Đánh giá thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng

Đề tài khoa học công nghệ cấp trường Đánh giá thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng.Một trong những tiêu chí đánh giá quan trọng trong công tác kiểm tra hàng năm tại các bệnh viện từ tuyến trung ƣơng đến địa phƣơng trong cả nƣớc là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị”. Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn đã đƣợc ộ Y tế ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ- YT ngày 19/09/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong khám bệnh, chữa bệnh, kê đơn điều trị và làm hồ sơ bệnh án. Qua đó nâng cao chất lƣợng hồ sơ bệnh án, chất lƣợng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc ngƣời bệnh tại các cơ sở y tế trên toàn quốc (2), (3).

Theo Khoản 1 Điều 59 Luật Khám bệnh chữa bệnh (số 40/2009/QH12) đƣợc Quốc hội khóa X thông qua ngày 23/11/2009 quy định: “Hồ sơ bệnh án là tài liệu y học, y tế và pháp lý; mỗi ngƣời bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh” (14).
Theo Điều 15 Thông tƣ 07/2011/TT- YT của ộ Y Tế thông qua ngày 26/01/2011 quy định về việc “ghi chép hồ sơ bệnh án” -Khoản 1: “Tài liệu chăm sóc ngƣời bệnh trong hồ sơ bệnh án gồm: phiếu theo dõi chức năng sống, phiếu điều dƣỡng và một số biểu mẫu khác theo Quyết định số 4069/QĐ-BYT ngày 28/09/2001 về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án của ộ Y Tế và theo tính chất chuyên khoa do bệnh viện quy định.” –Khoản 2: “Tài liệu chăm sóc ngƣời bệnh trong hồ sơ bệnh án phải đảm bảo các yêu cầu sau: a) hi các thông tin về ngƣời bệnh chính xác và khách quan. b)
Thống nhất thông tin về công tác chăm sóc ngƣời bệnh của điều dƣỡng viên, hộ sinh viên và của các bác sĩ điều trị. Những khác biệt trong nhận định, theo dõi và đánh giá tình trạng ngƣời bệnh phải đƣợc kịp thời trao đổi và thống nhất giữa những ngƣời trực tiếp chăm sóc, điều trị ngƣời bệnh. c) hi đầy đủ, kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dƣỡng” (6).
Tài liệu chăm sóc ngƣời bệnh là một phần trong hồ sơ bệnh án, là phƣơng tiện để điều dƣỡng ghi chép lại diễn biến bệnh, quá trình chăm sóc ngƣời bệnh, giúp cho việc điều trị và chăm sóc đạt hiệu quả cao. Ngoài ra, hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng còn giúp cho việc đào tạo, nghiên cứu khoa học, nâng cao chất lƣợng điều trị và chăm sóc ngƣời bệnh. Qua đó, đánh giá đƣợc chất lƣợng chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và trình độ chuyên môn của điều dƣỡng tại cơ sở y tế.
Cuối năm 2015, kết quả kiểm tra ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng tại khoa Hậu môn – Trực tràng sai sót khoảng 48% cho thấy: phiếu chăm sóc thƣờng ghi theo y lệnh của bác sĩ điều trị, hồ sơ còn lặp đi lặp lại nhiều lần, không ghi cách giải quyết,hay thực hiện các kỹ thuật điều dƣỡng trên ngƣời bệnh, một số hồ sơ chƣa ghi nhận hành động của Điều dƣỡng xử trí can thiệp khi có vấn đề bất thƣờng trên ngƣời bệnh,…
Việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng hầu nhƣ nhằm mục đích thực hiện theo quy định của ộ Y Tế, của bệnh viện, ít đƣợc bác sĩ sử dụng để phối hợp điều trị và có một số ít điều dƣỡng chƣa nhận thức đƣợc vai trò, tầm quan trọng của hồ sơ bệnh án nên còn ghi chép chiếu lệ, đối phó.
Từ những lý do trên, chúng tôi nhận thấy đây là vấn đề quan trọng và cần thiết nên tiến hành nghiên cứu với đề tài “Đánh giá thực trạng và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng” với các mục tiêu nhƣ sau:
– Mô tả thực trạng việc ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng tại Khoa Hậu môn – Trực tràng.
– Xác định các yếu tố liên quan đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng tại Khoa Hậu môn – Trực tràng

