Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa

Luận văn thạc sĩ y học Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam và chiếm tỷlệ 45 – 50% bệnh lý hệ tiết niệu, trong đó sỏi thận chiếm khoảng 70 – 75%. Bệnh sỏi thận thường gặp ở độ tuổi 30 – 60 tuổi, tỷ lệ gặp ở nam (60%) nhiều hơn nữ (40%) 1. Xảy ra ở 5 – 10% dân số của châu Âu và Bắc Mỹ. Tần suất bệnh mới ở các nước công nghiệp phát triển là 1.500 – 2.000 trường hợp/ 1triệu dân. Hàng năm, khoảng 25% số trường hợp sỏi niệu cần chủ động can thiệp lấy sỏi 

Trong những thập kỷ gần đây nhờ các tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh cũng như sự cải tiến các dụng cụ nội soi đã tạo nên một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu. Hiện nay đã có nhiều phương pháp điều  trị sỏi thận ít xâm lấn như tán sỏi thận qua da (percutaneous nephrolithotomy- PCNL), nội soi tán sỏi thận ngược dòng (retrograde intrarenal surgery – RIRS) và tán sỏi thận ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy – ESWL) đã được ứng dụng và dần dần thay thế cho mổ mở truyền thống.
Sỏi thận gây ra nhiều biến chứng như: nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thận… sỏi thận còn là nguyên nhân gây ra tử vong của 19.000 người mỗi năm trên toàn thế giới tính từ năm 1990 – 2006 1. Vì vậy, sỏi thận cần phải được phát hiện sớm để có các biện pháp điều trị thích hợp. 
Gần đây, nhờ sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và phương tiện nội soi đã tạo nên một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi thận, đặc biệt là tán sỏi qua da (TSQD) đã làm cho chỉ định mổ mở trong điều trị sỏi thận được thu hẹp dần và đôi khi chỉ là giải pháp cuối cùng khi các phương pháp ít xâm lấn thất bại hoặc không thể áp dụng. Ưu điểm của phương pháp này là ít sang chấn, ít đau, ít tàn phá trên cơ thể và hệ tiết niệu khi can thiệp, rút ngắn thời gian hậu phẫu và thời gian phục hồi sức khỏe của bệnh nhân 2. 
Tán sỏi thận qua da được thực hiện từ năm 1976, cho tới nay đã có nhiều nghiên cứu thực hiện với tỷ lệ sạch sỏi thay đổi từ 71 – 93%. Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng chung của tán sỏi qua da đường hầm tiêu chuẩn còn khá cao, thường thấy nhất là chảy máu do tổn thương nhu mô thận và các cấu trúc lân cận. Các biến chứng của tán sỏi qua da thường liên quan đến vị trí và kích thước của dụng cụ nong đường hầm vào thận. Để nâng cao độ an toàn của tán sỏi qua da các tác giả có xu hướng sử dụng các dụng cụ nong đường hầm vào thận có kích thước ngày càng thu nhỏ hơn. 
Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh tán sỏi qua da qua đường hầm nhỏ là một phương pháp có tính hiệu quả và an toàn cao trong điều trị sỏi thận.TSTQD chuẩn bắt đầu thực hiện ở Việt Nam năm 1997 (thực hiện dưới định hướng bằng X-quang, sử dụng các ống nong và Amplatz kích thước lên đến 26;30fr). Trong nhũng thập kỷ gần đây xu hướng cải tiến các dụng cụ này được thu nhỏ kích thước nhằm giảm thiểu tối đa mức độ xâm lấn đó là mini PCLN và MicroPerc. Tại Việt Nam những năm gần đây đã áp dụng các phương pháp này để tán sỏi qua daKỹ thuật này từ năm 2012 đã được tiến hành thường quy tại các bệnh viện tuyến trung ương và đã được triển khai tại một số bệnh viện tuyến tỉnh. Khoa Ngoại – Tiết niệuBệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã thực hiện phẫu thuật tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ từ năm 2015. Để đánh giá về hiệu quả và tính khả thi của phương pháp can thiệp ít xâm lấn này vàtrên cơ sở thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu:"Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa” nhằm hai mục tiêu:
1.    Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi thận được phẫu thuậttán sỏiqua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa giai đoạn 2019 – 2021.
