………………………………………………………….. 46
Biểu đồ 3.6: Sự tương quan giữa số lượng bướu và thời gian phẫu thuật…… 48
Biểu đồ 3.7: Sự tương quan giữa số lượng bướu và kích thước bướu………… 49
Biểu đồ 3.8: Sự tương quan giữa thời gian phẫu thuật và kích thước bướu… 51
Biểu đồ 3.9: Phân bố thời gian lưu thông niệu đạo bàng quang………………… 54
Biểu đồ 3.10: Liên quan giữa phản xạ thần kinh bịt với vị trí bướu…………… 56
Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ nhóm cách lấy bướu ra ngoài……………………………………. 57
Biểu đồ 3.12: Kết quả sớm sau phẫu thuật theo phương pháp ERBT ………… 

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các giai đoạn trong ung thư bàng quang không xâm lấn cơ ………… 5
Hình 1.2: So sánh phân loại về độ mô học của các bướu theo sự phân loại của
WHO năm 1973 và 2004 ………………………………………………………… 7
Hình 1.3: Các vị trí kiểm tra khi soi bàng quang– Sơ đồ bàng quang………….. 9
Hình 1.4: Cắt đốt bướu bàng quang với vòng cắt đốt điện……………………….. 17
Hình 1.5: Ảnh đại thể của bướu sau phẫu thuật ERBT…………………………….. 24
Hình 1.6: Hình ảnh cắt bướu bằng dao bốc hơi (button plasma eletrode)…… 25
Hình 2.7. Các kiểu dao cắt bipolar………………………………………………………… 33
Hình 4.8: Bướu dạng CIS được chẩn đoán bằng nội soi với NBI ……………… 68
Hình 4.9: Hình ảnh bướu trước khi cắt ………………………………………………….. 71
Hình 4.10: Nội soi kết hợp NBI phát hiện bướu tái phát………………………….. 74
Hình 4.11: Hình ảnh nguyên khối bướu và đáy bướu sau cắt……………………. 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Minh Quang, Nguyễn Ngọc Châu (2013) "Đánh
giá kết quả sớm điều trị ung thư bàng quang nông bằng cắt đốt qua
ngả niệu đạo với Thulium YAG lase". Y học TP. Hồ Chí Minh,
chuyên đề Thận – Niệu, 17 (3), tr. 235 – 240.
2. Ngô Gia Hy (1980) ―Bướu bọng đái‖. Niệu học. NXB Y học, Tập 1, tr. 210
– 243.
3. Nguyễn Kỳ (1991) "Một số kết quả điều trị ung thư nông ở bàng quang
bằng phương pháp cắt nội soi". Ngoại khoa, 21 (6), tr. 6 – 13.
4. Lê Đình Khánh, Hoàng Văn Tùng, Đoàn Quốc Huy, Phạm Ngọc Hùng,
Nguyễn Văn Thuận, Nguyễn Khoa Hùng (2012) "Đánh giá kết quả
sớm điều trị u bàng quang nông bằng cắt đốt nội soi kết hợp
doxorubicin một liều duy nhất sau mổ". Y học TP. Hồ Chí Minh,
chuyên đề Thận – Niệu, 16 (3), 283 – 288.
5. Nguyễn Hoàng Luông, Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Ngọc Châu (2014) "Đánh
giá kết quả điều trị sớm điều trị ung thư bàng quang không xâm lấn
cơ bằng cắt đốt qua ngả niệu đạo với laser Tholium YAG". Tạp chí
Y học TP. Hồ Chí Minh, 18 (1), tr. 330 – 335.
6. Hồ Xuân Tuấn Nguyễn Văn Ân (2018) "Nhận xét thực trạng cắt đốt nội soi
trong chẫn đoán bướu bàng quang không xâm lấn cơ". Y học TP.
Hồ Chí Minh, chuyên đề Thận – Niệu, 22 (2), tr.288-291.
7. Đinh Quốc Đạt Nguyễn Văn Ân, Nguyễn Ngọc Châu (2019) "Hiệu quả của
soi bàng quang bằng dải sáng hẹp trong phát hiện bướng bàng
quang nhỏ". Y học TP. Hồ Chí Minh, chuyên đề Thận – Niệu, 23
(3), tr.109

8. Đào Quang Oánh (2007) "Cắt bàng quang tận gốc và tạo hình bàng quang
bằng ruộ". Y học TP. Hồ Chí Minh, Chuyên đề Thận học và Tiết
Niệu học, tr . 60 – 66.
9. Đỗ Trường Thành (2007) ―Ung thư bàng quang‖. Bệnh học tiết niệu. NXB
Y học, tr. 399 – 412.
10. Trần Lê Linh Phương, Nguyễn Minh Quang và cộng sự (2011) "Điều trị
ung thư bàng quang nông tại Bệnh viện Đại học Y Dược". Y học
TP. Hồ Chí Minh, chuyên đề Ngoại khoa, 15 (1), tr. 175 – 178.
11. Vũ Lê Chuyên, Đào Quang Oánh (2012) Đại cương về ung thư bàng
quang. Phẫu thuật cắt bàng quang,chương 1. tr. 13 – 6