ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ 1/3 DƯỚI HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI KIỂU ILIZAROV

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ 1/3 DƯỚI HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI KIỂU ILIZAROV. Xã hội càng phát triển, kéo theo các loại phương tiện giao thông cũng phát triển ồ ạt vì vậy số lượng tai nạn giao thông cũng tăng lên đáng kể mà đặc biệt là các loại gãy xương hở chiếm tỷ lệ khá cao, để lại nhiều di chứng nặng nề cho người bệnh.
Trong số những tai nạn đó, hầu hết là những tai nạn do xe máy tốc độ cao, tạo nên cơ chế gây chấn thương với năng lượng tác động lớn, kế đến là tai nạn lao động hay xảy ra ở những nơi ô nhiễm nên rất dễ nhiễm trùng. Một trong những thương tổn đáng chú ý nhất là gãy hở 1/3 dưới hai xương cẳng chân , đây là loại gãy mà việc điều trị không tốt sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề cho người bệnh.

Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác, trong đó xương chày là xương chịu lực chính, có phần mềm che phủ rất ít vì thế khi bị gãy dễ dẫn đến gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương. Hơn nữa vùng 1/3 dưới cẳng chân là vùng ngoại vi, ở xa trung tâm nên việc tưới máu để nuôi dưỡng không tốt lắm vì vậy khi gãy xương dễ dẫn đến chậm liền xương , khớp giả vv… nên việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn. Ngày nay có rất nhiều phương pháp điều trị gãy hở 1/3 dưới hai xương cẳng chân nhưng việc tìm ra một phương pháp điều trị tốt để đạt được mục tiêu như : Thiết lập lại trục giải phẫu của cả hai xương cẳng chân nhằm bảo vệ vùng khớp cổ chân , khớp gối cũng như để bảo tồn hệ thống gấp duỗi, dạng khép hay xoay của các khớp , phục hồi chức năng vận động, giảm nguy cơ thoái hoá khớp, nhiễm trùng ổ gãy, can lệch hay không liền xương sau chấn thương để sớm trả người bệnh về cuộc sống đời thường là một việc làm không dễ. Đây chính là những thách thức mà người bác sỹ phẫu thuật cần phải quyết tâm làm được. Là một bác sỹ đang công tác tại tuyến tỉnh, có rất nhiều bệnh nhân không đủ điều kiện lên tuyến trên, chúng tôi đành phải phẫu thuật tại2 bệnh viện địa phương và đã gặp rất nhiều khó khăn như: Nhiễm trùng, chậm liền xương, can lệch xấu, mất da che phủ…Quả thật đây là một thách thức rất lớn cho chúng tôi. Khi được tiếp cận với phương pháp cố định ngoài kiểu Ilizarov mà BV CTCH đang thực hiện, chúng tôi coi đây như một cứu cánh cho những người bệnh nghèo khó và quyết tâm thực hiện phương pháp phẫu thuật này. Bởi vì đây là phương pháp điều trị không đòi hỏi những trang thiết bị quá hiện đại hơn nữa dụng cụ này lại được sản xuất trong nước nên dễ dàng tìm kiếm để phục vụ và đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh như :
+ Là loại dụng cụ có chỉ định phù hợp với gãy hở.
+ Dụng cụ bất động xa ổ gãy, tránh được dị vật ở ổ gãy.
+ Không bất động khớp, bệnh nhân tập cử động sớm được, trừ các trường hợp có chỉ định cố định khớp .
+ Kéo nén, tạo sức ép dọc trục giúp nhanh liền xương cho các đoạn xương gãy được.
+ Cố định vững chắc ba chiều trong không gian, ít di lệch thứ phát, bảo vệ được phần mềm ổ gãy .
+ Nắn được các di lệch nếu có xảy ra trong quá trình điều trị.
+ Cho phép săn sóc vết thương dễ dàng và thuận lợi khi thực hiện các thủ thuật như cắt lọc, ghép da, xoay da…
Do các ưu điểm trên đây, việc điều trị bằng khung cố định ngoài kiểu Ilizarov được chỉ định ưu tiên cho các gãy hở 1/3 dưới hai xương cẳng chân.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Đánh giá kết quả điều trị gãy hở 1/3 dưới hai xương cẳng chân bằng khung cố định ngoài kiểu Ilizarov nhằm:
● Đánh giá sự liền xương.
● Đánh giá sự phục hồi chức năng.
