Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi thận qua da bằng phương pháp đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Việt Đức

Luận văn thạc sĩ y học Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi thận qua da bằng phƣơng pháp đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 2/2020 đến tháng 5/2020.Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Ở Việt Nam sỏi tiết niệu chiếm 45 – 50% bệnh lý hệ tiết niệu, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 70 – 75%, tuổi thường gặp là 30 – 60 tuổi, tỷ lệ gặp ở nam (60%) nhiều hơn nữ (40%) [1]. Ở Mỹ, có 9% dân số mắc sỏi thận [2], theo Morgan và Pearle sỏi thận ảnh hưởng tới 1 – 15% dân số trên toàn thế giới ít nhất một lần trong đời [3].

Điều trị sỏi thận trên thế giới cũng như ở Việt nam từ trước đến nay có nhiều phương pháp. Khoảng 3 thập kỷ gần đây, sự ra đời của các phương pháp điều trị sỏi đường tiết niệu hiện đại, áp dụng kỹ thuật cao ít sang chấn như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), nội soi niệu quản tán sỏi (URS), tán sỏi thận qua da (PCNL) đã đem lại lợi ích to lớn cho bệnh nhân. Tại các nước có nến y học tiên tiến, tỉ lệ mổ mở điều trị sỏi đường tiết niệu giảm còn dưới 5 [4].
Phẫu thuật tán sỏi thận qua da (TSTQD) – (PCNL) là phương pháp điều trị ít xâm lấn. Có những trường hợp trước đây chỉ mổ mở thì nay có thể áp dụng phương pháp tán sỏi qua da như sỏi san hô [5], sỏi ở thận ghép [6].
Phương pháp này được đặt nền tảng từ năm 1865, khi Thomas Hillier là người đầu tiên báo cáo thủ thuật dẫn lưu thận qua da [7]. Tuy nhiên, mãi đến năm 1976 kỹ thuật tán sỏi thận qua da lần đầu tiên mới được Fernstrom và Johanson thực hiện bệnh nhân tư thế nằm sấp định vị X quang [8]. TSTQD luôn được nghiên cứu hướng tới là phẫu thuật ngày càng ít xâm hại người bệnh, dễ dàng thực hiện với phẫu thuật viên có nhiều thay thế phù hợp như tư thế BN, kích thước đường hầm cùng trang thiết bị định vị, tán lấy sỏi nhanh với hiệu quả cao và ít rủi ro [9].
Tuy nhiên, tán sỏi qua da với đường hầm tiêu chuẩn cũng có tỷ lệ biến chứng chảy máu và mức độ ảnh hưởng tới nhu mô thận khá cao. Điều trị sỏi2 thận bằng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ (tán sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ) giúp giảm thiểu những biến chứng này, giảm đau sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện. Trong thời gian gần đây, phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ đã được triển khai ở một số bệnh viện như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và một số bệnh viện khác. Để đánh giá hiệu quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “ Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi thận qua da bằng phƣơng pháp đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 2/2020 đến tháng 5/2020” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp tán sỏi thận qua da bằng phương pháp đường hầm nhỏ tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 2/2020 đến tháng 5/2020.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Giải phẫu học của thận và áp dụng lâm sàng trong phẫu thuật tán sỏi qua da 3
1.1.1. Giải phẫu học của thận……………………………………………………………. 3
1.1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi thận qua da ……………. 10
1.2. Thành phần hóa học sỏi ……………………………………………………………….. 14
1.3. Phân loại sỏi thận ………………………………………………………………………… 14
1.3.1. Phân loại theo vị trí, số lượng sỏi …………………………………………… 14
