Thực trạng ghi hồ sơ nội khoa của Điều dưỡng tại tỉnh Nam Định

Đề tài cấp cơ sở Thực trạng ghi hồ sơ nội khoa của Điều dưỡng tại tỉnh Nam Định.Tại Việt Nam, việc ghi chép phiếu Hồ sơ bệnh án đặc biệt là phiếu chăm sóc của Điều dưỡng cho đến thời điểm hiện tại chưa thống nhất được về nội dung, phương pháp ghi chép. Hàng ngày Điều dưỡng mất khá nhiều thời gian trong việc ghi chép hồ sơ Điều dưỡng, nhưng những thông tin ghi chép trong phiếu chăm sóc hầu như ít đem lại giá trị, việc ghi chép mang tính hình thức và đối phó. Cụ thể qua công tác giám sát, kiểm tra bệnh viện của Bộ Y tế, ở một số cơ sở khám chữa bệnh, các thông tin của người được ghi trong Hồ sơ bệnh án ở một số bệnh viện còn chưa đầy đủ theo đúng yêu cầu của mẫu Hồ sơ bệnh án.

Tại Nam Định, công tác ghi chép Hồ sơ bệnh án của Điều dưỡng chưa được nghiên cửu, vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá thực trạng ơhi chép hò sơ Điều dưỡng nói chung, phiếu chăm sóc, mô tả các yếu tố liên quan đến thực ừạng ghi Hồ sơ bệnh án Nội khoa của Điều dưỡng nhằm đưa ra các khuyến nghị đối vớí việc ghi chép thông tin chăm sóc người bệnh trong bệnh án, đưa ra các khuyến cáo nhằm nâng cao chất lượng việc ghi chép và những thông tin được ghi chép của người Điều dưỡng từ đó cải thiện chất lượng chăm sóc Điều dưỡng.
Kết quả cụ thể của đề tài mong muốn đưa ra bản mô tả chi tiết về thực trạng ghi chép Hồ sơ bệnh án Nội khoa của Điều dưỡng tại tỉnh Nam Định cụ thể là tại bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định, bệnh viện đa khoa thành phố Nam Định và bệnh viện huyện Mỹ Lộc. Mô tả được một số các yếu tố liên quan qua số liệu thu thập của đề tài để giúp cải thiện được chất lượng của ghi chép Điều dưỡng.
Kết quả của đề tài cho thấy hiệu quả của giáo dục và đào tạo trong đào tạo nghề và nâng cao chất lượng đào tạo nghề Điều dưỡng. KJhi cử nhân Điều dưỡng được đào tạo bài bản theo khung chương trình chuẩn đã đưa về kết quả thu lại được có sự khác biệt rất có ý nghĩa đối với các đối tượng Điều dưỡng trung cấp hoặc Điều dưỡng cao đẳng.
Két quả của đề tài mong muốn nâng cao ý thức được vai trò cần thiết của Hồ sơ bệnh án, một số đơn vị sau khi gặp những sai sót trong chuyên môn và khi phải tra cứu lại HSBA mới thấy rõ vai trò quan trọng của việc ghi chép Hồ sơ bệnh án nên rất chú trọng đến chất lượng ghi chép, cần phải tổ chức những lóp tập huấn, hội thảo chuyên2 đề về ghi chép Hồ sơ bệnh án, bình bệnh án và đề xuất thêm một số biểu mẫu mới phù hợp với chuyên khoa