● Đánh giá các biến chứng nhiễm trùng vết thương, nhiễm trùng chân đinh và can lệch xấu

MỤC LỤC
TRANG PH BÌA
LỜI CAM ĐOAN
DANH M C CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH M C HÌNH ẢNH
DANH M C CÁC BẢNG
DANH M C CÁC BIỂU Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………..1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………………4
1.1. Sơ lược về lịch sử điều trị gãy xương hở …………………………………………………….4
1.2. Sơ lược về giải phẫu và cơ sinh học vùng cẳng chân…………………………………….6
1.3. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến việc sử dụng khung cố định ngoài …………..20
1.4. Nguyên nhân và cơ chế gây gãy hở 2 xương cẳng chân ………………………………21
1.5. Biến Chứng……………………………………………………………………………………………30
Chương 2 :ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ……………………..41
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..41
2.2 Phương pháp nghiên cứu:…………………………………………………………………………42
2.3. Phương pháp phẫu thuật ………………………………………………………………………….43
2.4 Ưu điểm và những tai biến biến chứng : …………………………………………………….52
2.5. Thời điểm tháo cố định ngoài:………………………………………………………………….53
2.6. Thu thập kết quả : …………………………………………………………………………………..55
2.7. Các thời điểm tái khám:…………………………………………………………………………..55
2.8. Ghi nhận các biến chứng: ………………………………………………………………………..55
2.9. Kết quả X-quang : ………………………………………………………………………………….55
2.10. Kết quả hồi phục chức năng: ………………………………………………………………….55
2.11. Đánh giá kết quả…………………………………………………………………………………..56
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………………..58
3.1. Đặc điểm dịch tễ học ………………………………………………………………………………58
3.2. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………………………………60
3.3. Kết quả điều trị ………………………………………………………………………………………66
3.4. Kết quả phục hồi chức năng …………………………………………………………………….74
Chương 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………………………..80
4.1. Đặc điểm về dịch tể học ………………………………………………………………………….80
4.2. So sánh số liệu theo nguyên nhân chấn thương…………………………………………..82
4.3 Chân bị gãy:……………………………………………………………………………………………83
4.4. Về kết quả điều trị ………………………………………………………………………………….83
4.5. Bàn luận về yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ……………………………………….85
4.6. Bàn luận về kết quả nắn chỉnh của khung và quá trình liền xương ……………….86
4.7. Bàn luận về thời gian điều trị(từ lúc phẫu thuật cho đến khi xuất viện) …………87
4.8 bàn luận về mối liên quan giữa tuổi và kết quả liền xương …………………………..88
4.9. Bàn luận về mối liên quan giữa phân độ gãy và kết quả liền xương : ……………88
4.10. Về kết quả điều trị của liền xương và phục hồi chức năng. ………………………..88
4.11.Bàn luận về các biến chứng:……………………………………………………………………89
4.12. Vấn đề viêm xương ………………………………………………………………………………89
4.13. Bàn luận về can lệch:…………………………………………………………………………….90
4.14 Bàn luận về khớp giả …………………………………………………………………………….91
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………………94
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PH L C 1: BỆNH ÁN MINH HỌA.
PH L C 2: PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN
PH L C 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1. 1: Xương chày , xương mác…………………………………………………………… 7
Hình 1. 2: Giải phẫu đầu trên, thân và đầu dưới xương chày , xương mác. …….. 9
Hình 1. 3: Thiết diện cắt ngang cẳng chân…………………………………………………. 12
Hình 1. 4: Các cơ vùng cẳng chân trước…………………………………………………… 14
Hình 1. 5: Các cơ vùng cẳng chân sau ………………………………………………………. 16
Hình 1. 6:Thần kinh vùng cẳng chân sau…………………………………………………… 19
Hình 1. 7: góc xuyên kim………………………………………………………………………… 20
Hình 1. 8:can xương độ I…………………………………………………………………………. 26
Hình 1. 9:Can xương độ II ………………………………………………………………………. 27
