Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đƣợc phẫu thuật thay van động mạch chủ
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đƣợc phẫu thuật thay van động mạch chủ.Bệnh van động mạch chủ là bệnh van tim phổ biến trên thế giới trong đó có Việt Nam. Ở Mỹ, năm 2020 có khoảng 55 triệu người mắc bệnh van tim [1], trong đó bệnh van ĐMC chiếm 43,1% [2]. Tại Việt Nam, nhóm thấp tim và các bệnh van tim do thấp chiếm tỷ lệ lớn nhất với gần 1/3 số lượt bệnh nhân nhập Viện Tim mạch Việt Nam [3]. Để điều trị bệnh van ĐMC, ngoài phương pháp nội khoa với một số trường hợp bệnh nhẹ, thay van là biện pháp điều trị cơ bản trong đó thay van ĐMC qua đường ống thông còn hạn chế do giá thành còn cao. Do đó, phẫu thuật thay van là phương pháp phổ biến hiện nay ở nước ta trong điều trị bệnh lý van động mạch chủ, làm giảm nguy cơ đột tử và cải thiện huyết động và chức năng thất trái.
MÃ TÀI LIỆU
|
CAOHOC.2024.00090 |
Giá :
|
|
Liên Hệ
|
0927.007.596
|
Siêu âm tim được coi là thăm dò tiêu chuẩn trong chẩn đoán và theo dõi các bệnh nhân trước và sau phẫu thuật thay van. Siêu âm tim cung cấp các thông số về tình trạng van ĐMC cũng như các thông số huyết động và chức năng thất trái. Trong đó , phân suất tống máu dưới 50% có thể được coi là một tham số khách quan để chỉ định phẫu thuật thay van [4-5]. Tuy nhiên, gần đây người ta thấy việc sử dụng phân suất tống máu để đánh giá sự co bóp của cơ tim có thể dẫn đến việc giải thích sai về sinh lý bệnh của rối loạn chức năng cơ tim tiềm ẩn. Phân suất tống máu thất trái ở bệnh nhân bệnh van động mạch chủ bị suy giảm có thể là thứ phát do sự không phù hợp với hậu gánh trong khi khả năng co bóp cơ tim cơ bản vẫn bình thường. Ngược lại, mặc dù co bóp cơ tim bị suy giảm nhưng giá trị bình thường của phân suất tống máu có thể được bảo tồn cho đến khi bệnh ở giai đoạn cuối do sự phát triển bù trừ của phì đại đồng tâm thất trái. Do đó nếu chỉ sử dụng phân suất tống máu để đánh giá chức năng thất trái sẽ thiếu chính xác. Phân suất tống máu thường chỉ phát hiện sự suy giảm co bóp cơ tim khi đã có biến chứng phì đại xơ hóa hoặc giãn2 buồng tim [6-7]. Ở giai đoạn này, tái cấu trúc thất trái được đặc trưng bởi xơ hóa cơ tim tiến triển sẽ khó hồi phục sau phẫu thuật [8-9]. Do vậy cần có phương pháp đánh giá sự suy giảm co bóp cơ tim sớm hơn phân suất tống máu ở bệnh nhân bệnh van động mạch chủ trước khi xuất hiện triệu chứng và tổn thương cơ tim không hồi phục.
Trong những năm gần đây, sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D được xem là một thông số giúp phát hiện được sự suy giảm chức năng tim kín đáo khi mới chỉ có bất thường về chức năng của mô mà chưa có biến đổi về hình thái của tim. Vậy kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim có vai trò như thế nào trong việc chẩn đoán và theo dõi các bệnh nhân bệnh van động mạch chủ được phẫu thuật thay van là một vấn đề cần thiết mà chưa có một nghiên cứu nào tại Việt Nam đề cập đến. Vì thế chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân đƣợc phẫu thuật thay van động mạch chủ” nhằm các mục tiêu sau:
1. Khảo sát sự biến đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân phẫu thuật thay van động mạch chủ được theo dõi trong 6 tháng.