2.    Đánh giá kết quả phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa giai đoạn 2019 – 2021.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1. Đặc điểm giải phẫu của thận    3
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài    3
1.1.2. Hình thể trong    4
1.1.3. Liên quan giải phẫu của thận áp dụng trong phẫu thuật    5
1.1.4. Phân bố mạch thận    7
1.1.5. Hệ thống đài bể thận    11
1.1.6. Những yếu tố cố định thận    16
1.2. Cơ chế hình thành và thành phần hóa học của sỏi    16
1.2.1. Cơ chế hình thành sỏi thận    16
1.2.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận    17
1.2.3. Thành phần hóa học của sỏi    18
1.3. Chẩn đoán sỏi thận    19
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng    19
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng    19
1.4. Các phương pháp điều trị sỏi thận    20
1.4.1. Điều trị nội khoa    20
1.4.2. Điều trị ngoại khoa sỏi thận    21
1.5. Tình hình nghiên cứu tán sỏi qua da    28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    30
2.1. Đối tượng nghiên cứu    30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn    30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    30
2.2. Phương pháp nghiên cứu    31
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    31
2.2.2. Cỡ mẫu    31
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu    31
2.2.4. Biến số nghiên cứu mục tiêu 1    31
2.2.5. Biến số nghiên cứu mục tiêu 2    33
2.3. Quy trình kĩ thuật    34
2.3.1. Phương tiện, dụng cụ    34
2.3.2 Các bước tiến hành tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ.    35
2.4. Nội dung nghiên cứu    37
2.4.1. Lâm sàng    37
2.4.2. Cận lâm sàng    38
2.4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật    42
2.5. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu    43
2.5.1. Thu nhận số liệu dựa vào    43
2.5.2. Xử lý số liệu    43
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu    44
2.7. Sơ đồ nghiên cứu    44
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    45
3.1. Phân bố tuổi, giới mắc bệnh.    45
3.2. Lý do vào viện và dấu hiệu lâm sàng.    45
3.3. Chỉ số BMI.    46
3.4. Các xét nghiệm máu và nước tiểu trước tán sỏi.    47
3.4.1. Xét nghiệm CTM.    47
3.4.2. Xét nghiệm sinh hóa máu trước tán sỏi.    47
3.4.3. Xét nghiệm đông máu trước tán sỏi.    47
3.4.4. Xét nghiệm cấy khuẩn nước tiểu trước tán sỏi.    48
3.5. Phân bố bên thận được tán sỏi.    48
3.6. Tiền sử can thiệp của thận được tán sỏi.    49
3.7. Vị trí và hình thái của sỏi    49
3.8. Diện tích bề mặt sỏi.    49
3.9. Mức độ ứ nước của thận.    50
3.10. Tỉ lệ đặt sonde NQ    50
3.11. Vị trí chọc dò và các yếu tố liên quan.    50
3.11.1. Vị trí chọc dò.    50
3.11.2. Vị trí hình thái của sỏi và vị trí chọc dò.    51
3.11.3. Ảnh hưởng của mức độ giãn của thận lên độ khó khi chọc dò.    51
3.11.4. Liên quan giữa độ khó của chọc dò và BMI.    52
3.12. Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan.    52
3.12.1. Thời gian tán sỏi thận qua da trung bình.    52
3.12.2.Thời gian chọc dò với độ giãn thận.    53
3.12.3. Thời gian chọc dò với BMI.    53
3.12.4.  Thời gian tán sỏi với diện tích bề mặt sỏi.    53
