Nghiên cứu các kỹ thuật và hiệu quả huyết động của phương pháp cấy máy tạo nhịp tim

Luận án Nghiên cứu các kỹ thuật và hiệu quả huyết động của phương pháp cấy máy tạo nhịp tim.Cho đến nay, rối loạn nhịp tim (RLNT) vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tỉ lê tử vong cao của các bênh tim mạch [32]. Tại Viên Tim mạch Viêt Nam, tỉ lê tử vong do RLNT chiếm 38,8% [3] và có thể là nguyên nhân trực tiếp, hoặc phản ảnh diễn biến nặng lên hay là sự kết thúc cuối cùng của căn bênh. Vì vậy viêc chẩn đoán và điều trị RLNT có hiêu quả cao mang một ý nghĩa lâm sàng to lớn.

Trong các biên pháp điều trị RLNT, cùng với viêc sử dụng các thuốc chống rối loạn nhịp, sốc điên [30], triêt bỏ cầu dẫn truyền phụ qua dây thông bằng tần số radio, phẫu thuật, thì tạo nhịp tim (TNT) [124] đóng một vai trò quan trọng đặc biêt [31].

Trên thế giới, từ viêc chế tạo máy kích thích tim đầu tiên của Hyman năm 1932 có kim dẫn điên đâm xuyên qua lổng ngực [8], với sự phát triển nhanh chóng của các kỹ thuật điên tử (Electric Technology), điên sinh lý học (Electrophysiology), Sinh y học (Biomedical),v.v… được ứng dụng vào kỹ thuật điều trị bênh tim bằng điên (Electrotherapy of the Heart) đã làm cho TNT có những bước phát triển vượt bậc:

– Từ cấy máy tạo nhịp 1 buổng tim (Single chamber pacemaker) với điên cực (ĐC) tĩnh mạch (TM), đến máy tạo nhịp 2 buổng tim (Dual chamber pacemaker) [8], [124] và nay là tạo nhịp 3 buổng tim với tạo nhịp đổng bộ nhĩ (N) – thất (T) và đổng bộ 2 tâm thất (Biventricular pacing) [106], [129].

– Từ tạo nhịp không có đáp ứng tần số với tần số kích thích tim cố định (ví dụ: 70ck/ph) đến tạo nhịp có đáp ứng tần số theo nhu cầu hoạt động của cơ thể [65] với tần số kích thích lên xuống theo chương trình lập định (ví dụ: 60 « 120ck/ph).

– Ngày nay, TNT đã vươn tới đỉnh cao là sự phối hợp tuyêt vời giữa TNT và sốc điên trong một máy chuyển nhịp/ phá rung tim tự động cấy vào cơ thể (AICD: Automatic Implantable Cardioverter/Defibrillator) [25], [135].

Với những thành tựu như vây, TNT có hiệu quả cao trong điều trị các RLNT châm như bloc nhĩ – thất (N-T) đô cao và hôi chứng nút xoang bệnh lý (NXBL); các RLNT nhanh như nhịp nhanh trên thất (NNTT) và nhịp nhanh thất (NNT), rung thất (RT) với máy phá rung tự đông (MPRTĐ) cấy vào cơ thể; điều trị suy tim (ST) năng có dẫn truyền châm nhĩ-thất và trong thất.

ở Việt Nam, điều trị bằng cấy máy TNT đã được nghiên cứu ứng dụng lần đầu tiên năm 1973 bởi các tác giả Vũ Văn Đính, Trần Đỗ Trinh và Đăng Hanh Đệ [31], tiếp đó là Nguyễn Mạnh Phan và môt vài tác giả khác, với các bước phát triển vào những năm 1990. Trong quá trình đó, đã phải vượt qua rất nhiều khó khăn về những điều kiện đăc thù về bệnh nhân (BN), máy móc kỹ thuât, điều kiện y tế và kinh tế của nước ta.

Cho đến nay, có hai luân án của Nguyễn Mạnh Phan[18] và Trần Văn Huy[11] nghiên cứu về kích thích tim qua thực quản và TNT tạm thời, chưa có nghiên cứu đầy đủ nào về cấy máy TNT. Măt khác, những biến đổi và hiệu quả huyết đông trong TNT cũng chưa được nghiên cứu. Nhằm góp phần đẩy mạnh việc ứng dụng và phát triển TNT phục vụ điều trị môt số rối loạn và bệnh lý tim mạch ở nước ta ngày môt có hiệu quả, cần có môt nghiên cứu toàn diện hơn về vấn đề này.

Vì vây, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu các kỹ thuật và hiệu quả huyết động của phương pháp cấy máy tạo nhịp tim” nhằm các mục tiêu sau:

1. Nhận xét về các kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tim và theo dõi bệnh nhân sau cấy máy trong điều kiện Việt nam hiện nay.

2. Đánh giá hiệu quả huyết động sau cấy máy tạo nhịp tim bằng phương pháp siêu âm – Doppler tim.

