ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH ĐA TẦNG

Luận án tiến sĩ y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH ĐA TẦNG.Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là thuật ngữ để chỉ tình trạng một phần hay toàn bộ chi dưới không được cung cấp đầy đủ máu đáp ứng cho các hoạt động của chi, gây ra bởi các bệnh lý tắc hẹp động mạch (ĐM) mạn tính. Nguyên nhân chủ yếu của BĐMCDMT là xơ vữa động mạch (XVĐM). BN có các triệu chứng thuộc giai đoạn muộn của bệnh như loét, hoại tử chi nếu không được điều trị sẽ dẫn tới cắt cụt chi dưới và tử vong 1.
Với nhịp độ phát triển kinh tế – xã hội như hiện nay, trong bối cảnh các bệnh lý tim mạch nói chung xuất hiện ngày càng nhiều, BĐMCDMT cũng ngày càng phổ biến hơn. Vào năm 2010 ước tính có khoảng 202 triệu người trên thế giới có BĐMCDMT, tăng 25% so với năm 20002. Tới năm 2015, có khoảng 236- 262 triệu người mắc bệnh, tăng 29% so với năm 2010, và 72-91% số bệnh nhân (BN) này sống trong các nước có thu nhập thấp và trung bình3.

Số lượng BN tăng lên khiến cho ngày càng nhiều các trường hợp có triệu chứng nặng và có tổn thương ở nhiều vị trí xuất hiện. Trên thực tế điều trị chúng tôi thường xuyên gặp các trường hợp có tổn thương tắc hẹp nhiều tầng phối hợp như: chủ chậu – đùi khoeo, đùi khoeo – dưới gối…. Các nghiên cứu nước ngoài cũng cho thấy số lượng BN có tổn thương ĐM chi dưới đa tầng chiếm tới 2/3 số BN có triệu chứng nặng4. Những trường hợp tắc hẹp ĐM chi dưới mạn tính đa tầng (THĐMCDMTĐT) này thường tới viện vào giai đoạn muộn của bệnh nên phương pháp điều trị phức tạp và tiên lượng xấu hơn nhiều so với những trường hợp chỉ có đau cách hồi5-8. Việc tái thông mạch đối với tất cả các tổn thương đa tầng thường khó khăn và nhiều khi không thực hiện được do các tổn thương thường phức tạp, xuất hiện trên toàn bộ hệ thống động mạch chi dưới 9. Do đó việc tiên lượng kết quả tái thông mạch đối với các tổn thương đa tầng luôn rất khó khăn. Cùng với đó, các phương pháp tái thông mạch cũng thay đổi. Trước đây các tổn thương phức tạp, đa tầng thường được tái thông2 bằng phương pháp mổ mở thì hiện nay đã có thể xử lý được bằng các phương pháp ít xâm lấn như can thiệp nội mạch10. Tại Việt Nam, can thiệp nội mạch đã bắt đầu phát triển và chứng tỏ được vai trò chủ đạo trong tái thông mạch đối với BĐMCDMT. Các nghiên cứu về BĐMCDMT xuất hiện ngày càng nhiều tuy nhiên nghiên cứu riêng biệt để đánh giá xem can thiệp nội mạch có hiệu quả thế nào đối với những trường hợp THĐMCDMTĐT còn ít và có mức độ bằng chứng chưa cao.
Xuất phát từ thực tế như trên, chúng tôi đặt ra câu hỏi: Kết quả của tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trong THĐMCDMTĐT như thế nào?
Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TÁI THÔNG MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH ĐA TẦNG” nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả sớm và kết quả muộn tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch điều trị bệnh THĐMCDMTĐT tại bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch trên BN THĐMCDMTĐT

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………..
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………..
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH VIỆT ………………………
DANH MỤC CÁC BẢNG……………………………………………………………………….
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ…………………………………………………………………..
DANH MỤC CÁC HÌNH………………………………………………………………………..
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1…………………………………………………………………………………………. 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………………… 3
1.1 Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng………….. 3
1.2 Các yếu tố nguy cơ………………………………………………………………………. 3
1.3 Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính …………… 6
1.4 Lâm sàng ………………………………………………………………………………….. 10
1.5. Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính……….. 12
1.6 Phân loại bệnh động mạch chi dưới mạn tính………………………………… 17
1.7 Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính ……………………………… 21
1.8 Điều trị nội khoa bệnh động mạch chi dưới mạn tính …………………….. 22
1.9 Điều trị tái thông mạch máu trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính26
1.10 Các tiêu chí đánh giá kết quả sau tái thông mạch đối với BN
THĐMCDMTĐT ……………………………………………………………………………. 32
1.11 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh THĐMCDMTĐT… 35
1.12 Tình hình nghiên cứu về bệnh THĐMCDMTĐT…………………………. 38
CHƯƠNG 2……………………………………………………………………………………….. 43
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………… 43
2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………. 43
2.2 Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 44
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………… 452.4 Cỡ mẫu …………………………………………………………………………………….. 45
2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc……………………………………. 46
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu……………………….. 59
2.7 Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………………. 60
2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu ……………………………………………………. 71
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………… 72
CHƯƠNG 3……………………………………………………………………………………….. 74
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………….. 74
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu…………………………………………. 74
3.2 Kết quả tái thông mạch ………………………………………………………………. 79
3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị…………………………………. 89
CHƯƠNG 4……………………………………………………………………………………….. 94
BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………………. 94
4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu…………………………………………. 94
4.2 Kết quả tái thông mạch …………………………………………………………….. 100
4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị ……………………………… 115
4.4 Hạn chế của nghiên cứu ……………………………………………………………. 126
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 129
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 130
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………….