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Danh mục những từ viết tắt
M ục lục
Danh mục các bảng biểu
PHẦN A: TÓM TẮT CÁC KẾT QUẢ NỔI BẬT CỦA ĐỀ T À I……………………..1
I. K ết quả nổi bật của đề tài……………………………………………………………………………….1
II. Đánh giá thực hiện đề tài đối chiếu với đề cương nghiên cứu đã được phê
duyệt…………………………………………………………………………………………………………………….2
III. Đánh giá việc sử dụng kinh p h í:…………………………………………………………………2
PH ẦN B: NỘI DUNG BÁO CÁO CHI TIẾT KẾT QUẢ NGHIÊN cúu…….3
ĐỀ TÀI CẮP CO S Ở ……………………………………………………………………………………………..3
I. ĐẶT VẤN Đ Ề ……………………………………………………………………………………………….. 3
1.1. Tóm lược những ngiên cứu trong và ngoài nước liên quan đến đề tài,
tính cấp thiết của đề tài…………………………………………………………………………………..3
1.2. M ục tiêu nghiên cứu…………………………………..'…………………………………………..4
II. TỔNG QUAN ĐỀ T À I………………………………………………………………………………… 5
2.1. Tầm quan trọng của Hồ sơ bệnh án……………………………………………………… 5
2.2. M ột số mẫu phiếu liên quan trực tiếp đến công tác Điều dưỡng……….. 5
2.3. Hướng dẫn ghi chép Hồ sơ bệnh á n …………………………………………………… 5
2.3.2. Hướng dẫn ghi Phiếu chăm s ó c ……………………………………………………………. 6
III. ĐỐI TUỢN G v à p h ư o n g p h á p n g h i ê n c ứ u ……………………………..10
3.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………………………..10
3.2. Thời gian và địa điểm nghiên cửu:……………………………………………………….10
3.3. Thiết kế nghiên cứu:……………………………………………………………………………… 10
3.4. M ầu và phương pháp chọn m ẫu:…………………………………………………………. 10
3.5. Phương pháp thu thập số liệu:……………………………………………………………..11
3.6. X ử lý và phân tích số liệ u :………………………………………………………………….. 11
3.7. Các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu……………………………………………….123.8. Khía cạnh đạo đức của nghiên cứ u :…………………………………………………… 12
IV. KẾT QUẢ NG HIÊN cứu………………………………………………………………………..13
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứ u ………………………………………………………….. 13
4.2. Thực trạng ghi chép Hồ sơ bệnh án Nội khoa của Điều D ưỡng…………14
4.3. Phân loại ghi hồ sơ bệnh án nội khoa của điều dưỡng………………………..19
4.4. M ột số yếu tố liên quan đến thực trạng ghi Hồ sơ bệnh án Nội khoa của
Điều dưỡng…………………………………………………………………………………………………… 19
V. BÀN L U Ậ N ……………………………………………………………………………………………….. 22
5.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứ u:…………………………………………………………. 22
5.2. Thực trạng ghi chép Hồ sơ bệnh án Nội khoa của Điều dưỡng…………22
5.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi Hồ sơ bệnh án Nội khoa của
Điều dưỡng……………………………………………………………………………………………………27
VI. KẾT LU Ậ N ……………………………………………………………………………………………….. 30
VII. KHUYẾN N G H Ị………………………………………………………………………………………31
VIII. TÀI L Ệ U THAM K H Ả O ……………………………………………………………………… 32
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1: Thông tin chung của HSBA nghiên cứ u ……………………………………………… 13
Bảng 2: Thực trạng ghi chép phiếu theo dõi chức năng……………………………………..14
Bảng 3: Thực trạng ghi chép Phiếu chăm s ó c …………………………………………………….15
Bảng 4: Thực trạng ghi chép Phiếu truyền d ịch ………………………………………………… 17
Bảng 5: Thực trạng ghi chép Phiếu công khai thuốc…………………………………………. 18
Bảng 6: Phân loại Hồ sơ bệnh án Nội khoa của Điều dưỡng…………………………….19
Bảng 7 . Mối liên quan giữa đặc điểm nơi công tác và thực trạng ghi Hồ sơ…. 19
Bảng 8: Mối liên quan giữa trình độ của Điều dưỡng với Thực trạng ghi chép
Hồ sơ bệnh án Nội khoa của Điều dưỡng và……………………………………….20
Bảng 9: M ối liên quan giữa thời gian điều trị và thực trạng ghi chép Hồ sơ bệnh
án Nội khoa của Điều dưỡng………………………………………………………………..2