1.3.2. Phân loại của Mores và Boyce.W.H. ………………………………………. 14
1.4. Biến đổi sinh lí bệnh, giải phẫu bệnh của thận khi có sỏi …………………. 15
1.4.1. Kích thích cọ sát…………………………………………………………………… 15
1.4.2. Đè ép và tắc nghẽn đường dẫn niệu………………………………………… 15
1.4.3. Biến chứng nhiễm khuẩn ………………………………………………………. 15
1.5. Các phương pháp chẩn đoán sỏi thận …………………………………………….. 15
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng……………………………………………………………. 15
1.5.2. Cận lâm sàng……………………………………………………………………….. 16
1.6. Các phương pháp điều trị sỏi thận …………………………………………………. 18
1.6.1. Điều trị nội khoa ………………………………………………………………….. 18
1.6.2. Điều trị ngoại khoa……………………………………………………………….. 19
Chƣơng 2 : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………….. 29
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………… 29
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………… 29
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………….. 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………. 30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 30
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ………………………………………… 30
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu. …………………………………………….. 31
2.3. Nội dung nghiên cứu……………………………………………………………………. 31
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng:………………………………………………………………. 312.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………. 32
2.3.3. Quy trình kỹ thuật tán sỏi thận qua da…………………………………….. 34
2.3.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật ………………………………………………….. 43
2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu …………………………………………………….. 45
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………… 46
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 47
3.1. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân nghiên cứu………………………………… 47
3.2. Lý do vào viện…………………………………………………………………………….. 48
3.3. Đặc điểm BMI của bệnh nhân nghiên cứu……………………………………….. 48
3.4. Các xét nghiệm máu và nước tiểu trước tán …………………………………….. 49
3.4.1. Xét nghiệm công thức máu ……………………………………………………. 49
3.4.2. Xét nghiệm sinh hóa máu trước tán………………………………………… 49
3.4.3. Xét nghiệm đông máu trước tán. ……………………………………………. 49
3.4.4. Các kết quả nước tiểu trước tán ……………………………………………… 50
3.4.5. Kết quả cấy nước tiểu trước tán……………………………………………… 51
3.5. Tỉ lệ thận được tán ………………………………………………………………………. 51
3.6. Kích thước sỏi …………………………………………………………………………….. 52
3.7. Tỉ lệ các mức độ giãn của thận ……………………………………………………… 52
3.8. Vị trí và hình thái sỏi……………………………………………………………………. 52
3.9. Tiền sử can thiệp của thận được tán sỏi…………………………………………… 53
3.10. Phương pháp vô cảm…………………………………………………………………… 53
3.11. Tư thế bệnh nhân………………………………………………………………………… 54
3.12. Tỉ lệ đặt Catheter NQ. …………………………………………………………………. 54
3.13. Tỉ lệ chọc dò thành công và vị trí chọc dò……………………………………… 54
3.14. Số đường hầm được tạo. ……………………………………………………………… 54
3.15. Liên quan của mức độ giãn của thận lên số lần chọc dò. …………………. 55
3.16. Liên quan giữa số lần chọc dò và BMI. …………………………………………. 56
3.17. Thời gian mổ và các yếu tố liên quan. …………………………………………… 56
3.17.1. Thời gian mổ……………………………………………………………………… 56
3.17.2. Liên quan giữa BMI và thời gian mổ trung bình…………………….. 573.17.3. Liên quan kích thước sỏi với thời gian mổ trung bình. ……………. 57
3.17.4.Liên quan giữa thời gian mổ trung bình với TS mổ cũ. ……………. 58
3.18. Lượng Hemoglobin mất trong mổ. ……………………………………………….. 58
