Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê thần kinh đùi bằng truyền liên tục Levobupivacain ở bệnh nhân phẫu thuật khớp gối

Luận văn y học Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê thần kinh đùi bằng truyền liên tục Levobupivacain ở bệnh nhân phẫu thuật khớp gối.Phẫu thuật khớp gối là một can thiệp ngoại khoa phổ biến cho nhiều bệnh lý của khớp gối [1]. Các phẫu thuật này là nguyên nhân gây ra đau sau mổ ở các mức độ vừa đến nặng. Đau làm bệnh nhân lo ngại khi chấp nhận phẫu thuật. Đau gây ra nhiều rối loạn ở các cơ quan như hô hấp, tuần hoàn, hạn chế vận động, tăng nguy cơ tắc mạch, ảnh hưởng tới việc tập phục hồi chức năng và thời gian nằm viện [2]. Đau sau mổ là vấn đề được bác sĩ gây mê hồi sức cũng như phẫu thuật viên rất quan tâm.

Để giảm đau cho chi dưới nói chung, khớp gối nói riêng trên lâm sàng có nhiều phương pháp và kỹ thuật giảm đau sau mổ đã được áp dụng như qua đường uống, gây tê ngoài màng cứng liên tục, giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển, giảm đau toàn thân đường tĩnh mạch, gây tê thân thần kinh [3, 4]. Chọn lựa phương pháp giảm đau tùy thuộc vào nhiều yếu tố như: tính chất cuộc mổ, nhân lực, trang thiết bị hiện có, yếu tố bệnh nhân và bệnh lý đi kèm… Trong đó gây tê thân thần kinh là một trong những phương pháp giảm đau vùng, không những đạt được mức vô cảm để phẫu thuật mà còn đạt được mức giảm đau sau phẫu thuật kéo dài, giúp bệnh nhân sớm tập phục hồi chức năng, vận động khớp sớm và ít tác dụng phụ.
Gây tê thần kinh đùi với một thể tích thuốc tê lớn thì sẽ gây tê luôn được cả hai dây thần bì đùi ngoài và thần kinh bịt [5]. Kỹ thuật này đã được áp dụng rất nhiều để phẫu thuật và giảm đau sau mổ cho vùng đùi và gối. Tuy nhiên với chỉ một mũi tiêm thì tác dụng giảm đau chỉ kéo dài một thời gian ngắn [6]. Trong khi yêu cầu giảm đau sau phẫu thuật vùng gối thường kéo dài tới 48- 72 giờ nên vấn đề đặt Catheter để truyền liên tục thuốc tê nhằm duy trì tác dụng giảm đau là cần thiết. Với sự hỗ trợ của máy kích thích thần kinh và siêu âm thì kĩ thuật gây tê thần kinh đùi cho hiệu quả cao và an toàn hơn cho người bệnh [7]. 
Tại bệnh viện Xanh Pôn, chúng tôi cũng mới bước đầu áp dụng phương pháp này và kết quả thu được là rất khả quan. Để tiếp tục nâng cao chất lượng giảm đau cũng như đánh giá, rút kinh nghiệm khi áp dụng kỹ thuật này chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của gây tê thần kinh đùi bằng truyền liên tục Levobupivacain ở bệnh nhân phẫu thuật khớp gối’’ nhằm mục tiêu:
1.     So sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật khớp gối của phương pháp truyền liên tục Levobupivacain 0.25% qua Catheter thần kinh đùi với phương pháp PCA Morphin.
2.     Đánh giá tác dụng không mong muốn của hai phương pháp giảm đau trên.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Đại cương về đau    3
1.1.1. Định nghĩa    3
1.1.2. Đường dẫn truyền từ các cơ quan nhận cảm về tủy sống    3
1.1.3. Dẫn truyền từ tủy lên não    4
1.1.4. Nhận cảm ở vỏ não    4
1.2. Giải phẫu thần kinh chi phối chi dưới    5
1.2.1. Thần kinh đùi    5
1.2.2. Thần kinh bịt    5
1.2.3. Dây bì đùi ngoài    6
1.3. Dược động học và dược lực học của Levobupivacain    7
1.3.1. Cấu tạo hóa học và tính chất lý hóa    7
1.3.2. Dược động học    8
1.3.3. Dược lực học    9
1.3.4. Cơ chế tác dụng    9
1.3.5. Sử dụng trên lâm sàng    10
1.3.6. Tác dụng không mong muốn    11
1.4. Kỹ thuật gây tê TK đùi    11
1.5. Máy kích thích thần kinh và kim gây tê    13
1.5.1. Cấu tạo máy kích thích thần kinh và kim gây tê    13
1.5.2. Nguyên lý hoạt động.    14
1.6. Phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát.    15
1.7. Dược lực học và dược động học Morphin    16
1.7.1. Dược lực học    16
1.7.2. Dược động học    17
1.8. Các phương pháp lượng giá đau sau mổ    18
1.8.1. Thước đo mức độ đau    18
1.8.2. Thang điểm đau theo sự lượng giá trả lời bằng số    19
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    20
2.1. Đối tượng nghiên cứu    20
2.1.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu    20
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    20
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân    20
2.2. Phương pháp nghiên cứu    21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    21
2.2.2. Cỡ mẫu    21
2.2.3. Chọn mẫu    21
2.3. Kỹ thuật tiến hành    21
2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân    21
2.3.2. Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, máy móc, thuốc hồi sức    22
2.3.3. Tiến hành kỹ thuật đặt Catheter để gây tê TK đùi liên tục cho nhóm nghiên cứu    23
2.3.4. Giảm đau sau mổ cho nhóm chứng bằng PCA với morphin    25
2.4. Các tiêu chí đánh giá    26
2.4.1. Tiêu chí đánh giá đặc điểm chung    26
2.4.2. Tiêu chí đánh giá đặc điểm phẫu thuật    27
2.4.3. Tiêu chí đánh giá hiệu quả giảm đau    27
2.4.4. Tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn và biến chứng    28
2.4.5. Các thời điểm theo dõi    30
2.5. Lấy ý kiến đánh giá của bệnh nhân trước khi ra viện    30
2.6. Phân tích và xử lý số liệu    30
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu    31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    32
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu    32
3.1.1. Theo tuổi    32
3.1.2. Theo giới    33
3.1.3. Chiều cao, cân nặng    34
3.1.4. Theo ASA    35
3.1.5. Theo trình độ học vấn    36
3.2. Đặc điểm trong phẫu thuật    36
3.2.1. Đặc điểm tổn thương và chỉ định phẫu thuật    36
3.2.2. Thời gian phẫu thuật    37
3.2.3. Liều Bupivacain gây tê tủy sống    38
3.3. Kết quả giảm đau sau mổ    38
3.3.1. Thang điểm đau VAS    38
3.4. Kỹ thật gây tê thần kinh đùi    42
3.4.1. Thời gian khởi tê    42
3.4.2. Mức độ ức chế cảm giác    42
3.5. Nhóm PCA Morphin    43
3.5.1. Liều Morphin chuẩn độ    43
3.5.2. Liều Morphin theo thời gian    44
3.6. Thay đổi về tuần hoàn, hô hấp trong thời gian NC    45
3.6.1. Thay đổi về huyết áp trung bình    45
3.6.2. Thay đổi về nhịp tim    47
3.6.3. SpO2    49
3.6.4.Tần số thở    50
3.7. Tác dụng không mong muốn    50
3.8. Độ ức chế vận động    51
3.9. Lượng thuốc giảm đau non-steroid sử dụng    52
3.10. Mức độ hài lòng của bệnh nhân    52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    53
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu    53
4.1.1. Tuổi    53
4.1.2. Giới    53
4.1.3. Chiều cao, cân nặng    54
4.1.4. Trình độ học vấn    55
4.1.5. Đặc điểm về mức độ sức khoẻ theo phân loại ASA    55
4.2. Đặc điểm phẫu thuật    55
4.2.1. Tổn thương khớp gối và phương pháp phẫu thuật    55
4.2.2. Phương pháp vô cảm    56
4.2.3. Thời gian phẫu thuật    56
4.3. Hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật của phương pháp gây tê thần kinh đùi liên tục    57
4.3.1. Thời gian khởi tê    57
4.3.2. Chất lượng vô cảm theo phân độ Vester Andersen.    57
4.3.3. Liều và nồng độ thuốc tê Levobupivacain    57
4.3.4. Điểm đau VAS khi nghỉ và vận động    58
4.3.5. Đặc điểm về hiệu quả giảm đau    60
4.4. Các chỉ tiêu liên quan đến phương pháp PCA Morphin để giảm đau ở nhóm chứng.    60
4.5. Tác dụng không mong muốn và biến chứng    61
4.5.1. Mức độ ức chế vận động sau gây tê    61
4.5.2. Tần số thở và bão hoà oxy mao mạch    61
4.5.3. Huyết áp trung bình và nhịp tim    62
4.5.4. Các tác dụng không mong muốn và biến chứng của các phương pháp giảm đau sau mổ.    62
KẾT LUẬN    64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG 