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các sơ đổ, biểu đổ, hình

ĐẶT vẤN ĐỀ i

CHƯƠNG I: TỔNG QuAN 3

1.1. Những hiểu biết cơ bản hiện nay về tạo nhịp tim 3

1.1.1. Hệ thống tạo nhịp tim 3

1.1.2. Kích thích và nhân cảm 4

1.1.3. Các mã hiệu trong máy TNT 5

1.1.4. Các phương thức TNT 6

1.1.5. Chỉ định cấy máy TNT 9

1.1.6. Kỹ thuât cấy máy TNT i 0

1.1.7. Biến chứng của hệ thống TNT. io

1.1.8. Theo dõi và kiểm tra máy TNT i3

1.1.9. Máy chuyển nhịp-phá rung tim tự đông cấy vào cơ thể i4

1.2. Tạo nhịp điều trị một số rối loạn và bệnh lý tim mạch i5

1.2.1. Điều trị các RLNT châm i5

1.2.2. Điều trị hôi chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh và ngất 20

qua trung gian thần kinh

1.2.3. Điều trị các RLNT nhanh 2i

i .2.4. Điều trị và dự phòng ngừng tim đôt ngôt 23

i.2.5. Điều trị suy tim (ST) năng 24

1.3. Huyết động học trong TNT và thăm dò 27

bằng siêu âm – Doppler tim

1.3.1. Cung lượng tim 27

1.3.2. Huyết đông học trong tạo nhịp 1 buồng thất (VVI) 28

1.3.3. Huyết đông học trong tạo nhịp đồng bô nhĩ – thất 28

1.3.4. Huyết đông học trong tạo nhịp đáp ứng tần số 30

1.3.5. Huyết đông học trong tạo nhịp tái đồng bô tim. 31

1.3.6. Thăm dò huyết đông trong tạo nhịp bằng siêu âm- 31

Doppler tim

1.4. Tình hình nghiên cứu TNT trên thế’ giới và ở Việt nam 33

1.4.1. Trên thế giới 33

1.4.2. Ở Việt nam 36

CHƯƠNG 2: Đối TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cúu 37

2.1. Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1. Nghiên cứu về cấy máy TNT 37

2.1.2. Nghiên cứu hiệu quả huyết đông sau cấy máy TNT 37

2.2. Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 3 7

2.2.2. Các bước nghiên cứu 37

2.2.3. Xử lý số liệu 56

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN cúu 56

3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 56

3.1.1. Giới và tuổi: 56

3.1.2. Lọai bệnh lý có chỉ định cấy máy tạo nhịp tim: 57

3.2. Kết quả nghiên cứu về chỉ định, chọn lựa kiểu tạo nhịp, 58 kỹ thuật cấy máy và theo dõi sau cấy máy

3.2.1. Chỉ định cấy máy tạo nhịp tim 58

3.2.2. Chọn lựa phương thức tạo nhịp 59

3.2.3. Kỹ thuật cấy máy 61

3.2.4. Theo dõi sau cấy máy tạo nhịp tim (follow-up) 70

3.3. Nghiên cứu hiệu quả huyết động sau cấy máy tạo nhịp tim 75

bằng phương pháp siêu âm-Doppler tim

3.3.1. Biến đổi huyết đông sau cấy máy tạo nhịp 3 – 5 ngày 75

3.3.2. Biến đổi huyết đông sau cấy máy tạo nhịp tim 3 tháng 77

3.3.3. Biến đổi huyết đông sau cấy máy tạo nhịp tim 6 tháng 79

3.3.4. So sánh các chỉ số huyết đông giữa tạo nhịp 1 buồng và 81

2 buồng tim trước và ngay sau cấy máy tạo nhịp tim

3.3.5. Hiệu quả huyết đông và biến đổi chức năng thất trái ở 82

6 ca tạo nhịp tim điều trị suy tim nặng

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 83

4.1. Tình hình chung của các đối tượng nghiên cứu 83

4.1.1. Số lượng bệnh nhân (n), giới và tuổi 83

4.1.2. Đặc điểm bệnh lý 84

4.2. Nhận xét về chỉ định, chọn lựa phương thức tạo nhịp, 85

kỹ thuật cấy máy và theo dõi sau cấy máy tạo nhịp tim

4.2.1. Chỉ định cấy máy tạo nhịp tim 85

4.2.2. Chọn lựa phương thức tạo nhịp 86

4.2.3. Kỹ thuật cấy máy tạo nhịp tim 90

4.2.4. Theo dõi sau cấy máy (follow- up) 99

4.3. Hiệu quả huyết động sau cấy máy tạo nhịp tim 107

4.3.1. Liên quan giữa tần số tạo nhịp và huyết đông 107

4.3.2. Biến đổi các chỉ số hình thái và chức năng tâm thu TT 108

4.3.3. Biến đổi thể tích nhát bóp (SV) và chỉ số nhát bóp (SVI) 109

4.3.4. Biến đổi cung lượng tim (CO) và chỉ số tim (CI). 111

4.3.5. Biến đổi áp lực đông mạch phổi 113

4.3.6. So sánh tạm thời CO và CI giữa tạo nhịp môt buồng 113

(VVI) và 2 buồng (DDD) trước – ngay sau khi cấy máy

4.3.7. Đánh giá bước đầu các biến đổi chức năng TT và hiệu 114

quả huyết đông ở 6 BN đầu tiên điều trị ST nặng bằng TNT

KẾT LUẬN 115

ý KIẾN ĐỀ NGHỊ 119

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN cúu KHOA HỌC LIÊN QUAN 120 TÀI LIỆU THAM KHẢO 121