Hình 1. 10: Can xương độ III………………………………………………………………….. 28
Hình 1. 11. Hình ảnh khung Ilizarov…………………………………………………………. 35
Hình 1. 12: Hình ảnh các vòng tròn được gắn kim Kirschner ………………………. 36
Hình 1. 13: vòng bán khuyên được gắn kim Kirschner ……………………………….. 36
Hình 1. 14: Các ốc được gắn vào thanh thẳng ……………………………………………. 37
Hình 1. 15. Các ốc và thanh trụ được gắn kết với nhau……………………………….. 37
Hình 1. 16: Khung được gắn vào xương bởi những kim Kirschner ………………. 38
Hình 1. 17:Sườn khung CĐN kiểu Ilizarov ……………………………………………….. 39
Hình 1. 18: Khung được gắn vào xương BN bởi những kim Kirschner…………. 39
Hinh 2. 1: C-ARM…………………………………………………………………………………..43
Hình 2. 2:Khung CĐN kiểu Ilizarov cùng các phụ kiện kèm theo………………… 44
Hình 2. 3: Bệnh nhân được chuẩn bị trước mổ …………………………………………… 46
Hình 2. 4: các kim Kirschner có núm Olive được xuyên vào xương bệnh nhân 48
Hình 2. 5:Dùng C-Arm để kiểm tra lại ổ gãy và kim Kirschner……………………. 49
Hình 2. 6: Đặt khung vào xương bệnh nhân qua các ốc và kim Kirschner …….. 50
Hình 2. 7: Khung đã được gắn hoàn chỉnh vào xương bệnh nhân…………………. 50
Hình 2. 8: Hướng dẫn bệnh nhân sau mổ…………………………………………………… 51Hình 2. 9: Nhiễm trùng chân kim Kirschner………………………………………………. 53
Hình 2.10:BN đứng trụ được chân gãy………………………………………….50
Hình 2.11: Ổ gãy đã có can xương chắc ……………………………………………………. 54DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại gãy xương theo AO ………………………………………………….. 30
Bảng 2. 1: Bảng đánh giá liền vết thương theo Larson và Bostmant. ……………. 56
Bảng 2.2:Bảng đánh giá liền xương và PHCN theo EKELAND. …………………. 57
Bảng 3. 1: Phân bố theo giới tính…………………………………………………………….. 58
Bảng 3. 2: Phân bố theo nhóm tuổi………………………………………………………….. 58
Bảng 3. 3: Nơi cư ngụ ……………………………………………………………………………. 59
Bảng 3. 4: Nguyên nhân………………………………………………………………………… 60
Bảng 3. 5. Chân bị thương ……………………………………………………………………… 61
Bảng 3. 6: Chấn thương phối hợp ……………………………………………………………. 61
Bảng 3. 7: Gãy hai tầng………………………………………………………………………….. 62
Bảng 3. 8: Phân độ gãy…………………………………………………………………………… 62
Bảng 3. 9. Tình trạng nhiễm trùng vết thương…………………………………………… 63
Bảng 3. 10. Tình trạng nắn chỉnh xương sau mổ ……………………………………….. 65
Bảng 3. 11. Đánh giá sự liền xương…………………………………………………………. 69
Bảng 3. 12. Nhiễm trùng chân đinh …………………………………………………………. 69
Bảng 3. 13. Đánh giá thời gian liền vết thương …………………………………………. 71
Bảng 3. 14. Can lệch và ngắn chi…………………………………………………………….. 71
Bảng 3. 15. Biên độ khớp gối………………………………………………………………….. 74
Bảng 3. 16. Biên độ khớp cổ chân …………………………………………………………… 74
Bảng 3. 17. Chức năng đau …………………………………………………………………….. 75
Bảng 3. 18. Sưng …………………………………………………………………………………… 76
Bảng 3. 19. Liên quan giữa phân độ gãy và kết quả liền thương …………………. 77
Bảng 3. 20. Liên quan giữa kết quả liền thương với Tình trạng nhiễm trùng vết
thương trước mổ…………………………………………………………………………………….. 78
Bảng 4. 1.So sánh phân bố số liệu theo giới với các tác giả khác …………………. 80
Bảng 4. 2: Bảng so sánh phân bố số liệu theo tuổi với các tác giả khác. ……….. 81Bảng 4. 3: Bảng so sánh phân bố số liệu theo nguyên nhân chấn thương với các
tác giả khác……………………………………………………………………………………………. 82
Bảng 4. 4: Bảng so sánh tỷ lệ viêm xương với các tác giả khác……………………. 90
Bảng 4. 5: Bảng so sánh tỷ lệ can lệch với các tác giả khác……………………….. 91
Bảng 4. 6: Bảng so sánh tỷ lệ khớp giả với các tác giả khác ………………………… 9

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU VIỆT NAM
1- Trần Văn Bé Bảy (1994-1995), "Sử dụng khung cố định ngoài Fixano với đinh Schanz và đinh Steimann trong điều trị gãy xương cẳng chân", Công trình nghiên cứu khoa học, Trường Đại Học Y Dược TPHCM 1994-1995, 251-253.