3.12.5. Thời gian phẫu thuật với tiền sử mổ cũ.    54
3.13. Lượng Hemoglobin trước và sau phẫu thuật với các yếu tố liên quan.    54
3.13.1. Lượng Hemoglobin trước và sau phẫu thuật.    54
3.13.2. Lượng Hemoglobin mất trung bình trong phẫu thuật và mức độ giãn của thận.    54
3.14. Các chỉ số sinh hóa trước và sau phẫu thuật    55
3.15. Những thay đổi kỹ thuật trong tán sỏi qua da.    55
3.16. Các tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật.    56
3.16.1. Các tai biến trong phẫu thuật.    56
3.16.2. Các biến chứng sau phẫu thuật.    56
3.17. Thời gian lưu dẫn lưu thận.    56
3.18. Thời gian lưu Sonde niệu quản.    57
3.19. Thời gian nằm viện sau tán.    57
3.20. Tỉ lệ sạch sỏi và các yếu tố liên quan.    57
3.20.1. Tỷ lệ sạch sỏi.    57
3.20.2. Diện tích bề mặt sỏi trung bình với độ sạch sỏi khi ra viện.    58
3.20.3. Liên quan giữa vị trí, hình thái sỏi với tỷ lệ sạch sỏi.    58
3.20.4. Tỷ lệ sạch sỏi với độ giãn.    59
3.20.5. Tỷ lệ sạch sỏi với tiền sử mổ mở và TSNCT.    59
3.21. Phân loại tai biến, biến chứng theo Clavien- Dindo.    60
Chương 4: BÀN LUẬN    61
4.1. Đặc điểm dịch tễ học của sỏi thận    61
4.1.1. Tần suất các nhóm tuổi và tỉ lệ Nam/Nữ mắc bệnh.    61
4.1.2. Đặc điểm BMI của bệnh nhân nghiên cứu    62
4.1.3. Tỉ lệ thận được phẫu thuật.    63
4.1.4. Tiền sử mổ mở lấy sỏi thận của bệnh nhân nghiên cứu    64
4.1.5. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.    64
4.2. Quá trình tán sỏi thận qua da.    68
4.2.1. Tư thế bệnh nhân tán sỏi.    68
4.2.2. Đặt ống thông NQ.    71
4.2.3. Chọc dò đài bể thận và các yếu tố liên quan    71
4.2.4. Tán sỏi và hút sỏi.    75
4.2.5. Đặt ống thông JJ bể thận – bàng quang    76
4.3. Thời gian phẫu thuật và các yếu tố liên quan.    77
4.4. Sự thay đổi Hb trước và sau tán sỏi.    80
4.5. Sự thay đổi sinh hóa máu trước và sau tán sỏi.    81
4.6. Thời gian lưu ống thông bàng quang.    82
4.7. Thời gian lưu dẫn lưu thận.    82
4.8. Thời gian nằm viện sau mổ.    82
4.9. Đánh giá kết quả tán sỏi và các yếu tố liên quan.    83
4.9.1. Tỷ lệ sạch sỏi.    83
4.9.2. Các yếu tố liên quan với độ sạch sỏi.    83
4.10. Các tai biến, biến chứng.    84
4.10.1. Các tai biến trong phẫu thuật.    86
4.10.2. Các biến chứng sau phẫu thuật    90
4.10.3. Biến chứng chảy máu.    90
4.10.4. Biến chứng nhiễm khuẩn.    91
4.10.5. Biến chứng khác.    91
KẾT LUẬN    93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.     Phân bố tuổi, giới.    45
Bảng 3.2.     Lý do vào viện và dấu hiệu lâm sàng.    45
Bảng 3.3.     Triệu chứng toàn thân và thực thể.    46
Bảng 3.4.     Các giá trị CTM trước tán sỏi.    47
Bảng 3.5.    Các giá trị sinh hóa máu trước tán sỏi.    47
Bảng 3.6.    Kết quả xét nghiệm đông máu trước tán sỏi.    47
Bảng 3.7.     Kết quả cấy khuẩn niệu trước tán sỏi.    48
Bảng 3.8.     Tiền sử điều trị của thận được tán sỏi    49
Bảng 3.9.    Vị trí và hình thái của sỏi.    49
Bảng 3.10.     Diện tích bề mặt sỏi    49
Bảng 3.11.     Tỉ lệ các mức độ giãn của thận.    50
Bảng 3.12.     Liên quan vị trí hình thái của sỏi và vị trí chọc dò.    51
Bảng 3.13.    Ảnh hưởng mức độ thận giãn đến số lần chọc dò.    51
Bảng 3.14.     Liên quan giữa độ khó của chọc dò và BMI.    52
