Giá trị của xét nghiệm GeneXpert MTB/RIF trong dịch rửa phế quản ở bệnh nhân lao phổi AFB âm tính tại Bệnh viện Phổi Trung Ương

Luận văn thạc sĩ y học Giá trị của xét nghiệm GeneXpert MTB/RIF trong dịch rửa phế quản ở bệnh nhân lao phổi AFB âm tính tại Bệnh viện Phổi Trung ƯơngNăm 2018, WHO đã công bố báo cáo mới về tình hình bệnh lao toàn cầu, trong đó ước tính có 10 triệu người mắc bệnh lao trên toàn thế giới trong năm 2017 gây ra cái chết cho khoảng 1,3 triệu người và Việt Nam đứng thứ 16 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên thế giới [1]. Trong số 10 triệu ca bệnh lao năm 2017 có khoảng 558 nghìn ca bệnh lao có kháng Rifampicin, là thuốc điều trị lao hàng một có hiệu quả nhất [1]. Điều đó cho thấy bệnh lao và lao kháng thuốc là một trong những gánh nặng về y tế không chỉ riêng của thế giới mà còn của cả Việt Nam.

Lao phổi là thể lao thường gặp nhất, chiếm 80% trường hợp mắc lao ở Việt Nam [1], trong đó có một tỉ lệ không nhỏ là lao phổi AFB (-). Tỉ lệ lao phổi AFB (-) đang có xu hướng tăng dần do việc phát hiện và điều trị bệnh lao ngày càng hiệu quả, từ 17,8% lên đến 20,2% trong giai đoạn 2007-2012 [2]. Chẩn đoán lao phổi trong trường hợp xét nghiệm đờm soi trực tiếp âm tính là một thách thức về cả thời gian chẩn đoán và độ chính xác do khó tìm được bằng chứng trực tiếp của vi khuẩn lao. Xét nghiệm soi đờm trực tiếp cần một số lượng vi khuẩn lao đủ lớn, khoảng 5000 vi khuẩn trong 1 ml đờm mới có khả năng dương tính [3]; điều đó đồng nghĩa với việc chẩn đoán chậm hoặc bỏ sót nhiều trường hợp bệnh nhân ở giai đoạn sớm, tổn thương phổi ít cũng như những bệnh nhân khó khạc đờm, không có đờm dẫn đến lượng vi khuẩn trong đờm thấp. Xpert MTB/RIF xuất hiện từ năm 2009 và đã được WHO khuyến cáo sử dụng trong việc chẩn đoán ban đầu ở những trường hợp nghi ngờ lao phổi ở người lớn vì những ưu điểm về độ nhạy và độ đặc hiệu trong xác định vi khuẩn lao và kháng RMP, cũng như thời gian chẩn đoán nhanh khoảng 2h [4]. Ở Việt Nam, CTCLQG cũng đã có lộ trình triển khai sử dụng xét nghiệm Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao, trong đó năm 2018 sẽ áp dụng cho nhóm lao phổi AFB (-) trước khi điều trị, tiến tới trong năm 2019 bắt đầu sử dụng cho tất cả trường hợp tổn thương phổi nghi lao [5]. Nội soi phế quản là thủ thuật xâm lấn rất hữu ích trong việc lấy dịch rửa phế quản và đánh giá tổn thương đường dẫn khí, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân không có đờm hoặc khạc đờm kém và tổn thương nhỏ, khu trú. Hiện nay, nội soi phế quản đã được tiến hành rộng rãi ở nhiều cơ sở chuyên khoa hô hấp, đặc biệt tại Bệnh viện Phổi Trung Ương. Vậy câu hỏi đặt ra là sử dụng xét nghiệm Xpert MTB/RIF trong dịch rửa phế quản có giúp tăng khả năng tìm được bằng chứng về vi sinh học trong lao phổi AFB (-) cũng như xác định nhanh tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn lao hay không? Chính vì thế chúng tôi tiến hành đề tài: “Giá trị của xét nghiệm GeneXpert MTB/RIF trong dịch rửa phế quản ở bệnh nhân lao phổi AFB âm tính tại Bệnh viện Phổi Trung Ương” nhằm hai mục tiêu sau:
1.Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi AFB (-).
Xác định giá trị của xét nghiệm Xpert MTB/RIF dịch rửa phế quản trong việc xác định vi khuẩn lao và tỉ lệ lao kháng RMP trong lao phổi AFB (-).