2- Trần Văn Bé Bảy, Phạm Viết Bá (1987), "Bàn về xử trí vết thương trong gãy hở thân 2 xương cẳng chân", Tổng quan và tham khảo ngắn Y Dược, (31), tr. 21-23
3- Trịnh Công Bình (2002), "Xử trí gãy hở thân xương chày", Luận án chuyên khoa II, tr 94.
4- Bùi Văn Đức (1997): “Gãy xương cẳng chân”, Bài giảng chấn thương chỉnh hình và phục hồi chức năng, ĐH Y Dược TP.HCM, trang 127 – 130
5- Nguyễn Thụy Song Hà (2003). "Các biến chứng của cố định ngoài ở cẳng chân và biện pháp khắc phục", Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại Học Y Dược.TPHCM.
6- Lương Đình Lâm (1999), “Gãy xương hở : những việc cần làm và không nên làm”, Tạp chí y học tphcm chuyên đề chấn tương chỉnh hình. Tập 3, (4), tr. 25-38
7- Lương Đình Lâm, Đỗ Phước Hùng (1999), "Bước đầu sử dụng khung cố định ngoài chữ T tự chế trong điều trị gãy hở 1/3 dưới và đầu dưới xương chày", Chuyên đề chấn thương chỉnh hình, Y học TPHCM. Tập 4, tr.201- 203.
8- Nguyễn Tiến Linh, Võ Thành Phụng (2001), "Điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng đinh nội tủy", Trung Tâm Chấn Thương Chỉnh Hình.9- Trương Văn Linh (2002), "Kết quả bước đầu điều trị gãy hở 1/3 dưới xương chày bằng cố định ngoài chữ T", Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại Học Y Dược.TPHCM.
10- Lê Thái Long (2002), "Kết quả bước đầu điều trị gãy hở 1/3 trên 2 xương cẳng chân bằng cố định ngoài tự chế", Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại Học Y Dược TPHCM.
11- Nguyễn Quang Long (1987), "Một số vấn đề cơ bản của xương chày liên quan đến gãy xương", Tổng quan và chuyên khảo ngắn y dược, Viện thông tin – Thư viện Y học trung ương, số 31, tr 1-2.
12- Nguyễn Quang Long, Phan Đức Minh Mẫn (1987), “Biến chứng của gãy các xương cẳng chân”, tổng quan và chuyên khảo ngắn y dược, Viện thông tin – Thư viện Y học trung ương, số 31, tr 26-27.
13- Chế Mỹ(1998), "Nhận xét điều trị gãy hở thân 2 xương cẳng chân", Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đại Học Y Dược TPHCM.
14- Phạm Ngọc Nhữ, Phạm Công Bình (1999), "Kết quả điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân" từ năm 1990-1999", Tạp chí y học quân sự. Cục quân y.
15- Bùi Thanh Nhựt, Trương Trí Hữu, "Cố định ngoài Ilizarov trong gãy hở 1/3 dưới 2 xương cẳng chân", Kỷ yếu Hội Nghị Chấn Thương Chỉnh Hình Việt Nam- Chấn Thương Chỉnh Hình TP.HCM.
16- Nguyễn Hữu Tâm (2012), "Điều trị gãy hở 1/3 dưới 2 xương cẳng chân bằng cố định ngoài dạng vòng lai", Luận án chuyên khoa II. Trường Đại Học Y Dược.TPHCM
17- Vũ Tam Tỉnh, Bùi Văn Đức, Nguyễn Quang Long (1987), "Điều trị gãy thân 2 xương cẳng chân bằng cố định ngoại vi", Tổng quan và chuyên khảo ngắn y dược, số 31.18- Cao Thỉ (1992), "Khung cố định ngoài nắn chỉnh chủ động điều trị gãy thân hai xương cẳng chân", Luận văn tốt nghiệp BS nội trú Chấn Thương Chỉnh Hình, Trường Đại Học Y-Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
19- Nguyễn Đình Phú, "Nghiên cứu điều trị gãy kín mâm chày độ V,VI theo Schatzker bằng cố định ngoài cải biên", Luận án Tiến Sĩ Y học. Học viện quân y 2011.
20- Hàn Khởi Quang (2002), "Đóng đinh nội tủy điều trị cấp cứu gãy hở 2 xương cẩn chân", Chuyên đề CTCH, Trường ĐHYD TP.HCM, tập 4(4).
21- Nguyễn Quang Quyền (2004), “Xương khớp chi dưới”, bài giảng giải phẫu học, nhà xuất bản Y học, tập 1