Bảng 3.15.    Thời gian tán sỏi thận qua da trung bình.    52
Bảng 3.16.     Thời gian chọc dò với độ giãn thận.    53
Bảng 3.17.     Thời gian chọc dò với BMI.    53
Bảng 3.18.     Thời gian tán sỏi với diện tích bề mặt sỏi    53
Bảng 3.19.     Thời gian phẫu thuật với tiền sử mổ cũ.    54
Bảng 3.20.    Lượng Hemoglobin mất trong phẫu thuật.    54
Bảng 3.21.    Lượng Hb trung bình bị mất và mức độ giãn của thận.    54
Bảng 3.22.     Các chỉ số sinh hóa trước và sau phẫu thuật.    55
Bảng 3.23.     Những thay đổi kỹ thuật trong tán sỏi qua da.    55
Bảng 3.24.     Các tai biến trong phẫu thuật.    56
Bảng 3.25.     Các biến chứng sau phẫu thuật    56
Bảng 3.26.     Thời gian lưu dẫn lưu thận.    56
Bảng 3.27.      Thời gian nằm viện sau phẫu thuật .    57
Bảng 3.28.     Tỷ lệ sạch sỏi.    57
Bảng 3.29.     Diện tích bề mặt số lượng sỏi với độ sạch sỏi khi ra viện.    58
Bảng 3.30.     Tỷ lệ sạch sỏi với vị trí, hình thái sỏi.    58
Bảng 3.31.     Tỷ lệ sạch sỏi với độ giãn.    59
Bảng 3.32.     Tỷ lệ sạch sỏi với tiền sử mổ mở và TSNCT.    59
Bảng 3.33.     Tỷ lệ  tai biến, biến chứng trong và sau mổ theo phân loại  Clavien – Dindo   
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.    Vị trí, hình thể ngoài của thận    3
Hình 1.2.    Giải phẫu liên quan mặt sau thận    5
Hình 1.3.    Liên quan mặt sau thận    6
Hình 1.4.     Liên quan với màng phổi và đại tràng    7
Hình 1.5.     Liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng    7
Hình 1.6.     Phân chia động mạch thận    9
Hình 1.7.     Giải phẫu phân bố mạch máu thận liên quan    11
Hình 1.8.      Hệ thống đài bể thận    12
Hình 1.9.     Giải phẫu đài bể thận liên quan phẫu thuật    13
Hình 1.10.     Hướng chọc vào đài thận mặt sau – vùng vô mạch    14
Hình 1.11.     Góc trục đài thận và trục niệu quản bể thận    15
Hình 1.12.     Góc nhọn của trục đài dưới thận    15
Hình 1.13.     Tư thế bệnh nhân để chọc. Bệnh nhân được kê nghiêng 30 độ trục đài thận gần thẳng góc với đường chọc thẳng đứng    16
Hình 2.1.     Máy tán sỏi Laser HolmiumSphinx    35
Hình 2.2.     Bộ nong nhựa + Amplatz    35
Hình 2.3.     Mức độ ứ nước thận trên siêu âm    40
Hình 2.4.     Sơ đồ nghiên cứu    44

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Trần Quán Anh. Sỏi thận, Bệnh học ngoại khoa. Tập 2, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, 2002, 132-140.
2.    Vũ Nguyễn Khải Ca.Nghiên Cứu Ứng Dụng Phương Pháp Tán Sỏi Qua Da Trong Điều Trị Sỏi Thận Tại Bệnh Viện Việt Đức.Luận án tiến sĩ y học, Đại Học Y hà Nội.2009.
3.    Trịnh Xuân Đàn.Nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài bể thận và mạch máu – thần kinh thận của người Việt Nam trưởng thành. Luận án Tiến sĩ Y học, trường đại học y Hà Nội.1999.
4.    Nguyễn Hoàng Đức. Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da.Tạp chí ngoại khoa. 2007, 6, tr. 35-41.
5.    Ngô Trung Dũng, Nguyễn Văn Huy. Giải phẫu hệ tĩnh mạch nội thận. Tạp chí Y học Thực hành. 2006, 542 (5) 59 – 62.
6.    Vũ Văn Hà.Nghiên cứu giải phẫu bể thận để áp dụng phẫu thuật lấy sỏi thận trong xoang. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội.1999.