3.19. Lượng Hemoglobin mất trung bình trong mổ và mức độ giãn thận…… 58
3.20. Các biến chứng trong và sau mổ. ………………………………………………….. 59
3.21. Thời gian lưu DL thận…………………………………………………………………. 59
3.22. Thời gian nằm viện sau mổ………………………………………………………….. 59
3.23. Tỉ lệ sạch sỏi và các yếu tố liên quan…………………………………………….. 60
3.23.1. Tỉ lệ sạch sỏi. …………………………………………………………………….. 60
3.23.2. Kích thước sỏi trung bình với độ sạch sỏi khi ra viện……………… 60
3.23.3. Tỉ lệ sạch sỏi với vị trí, hình thái sỏi. ……………………………………. 61
3.24. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan…………………………………………. 61
3.24.1. Phân loại kết quả điều trị. ……………………………………………………. 61
3.24.2. Liên quan kết quả điều trị lúc ra viện với phân loại BMI. ……….. 62
3.24.3. Liên quan giữa kết quả điều trị lúc ra viện với TS mổ mở……….. 63
3.24.4. Liên quan giữa kích thước sỏi với kết quả điều trị lúc ra viện. …. 63
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 64
4.1. Tần suất các nhóm tuổi và tỉ lệ Nam/Nữ mắc bệnh…………………………… 64
4.2. Các triệu chứng lâm sàng hay gặp. …………………………………………………. 64
4.3. Tỉ lệ thận được phẫu thuật……………………………………………………………… 65
4.4. Chỉ định và tiêu chuẩn lựa chọn BN ……………………………………………….. 65
4.4.1 Lựa chọn các BN ………………………………………………………………….. 65
4.4.2. Không lựa chọn các trường hợp có nguy cơ cao ………………………. 68
4.5. Phân loại BMI. …………………………………………………………………………….. 69
4.6. Tiền sử phẫu thuật của thận được tán và liên quan với kết quả khi ra
viện……………………………………………………………………………………………. 70
4.7. Tư thế bệnh nhân………………………………………………………………………….. 70
4.8. Đặt Catheter NQ…………………………………………………………………………… 73
4.9. Chọc dò và các yếu tố liên quan …………………………………………………….. 73
4.9.1. Phương pháp định vị sỏi ……………………………………………………….. 734.9.2. Vị trí chọc dò tạo đường hầm vào thận. ………………………………….. 74
4.9.3. Độ giãn của thận liên quan đến chọc dò………………………………….. 76
4.9.4.BMI liên quan đến chọc dò…………………………………………………….. 77
4.10. Sử dụng năng lượng laser công suất cao………………………………………… 77
4.11. Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan. ………………………………… 78
4.11.1. Thời gian phẫu thuật. ………………………………………………………….. 78
4.11.2. Liên quan thời gian phẫu thuật trung bình và BMI. ………………… 78
4.11.3. Thời gian phẫu thuật trung bình ở các nhóm kích thước sỏi…….. 78
4.11.4. Thời gian phẫu thuật trung bình liên quan tiền sử đã mổ mở……. 78
4.12. Lượng Hb mất trung bình trong mổ và liên quan độ giãn thận. ………… 79
4.13. Các biến chứng trong và sau mổ. ………………………………………………….. 79
4.13.1. Biến chứng chảy máu …………………………………………………………. 81
4.13.2. Biến chứng sốt. ………………………………………………………………….. 84
4.13.3. Các biến chứng khác…………………………………………………………… 85
4.14. Thời gian lưu DL thận…………………………………………………………………. 86
4.15. Thời gian nằm viện sau mổ………………………………………………………….. 86
4.16. Phân tích kết quả điều trị……………………………………………………………… 86
4.16.1. Kết quả điều trị ………………………………………………………………….. 86
4.16.2. Kết quả điều trị ngay sau mổ và phân loại BMI……………………… 88
4.16.3 Tỉ lệ sạch sỏi. ……………………………………………………………………… 88
4.16.4. Tỉ lệ sạch sỏi khi ra viện với kích thước trung bình của sỏi……… 89
4.16.5. Tỉ lệ sạch sỏi khi ra viện với hình thái và vị trí sỏi. ………………… 89
4.16.6. Liên quan giữa kết quả điều trị lúc ra viện với TS mổ mở……….. 89
4.16.7. Liên quan giữa kích thước sỏi với kết quả điều trị khi ra viện….. 90
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 91
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại BMI của tổ chức y tế thế giới ………………………………….. 32