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Giá trị và ý nghĩa chỉ chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay…………… 12
Bảng 1.2 Các giai đoạn BĐMCDMT theo Fontaine và Rutherford …………… 18
Bảng 2.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể (BMI) …………………….. 47
Bảng 2.2 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM chủ – chậu ………………….. 48
Bảng 2.3 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM đùi – khoeo…………………. 49
Bảng 2.4 Phân loại hình thái tổn thương tầng ĐM dưới gối……………………… 50
Bảng 2.5 Đánh giá kết quả tái thông mạch theo Rutherford……………………… 58
Bảng 3.1 Phân loại cân nặng theo chỉ số khối cơ thể……………………………….. 75
Bảng 3.2 Nơi cư trú…………………………………………………………………………….. 75
Bảng 3.3 Thời gian khởi phát bệnh……………………………………………………….. 76
Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ……………………………………………………………………… 76
Bảng 3.5 Phân độ giai đoạn bệnh theo Rutherford ………………………………….. 77
Bảng 3.6 Phân độ tổn thương theo TASC II…………………………………………… 77
Bảng 3.7 Phối hợp tổn thương theo các tầng giải phẫu ……………………………. 78
Bảng 3.8 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước tái thông mạch ………………. 78
Bảng 3.9 Phương pháp vô cảm …………………………………………………………….. 79
Bảng 3.10 Đường vào ĐM ban đầu ………………………………………………………. 80
Bảng 3.11 Các thủ thuật, phẫu thuật ……………………………………………………… 80
Bảng 3.12 Đặc điểm tái thông các tầng ĐM…………………………………………… 81
Bảng 3.13 Phương pháp tái thông mạch đối với từng loại tổn thương……….. 82
Bảng 3.14 Thời gian tái thông mạch trung bình ……………………………………… 82
Bảng 3.15 Thời gian nằm viện……………………………………………………………… 83
Bảng 3.16 So sánh sự thay đổi của chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay………. 84
Bảng 3.17 Biến chứng, cắt cụt và tử vong chu phẫu ……………………………….. 85
Bảng 3.18 So sánh mức độ cải thiện ABI sau can thiệp giữa nhóm tái thông
hoàn hoàn và không hoàn toàn các tổn thương……………………………………….. 89
Bảng 3.19 Liên quan giữa một số yếu tố và tử vong/cắt cụt chu phẫu……….. 90
Bảng 3.20 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với sự
lành vết thương sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT………………… 91
Bảng 3.21 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với
nguy cơ cắt cụt 2 năm sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT ………. 92
Bảng 3.22 Phân tích hồi quy Cox về mối liên quan giữa một số yếu tố với
nguy cơ tử vong 2 năm sau tái thông mạch trên BN THĐMCDMTĐT……… 93
Bảng 4.1 So sánh độ tuổi trung bình……………………………………………………… 95
Bảng 4.2 So sánh tỷ suất sống còn với một số nghiên cứu……………………… 113DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính……………………………………………………………….. 74
Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi ……………………………………………….. 74
Biểu đồ 3.3 Phân độ ASA trước tái thông mạch……………………………………… 79
Biểu đồ 3.4 Sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau tái thông mạch….. 83
Biểu đồ 3.5 Thành công về mặt kỹ thuật ……………………………………………….. 84
Biểu đồ 3.6 Mức độ cải thiện lâm sàng theo Rutherford ………………………….. 85
Biểu đồ 3.7 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ lệ BN còn loét chi theo thời gian… 86
Biểu đồ 3.8 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất bảo tồn chi………………………… 87
Biểu đồ 3.9 Biểu đồ Kaplan-Meier về tỷ suất sống còn …………………………… 88
Biểu đồ 3.10 Nguyên nhân tử vong ………………………………………………………. 89DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Giải phẫu ĐM chi dưới ……………………………………………………………. 6
Hình 1.2 Cách đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay ………………………………. 12
Hình 2.1 Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………. 44
Hình 2.2 Lưu đồ nghiên cứu ………………………………………………………………… 60
Hình 2.3 Hệ thống C-arm Ziehm Vision R của Siemen …………………………… 63
Hình 2.4 Dao điện của Covidien…………………………………………………………… 63
Hình 4.1 Bóc nội mạc tạo hình ĐM đùi chung kết hợp với can thiệp ĐM chậu
– ĐM đùi …………………………………………………………………………………………. 12