7.    Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và CS. Lấy sỏi thận qua da: kết quả sớm sau mổ qua 50 trường hợp tại Bệnh viện Bình Dân.Y học TP Hồ Chí Minh, 2003, 2(1), 66 -74.
8.    Võ Phước Khương. Lấy sỏi thận qua da với đường vào thận từ đài dưới trong điều trị sỏi thận phức tạp. Y Học TP. Hồ Chí Minh.  2012, Tập 16  Phụ bản của Số 3. 203 – 207
9.    Hoàng Long. Sỏi tiết niệu, Bài giảng bệnh học ngoại khoa, Đại học Y Hà Nội;2013, 203-204.
10.    Hoàng Long. Tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm, lựa chọn tối ưu trong điều trị sỏi đài bể thận.Tạp chí Y Dược Học – Trường Đại học Y Dược Huế .2017, Số đặc biệt – Tháng 8/2017, 304-314.
11.    Trịnh Văn Minh.Giải Phẫu Người, Tập 24, Nhà Xuất Bản Giáo Dục Việt Nam, Phúc Yên, 2013, 500-557.
12.    Hoàng Hữu Nam.  Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam-Cu Ba Đồng Hới.Tạp chí Y Dược Học – Trường Đại học Y Dược Huế .2017, Số đặc biệt – Tháng 8/2017,46 – 50
13.    Lê Đình Nguyên và Trần Văn Hinh. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi qua da, Tạp chí Y học Việt Nam. 2012, 1, 71-74.
14.    Hoàng Văn Tùng và cộng sự. Phẫu thuật nội soi sỏi qua da điều trị sỏi thận tại bệnh viện TƯ Huế, Tạp chí Y học Thực Hành. 2009, 682+683, tr. 268-271.
15.    Trần Xuân Tuấn.Đánh giá hiệu quả tạo đường hầm vào thận bằng bộ nong Webb trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, Luận văn thạc sỹ Y học Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.2008.
16.    Vũ Văn Ty và các cộng sự. Tình hình lấy sỏi thận và sỏi niệu quản qua da cho 398 bệnh nhân.Y học T P. Hồ Chí Minh số đặt biệt hội nghị KHKT bệnh viện Bình Dân, 2004, 8 (1), 237-242.
17.    Hồ Trường Thắng.Đánh Giá hiệu quả phương pháp tán sỏi thận qua da bằng đường hầm nhỏ tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn thạc sỹ y học.2015.
18.    Đỗ Trường Thành. Tán sỏi thận qua da -bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng nhân một trường hợp sỏi trên thận đa nang. Tạp chí Y dược học. 2017,  số đặc biệt tháng 8-2017, 145-149.
19.    Lương Hồng Thanh.Đánh giá kết quả tán sỏi thận qua da bằng phương pháp đường hầm nhỏ – tư thế nằm nghiêng tại Bv hữu nghị Việt Đức. Luận văn BS CK II.2018.
20.    Lê Văn Tri. Cẩm nang siêu âm, Nhà xuất bản y học, Hà Nội.2004.
21.    Nguyễn Bửu Triều. Sỏi tiết niệu, Bách khoa thư bệnh học, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.1991, 227 – 231.
22.    Lê Sĩ Trung.Phẫu thuật nội soi thận qua da.Nhà Xuất Bản Y Học, Hà Nội.2004.
23.    Nguyễn Lý Thịnh Trường, Nguyễn Văn Huy. Biến đổi giải phẫu của các động mạch cấp máu cho phân thuỳ đỉnh và phân thuỳ dưới của thận, Tạp chí nghiên cứu Y học. 2006, 41 (2), 9 – 12.
24.    Nguyễn Thế Trường.giải phẫu vùng xoang thận, ý nghĩa trong phẫu thuật, luận văn tốt nghiệp CKI, trường đại học Y Hà Nội.1984.
25.    Kiều Đức Vinh, Trần Các. Đánh giá ban đầu phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tại bệnh viện TƯQĐ 108, Y Dược Học Lâm Sàng 108. 2014, 9(6), 81-86.
26.    Nguyễn Đình Xướng.Phân tích hiệu quả và các biến chứng của phương pháp lấy sỏi thận qua da, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.2010.