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC C C N ỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………………..1
CHƢƠN : TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………………..3
1.1. Một số khái niệm: ………………………………………………………………………………….3
1.1.1. Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện:……………….3
1.1.2. Hồ sơ bệnh án:…………………………………………………………………………………4
1.2. Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam: …………………………………………..7
CHƢƠN : ĐỐ TƢỢN VÀ PHƢƠN PH P N H ÊN CỨU……………………….11
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:………………………………………………………………………….11
2.1.1. Dân số nghiên cứu:…………………………………………………………………………11
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn vào: ……………………………………………………………………11
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ: ………………………………………………………………………..11
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu: ……………………………………………………………………..11
2.2.1. Bản chất nghiên cứu:………………………………………………………………………11
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu:……………………………………………………………………….11
2.2.3. Quản lý và phân tích số liệu:……………………………………………………………11
2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:……………………………………………………11
CHƢƠN : KẾT QU …………………………………………………………………………………12
3.1. Thông tin chung:………………………………………………………………………………….12
3.1.1. Tình trạng bảo hiểm y tế: ………………………………………………………………..12
3.1.2. Phƣơng pháp điều trị:……………………………………………………………………..12
3.1.3. Số ngày điều trị: …………………………………………………………………………….13
3.1.4. Số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc trong một hồ sơ bệnh án:……………………13
3.2. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án:………………………………………………………..15
.
.3.2.1. Phiếu chăm sóc:……………………………………………………………………………..15
3.2.2. Phiếu theo dõi chức năng sống:………………………………………………………..16
3.2.3. Phiếu theo dõi truyền dịch: ……………………………………………………………..17
3.2.4. Phiếu đánh giá nguy cơ té ngã: ………………………………………………………..18
3.2.5. Phiếu công khai thuốc: ……………………………………………………………………19
3.2.6. Phiếu công khai vật tƣ y tế:……………………………………………………………..20
3.3. Các yếu tố liên quan và ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án của
điều dƣỡng: …………………………………………………………………………………………22
3.3.1. Phƣơng pháp điều trị:……………………………………………………………………..22
3.3.2. Tình trạng bảo hiểm y tế: ………………………………………………………………..24
3.3.3. Số ngày điều trị: …………………………………………………………………………….26
3.3.4. Trình độ của điều dƣỡng: ………………………………………………………………..27
3.3.5. Thâm niên của điều dƣỡng:……………………………………………………………..28
CHƢƠN V: BÀN LUẬN………………………………………………………………………………30
4.1. Thông tin chung:………………………………………………………………………………….30
4.2. Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án:………………………………………………………..30
4.3. Các yếu tố liên quan đến chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dƣỡng:.31
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………………….33
ĐỀ XUẤT……………………………………………………………………………………………………….34
TÀI LIỆU THAM KH 

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ HS A theo tình trạng HYT ………………………………………………….12
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ HS A theo phƣơng pháp điều trị …………………………………………….12
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ HS A theo số ngày điều trị…………………………………………………….13
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ HS A theo số lƣợng điều dƣỡng chăm sóc……………………………….14
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Số ngày điều trị ………………………………………………………………………………..13
Bảng 3.2: Số điều dƣỡng chăm sóc……………………………………………………………………..14
Bảng 3.3: Phiếu chăm sóc…………………………………………………………………………………15
Bảng 3.4: Chi tiết sai sót trong phiếu chăm sóc……………………………………………………15
Bảng 3.5: Phiếu theo dõi chức năng sống……………………………………………………………16
Bảng 3.6: Chi tiết sai sót trong phiếu theo dõi chức năng sống ……………………………..16
Bảng 3.7: Phiếu theo dõi truyền dịch………………………………………………………………….17
Bảng 3.8: Chi tiết sai sót trong phiếu theo dõi truyền dịch ……………………………………17
Bảng 3.9: Phiếu đánh giá nguy cơ té ngã…………………………………………………………….18
Bảng 3.10: Chi tiết sai sót trong phiếu đánh giá nguy cơ té ngã …………………………….18
Bảng 3.11: Phiếu công khai thuốc ……………………………………………………………………..19
Bảng 3.12: Chi tiết sai sót trong phiếu công khai thuốc………………………………………..19
Bảng 3.13: Phiếu công khai vật tƣ y tế ……………………………………………………………….20
Bảng 3.14: Chi tiết sai sót trong phiếu công khai vật tƣ y tế………………………………….20
Bảng 3.15: Phân bố hồ sơ theo phƣơng pháp điều trị……………………………………………22
Bảng 3.16: Phân bố hồ sơ theo tình trạng bảo hiểm y tế ……………………………………….24
Bảng 3.17: Phân bố hồ sơ theo số ngày điều trị……………………………………………………26
Bảng 3.18: Phân bố sai sót hồ sơ theo trình độ điều dƣỡng …………………………………..27
Bảng 3.19: Phân bố sai sót hồ sơ theo thâm niên của điều dƣỡng ………………………….2