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Bệnh lao trên thế giới và tại Việt Nam    3
1.1.1. Bệnh lao, vi khuẩn lao và cơ chế lây truyền    3
1.1.2. Bệnh lao trên thế giới    4
1.1.3. Tình hình chung bệnh lao tại Việt Nam    5
1.1.4. Phân loại lao theo chương trình chống lao quốc gia năm 2018     6
1.1.5. Phân loại bệnh nhân lao theo tiền sử điều trị    7
1.1.6. Lao phổi AFB (-)    7
1.1.7. Lao phổi kháng thuốc tại Việt Nam    9
1.2. Hướng dẫn trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) của CTCLQG Việt Nam 2018     10
1.3. GeneXpert và Xpert MTB/RIF    11
1.3.1. Cơ chế phát hiện vi khuẩn lao M.turbeculosis và kháng RMP    12
1.3.2. Nguyên lý kỹ thuật và quy trình vận hành máy    13
1.3.3. Các nghiên cứu về giá trị của Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao phổi và lao phổi kháng RMP    15
1.3.4. Nghiên cứu về giá trị của Xpert MTB/RIF trong dịch rửa phế quản    16
1.3.5. Khuyến cáo của WHO về sử dụng Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao     17
1.3.6. Hướng dẫn của CTCLQG về sử dụng Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao phổi và lao phổi kháng RMP    18
1.4. Nội soi phế quản    19
1.4.1. Nội soi phế quản và kĩ thuật lấy dịch rửa phế quản    19
1.4.2. Hình ảnh nội soi phế quản trong bệnh lao    21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    22
2.1. Đối tượng nghiên cứu    22
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu    22
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn    22
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ    22
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu    23
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu    23
2.2.2. Thời gian nghiên cứu    23
2.3. Phương pháp nghiên cứu    23
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu    23
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    23
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu    23
2.4. Nội dung nghiên cứu    23
2.4.1. Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi AFB (-)    23
2.4.2. Các phương pháp lấy bệnh phẩm và xét nghiệm vi sinh trong nghiên cứu    27
2.5. Xử lý số liệu    31
2.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu    32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    34
3.1. Số lượng bệnh nhân thu thập được    34
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi AFB (-)    34
3.2.1. Đặc điểm dịch tễ    34
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng    37
3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng    41
3.3. Kết quả của Xpert MTB/RIF trong dịch rửa phế quản    50
3.3.1. Kết quả Xpert MTB/RIF    50
3.3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả Xpert MTB/RIF    51
3.3.3. Kết quả Xpert MTB/RIF dịch rửa phế quản trong chẩn đoán lao phổi AFB (-)    52
3.3.4. Tỉ lệ kháng RMP phát hiện bằng Xpert MTB/RIF trong dịch rửa phế quản    52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    53
4.1. Đặc điềm dịch tễ, tiền sử, yếu tố nguy cơ của lao phổi AFB (-)    53
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ    53
4.1.2. Tiền sử tiếp xúc nguồn lây, yếu tố nguy cơ    55
4.1.3. Chỉ số BMI    56
4.2. Đặc điểm lâm sàng    56
4.2.1. Lý do vào viện, thời gian diễn biến bệnh    56
4.2.2. Triệu chứng cơ năng, toàn thân    57
4.2.3. Triệu chứng thực thể    58
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng:    59
4.3.1. Công thức máu    59
4.3.2. Sinh hóa máu    60
4.3.3. Chẩn đoán hình ảnh    60
4.3.4. Hình ảnh trong NSPQ và giải phẫu bệnh    62
4.3.5. Kết quả MGIT    63
4.4. Giá trị xét nghiệm Xpert MTB/RIF trong việc phát hiện vi khuẩn lao trong dịch rửa phế quản    64
4.4.1. Kết quả Xpert MTB/RIF trong dịch rửa phế quản    64
4.4.2. Kết quả Xpert MTB/RIF so với MGIT trong dịch rửa phế quản    64
4.4.3. Nhóm bệnh nhân Xpert MTB (+) và MGIT (-)    66
4.4.4. Kết quả Xpert MTB/RIF so với MGIT trong nhóm bệnh nhân không có đờm hoặc khó khạc đờm    67
4.4.5. Tỉ lệ kháng RMP phát hiện bằng Xpert MTB/RIF dịch rửa phế quản    68
KẾT LUẬN    69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1.     Bảng kết quả giá trị xét nghiệm cần đánh giá so với tiêu chuẩn vàng nuôi cấy MGIT    31
Bảng 3.1.     Tiền sử, yếu tố nguy cơ    36
Bảng 3.2.     Chỉ số BMI    36
Bảng 3.3.     Triệu chứng cơ năng    39
Bảng 3.4.     Triệu chứng thực thể    40
Bảng 3.5.     Công thức máu ngoại vi    41
Bảng 3.6.     Kết quả đánh giá tình trạng thiếu máu    41
Bảng 3.7.     Kết quả đánh giá số lượng bạch cầu    42
Bảng 3.8.     Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu cơ bản    43
Bảng 3.9.     Kết quả xét nghiệm CRP    43
Bảng 3.10.     Tổn thương cơ bản trên X Quang    44
Bảng 3.11.     Tổn thương cơ bản trên CLVT ngực    44
Bảng 3.12.     Vị trí tổn thương trên CLVT ngực    45
Bảng 3.13.     Hình ảnh trên NSPQ    46
Bảng 3.14.     Kết quả mô bệnh học sinh thiết qua NSPQ    46
Bảng 3.15.     Thời gian nuôi cấy dương tính trong trường hợp có cả MGIT đờm (+) và MGIT DPQ (+)    48
Bảng 3.16.     Mối liên quan giữa triệu chứng cơ năng, BC, CRP và MGIT (+)    48
Bảng 3.17.     Tổn thương trên X-quang, CLVT ngực và MGIT    49
Bảng 3.18.     Hình ảnh NSPQ và MGIT DPQ    50
Bảng 3.19.     Tổn thương trên CLVT ngực và Xpert MTB/RIF    51
Bảng 3.20.     Hình ảnh NSPQ và Xpert MTB/RIF    51
Bảng 3.21.     Kết quả Xpert MTB/RIF so với MGIT trong DPQ    52
Bảng 3.22.     Kết quả Xpert MTB/RIF so với MGIT DPQ ở nhóm không có đờm hoặc khó khạc đờm    52
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.     Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu    34
Biểu đồ 3.2.    Phân bố theo nhóm tuổi trong nghiên cứu    35
Biểu đồ 3.3.    Phân bố theo nghề nghiệp trong nghiên cứu    35
Biểu đồ 3.4.     Triệu chứng cơ năng dẫn đến nhập viện    37
Biểu đồ 3.5.     Thời gian diễn biến bệnh trước khi nhập viện    38
Biểu đồ 3.6.     Kết quả MGIT dịch phế quản    47
Biểu đồ 3.7.     Kết quả Xpert MTB/RIF trong dịch phế quản    50