Bảng 1.1.     Liều levobupivacain trong gây tê    10
Bảng 3.1:     Phân bố theo tuổi    32
Bảng 3.2.     Phân bố bệnh nhân theo giới    33
Bảng 3.3.     Chiều cao, cân nặng, BMI    34
Bảng 3.4.     Theo ASA    35
Bảng 3.5.     Trình độ học vấn    36
Bảng 3.6:     Chỉ định phẫu thuật    36
Bảng 3.7:     Thời gian phẫu thuật    37
Bảng 3.8:     Liều Bupivacain gây tê tủy sống    38
Bảng 3.9:     Thang điểm đau VAS khi nghỉ    38
Bảng 3.10:     Thang điểm đau VAS khi vận động    40
Bảng 3.11:     Thời gian khởi tê    42
Bảng 3.12:     Mức độ ức chế cảm giác    42
Bảng 3.14:     Liều Morphin chuẩn độ    43
Bảng 3.15:     Liều Morphin theo thời gian (mg)    44
Bảng 3.16.     Thay đổi về huyết áp trung bình    45
Bảng 3.17.     Thay đổi về nhịp tim    47
Bảng 3.18.     Bão hòa oxy máu mao mạch SpO2    49
Bảng 3.19:     Tác dụng không mong muốn    50
Bảng 3.20.    Bảng điểm Bromage về ức chế vận động    51
Bảng 3.21:     Lượng Ketorolac trung bình    52
Bảng 3.22:     Mức độ hài lòng của bệnh nhân    52

 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ 

Biểu đồ 3.1:     Phân bố theo tuổi    33
Biểu đồ 3.2:    Phân bố về giới    34
Biểu đồ 3.3:     Phân bố theo ASA    35
Biểu đồ 3.4:     Chỉ định phẫu thuật    37
Biểu đồ 3.5:     Mức cải thiện điểm đau VAS khi nghỉ theo thời gian    39
Biểu đồ 3.6:     Mức cải thiện điểm đau VAS khi vận động theo thời gian    41
Biểu đồ 3.7:     Mức độ ức chế cảm giác    43
Biểu đồ 3.8:     Liều Morphin theo thời gian    44
Biểu đồ 3.9.     Thay đổi về huyết áp trung bình    46
Biểu đồ 3.10.     Thay đổi về nhịp tim    48
Biểu đồ 3.11.    Tần số thở    50