Bảng 2.2. Phân loại suy thận theo tiêu chuẩn Nguyễn Văn Xang ……………… 33
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân trong nghiên cứu………………… 47
Bảng 3.2. Lý do vào viện …………………………………………………………………….. 48
Bảng 3.3. Các giá trị công thức máu trước tán ……………………………………….. 49
Bảng 3.4. Các giá trị sinh hóa máu trước tán………………………………………….. 49
Bảng 3.5. Hồng cầu niệu trước tán………………………………………………………… 50
Bảng 3.6. Bạch cầu niệu trước tán ………………………………………………………… 50
Bảng 3.7. Vi khuẩn trong cấy nước tiểu ………………………………………………… 51
Bảng 3.8. Kích thước và số lượng sỏi……………………………………………………. 52
Bảng 3.9. Phân loại độ giãn của thận…………………………………………………….. 52
Bảng 3.10. Vị trí và hình thái sỏi theo Mores và Boyce.W.H …………………… 52
Bảng 3.11. Tiền sử can thiệp của thận được tán sỏi lần này……………………… 53
Bảng 3.12. Phương pháp vô cảm ………………………………………………………….. 53
Bảng 3.13. Số đường hầm được tạo………………………………………………………. 54
Bảng 3.14. Liên quan mức độ giãn thận đến số lần chọc dò …………………….. 55
Bảng 3.15. Liên quan giữa số lần chọc dò và BMI………………………………….. 56
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa BMI và thời gian mổ trung bình ………………. 57
Bảng 3.17. Liên quan kích thước sỏi với thời gian mổ trung bình …………….. 57
Bảng 3.18. Liên quan thời gian mổ trung bình với tiền sử mổ cũ ……………… 58
Bảng 3.19. Lượng Hb trung bình mất trong mổ với mức độ giãn thận. ……… 58
Bảng 3.20. Các biến chứng trong và sau mổ ………………………………………….. 59
Bảng 3.21. Thời gian lưu DL thận ………………………………………………………… 59
Bảng 3.22. Tỉ lệ sạch sỏi ……………………………………………………………………… 60
Bảng 3.23. Liên quan giữa kích thước sỏi trung bình và độ sạch sỏi khi ra viện… 60
Bảng 3.24. Tỉ lệ sạch sỏi với vị trí, hình thái sỏi …………………………………….. 61
Bảng 3.25: Kết quả điều trị ………………………………………………………………….. 61Bảng 3.26: Liên quan kết quả điều trị lúc ra viện với phân loại BMI ………… 62
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa kết quả điều trị khi ra viện và TS mổ mở ….. 63
Bảng 3.28: Mối liên quan giữa kích thước sỏi và kết quả điều trị lúc ra viện… 63DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm BMI của bệnh nhân trong nghiên cứu…………………… 48
Biểu đồ 3.2. Phân bố thận P và T được tán…………………………………………….. 51
Biểu đồ 3.3. Vị trí chọc dò …………………………………………………………………… 54DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài thận ……………………………………………………….. 3
Hình 1.2. Hình thể trong của thận…………………………………………………………… 4
Hình 1.3. Liên quan mặt trước của thận…………………………………………………… 5
Hình 1.4. Liên quan phía sau của thận…………………………………………………….. 6
Hình 1.5. Liên quan mạch máu của thận………………………………………………….. 7
Hình 1.6. Phân chia nhánh tận ĐMT và phân thuỳ ĐM thận ……………………… 8
Hình 1.7. Hệ thống đài bể thận ………………………………………………………………. 9
Hình 1.8. Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng ………………………….. 11
Hình 1.9. Liên quan với màng phổi và đại tràng …………………………………….. 11
Hình 1.10. Mạch thận ở nhú đài……………………………………………………………. 12
Hình 1.11. Chọc nhú đài thận là nơi vô mạch…………………………………………. 12
Hình 1.12. Hướng các đài thận …………………………………………………………….. 12
Hình 1.13 Hướng đài thận theo mặt phẳng đứng và nằm ngang ……………….. 12
Hình 1.14. Hướng chọc vào đài thận mặt sau – vùng vô mạch………………….. 13
Hình 2.1. Bộ nong nhựa + Amplatz ………………………………………………………. 36
Hình 2.2. Chuẩn bị bệnh nhân………………………………………………………………. 37
Hình 2.3. Mặt cắt dọc qua bể thận ………………………………………………………… 38
Hình 2.4. Các bước tiến hành……………………………………………………………….. 41
Hình 4.1. Minh họa chọc dò vào thận theo tư thế nằm nghiêng …………………