2. Tìm hiểu mối liên quan của sức căng dọc thất trái với một số thông số siêu âm tim và lâm sàng ở bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC được theo dõi trong 6 tháng
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 3
1.1. Đại cương về bệnh lý van động mạch chủ………………………………………. 3
1.1.1. Dịch tễ học ……………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ …………………………………………………. 4
1.1.3. Sinh lý bệnh ………………………………………………………………………….. 6
1.1.4. Phân loại và nguyên nhân của bệnh van ĐMC:……………………….. 10
1.1.5. Diễn biến tự nhiên của bệnh van ĐMC: ………………………………….. 11
1.1.6. Triệu chứng lâm sàng của bệnh van ĐMC ………………………………. 12
1.1.7. Cận lâm sàng……………………………………………………………………….. 13
1.1.8. Điều trị bệnh lý van ĐMC …………………………………………………….. 16
1.1.9. Biến chứng sau phẫu thuật thay van ĐMC………………………………. 19
1.2. Siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D trong đánh giá sức căng dọc thất trái
ở bệnh nhân bệnh van ĐMC được phẫu thuật thay van…………………… 21
1.2.1. Định nghĩa sức căng……………………………………………………………… 21
1.2.2. Sức căng cơ tim hay độ biến dạng cơ tim -Strain……………………… 21
1.2.3. Nguyên lý của kỹ thuật siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D trong
đánh giá sức căng dọc thất trái:………………………………………………. 221.2.4. Sức căng dọc thất trái ở bệnh nhân bệnh van ĐMC trên siêu âm
đánh dấu mô 2D …………………………………………………………………… 24
1.2.5. Yêu cầu về việc thu hình ảnh trên 2D: ……………………………………. 26
1.2.6. Ưu và nhược điểm của STE 2D:…………………………………………….. 27
1.2.7. Các dạng trình bày của sức căng cơ tim hay độ biến dạng cơ tim….. 28
1.2.8. Các loại sức căng …………………………………………………………………. 28
1.2.9. Giá trị bình thường của các thông số đánh giá …………………………. 29
1.2.10. Vai trò của STE 2D trong đánh giá sức căng dọc TT (GLS) ở
bệnh nhân bệnh van ĐMC được phẫu thuật thay van: ………………. 30
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước ……………………………………………. 31
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………… 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 36
2.2.2. Thời gian, địa điểm………………………………………………………………. 37
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu………………………………………………………………. 37
2.3. Các bước tiến hành…………………………………………………………………….. 37
2.3.1. Trước phẫu thuật………………………………………………………………….. 37
2.3.2. Phẫu thuật……………………………………………………………………………. 38
2.3.3. Sau phẫu thuật……………………………………………………………………… 39
2.4. Quy trình siêu âm tim ………………………………………………………………… 39
2.4.1. Địa điểm……………………………………………………………………………… 39
2.4.2. Phương tiện…………………………………………………………………………. 39
2.4.3. Cách thức tiến hành siêu âm Doppler tim ……………………………….. 40
2.5. Các thông số dùng trong nghiên cứu ……………………………………………. 50
2.5.1. Các thông số chung………………………………………………………………. 50
2.5.2. Các thông số lâm sàng ………………………………………………………….. 50
2.5.3. Các thông số cận lâm sàng…………………………………………………….. 502.6. Tiêu chuẩn xác định các thông số nghiên cứu……………………………….. 52
2.6.1. Đánh giá hình thái van ĐMC…………………………………………………. 52
2.6.2. Chẩn đoán hẹp van ĐMC khít ……………………………………………….. 52
2.6.3. Chẩn đoán hở van ĐMC nhiều ………………………………………………. 53
2.6.4. Đánh giá sự không phù hợp cỡ van nhân tạo và kích thước gốc ĐMC… 54
2.6.5. Chẩn đoán suy giảm sức căng dọc………………………………………….. 54
2.6.6. Thoái triển khối lượng cơ thất trái………………………………………….. 54
2.6.7. Chẩn đoán mức độ phì đại thất trái:………………………………………… 54
2.6.8. Chẩn đoán các biến chứng:……………………………………………………. 55
2.6.9. Xét nghiệm máu…………………………………………………………………… 55
2.6.10. Đánh giá triệu chứng cơ năng theo thang điểm NYHA …………… 56
2.6.11. Phân độ đau thắt ngực theo thang điểm CCS do Hiệp hội Tim
mạch Canada đề xuất ……………………………………………………………. 56
2.6.12. Chẩn đoán đái tháo đường …………………………………………………… 57
2.6.13. Chẩn đoán tăng huyết áp……………………………………………………… 57
2.7. Xử lý số liệu thống kê………………………………………………………………… 57
2.8. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………… 59
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 61
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:………………………………………… 61
3.2. Khảo sát sự biến đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sức căng
dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân phẫu
thuật thay van động mạch chủ được theo dõi trong 6 tháng…………….. 63
3.2.1. Sự biến đổi một số đặc điểm lâm sàng: …………………………………… 63
3.2.2. Sự biến đổi một số đặc điểm cận lâm……………………………………… 67
3.2.3. Sự biến đổi GLS qua theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật thay van….. 75
3.3. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ
tim 2D với một số thông số siêu âm tim và lâm sàng ở bệnh nhân
phẫu thuật thay van ĐMC được theo dõi trong 6 tháng ………………….. 76
3.3.1. Mối liên quan của GLS với phân suất tống máu ………………………. 763.3.2. Mối liên quan giữa sức căng dọc thất trái với chỉ số khối lượng
cơ thất trái …………………………………………………………………………… 80
3.3.3. Sự khác biệt của một số thông số siêu âm tim theo khoảng tứ
phân vị GLS trước phẫu thuật ở bệnh nhân hẹp van ĐMC ………… 82
3.3.4. Sự khác biệt của một số thông số siêu âm tim theo khoảng tứ
phân vị GLS trước phẫu thuật ở bệnh nhân hở van ĐMC………….. 83
3.3.5. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái với phân loại NYHA ….. 84
3.3.6. Đặc điểm sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật theo phân loại
CCS ……………………………………………………………………………………. 88
3.3.7. Đặc điểm sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật theo giới tính…. 88
3.3.8. Ảnh hưởng của một số yếu tố nguy cơ tim mạch đến sức căng
dọc thất trái trước phẫu thuật ở bệnh nhân bệnh van ĐMC ……….. 89
3.3.9. Ảnh hưởng của sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật với thời
gian nằm hồi sức và nằm viện sau mổ…………………………………….. 90
3.3.10. Ảnh hưởng của sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật tới tỷ
lệ biến chứng sau phẫu thuật ……………………………………………….. 91
3.3.11. So sánh giá trị GLS trước mổ giữa nhóm có và không có
biến cố nhập viện lại vì suy tim …………………………………………… 92
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 93
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: ………………………. 93
4.2. Bàn luận về sự biến đổi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sức
căng dọc thất trái trên siêu âm đánh dấu mô cơ tim 2D ở bệnh nhân
phẫu thuật thay van ĐMC được theo dõi trong 6 tháng ………………….. 95
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 95
4.2.2. Sự biến đổi một số thông số cận lâm sàng……………………………….. 98
4.2.3. Sự biến đổi GLS sau phẫu thuật thay van qua theo dõi 6 tháng… 109
4.3. Bàn luận về mối liên quan của sức căng dọc thất trái trên siêu âm
đánh dấu mô cơ tim với một số thông số siêu âm tim và lâm sàng ở
bệnh nhân phẫu thuật thay van ĐMC được theo dõi trong 6 tháng…. 1114.3.1. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái với phân suất tống máu
thất trái ……………………………………………………………………………… 111
4.3.2. Mối liên quan giữa sức căng dọc thất trái với chỉ số khối lượng
cơ thất trái …………………………………………………………………………. 121
4.3.3. Sự khác biệt của một số thông số siêu âm tim theo khoảng tứ
phân vị GLS trước phẫu thuật ở bệnh nhân hẹp van ĐMC ………. 124
4.3.4. Sự khác biệt của một số thông số siêu âm tim theo khoảng tứ
phân vị GLS trước phẫu thuật ở bệnh nhân hở van ĐMC………… 124
4.3.5. Mối liên quan của sức căng dọc thất trái với phân loại NYHA … 125
4.3.6. Đặc điểm sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật theo phân mức
CCS ở ở bệnh nhân nghiên cứu: …………………………………………… 126
4.3.7. Đặc điểm sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật theo giới tính…. 126
4.3.8. Ảnh hưởng của một số yếu tố nguy cơ tim mạch đến sức căng dọc
thất trái trước phẫu thuật………………………………………………………. 127
4.3.9. Ảnh hưởng của sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật với thời
gian nằm hồi sức và nằm viện sau mổ…………………………………… 127
4.3.10. Ảnh hưởng của sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật tới tỷ lệ
biến chứng sau phẫu thuật……………………………………………………. 128
4.3.11. So sánh giá trị GLS trước mổ giữa nhóm có và không có biến
cố nhập viện lại vì suy tim …………………………………………………… 130
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 132
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 134
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN …………………………………… 135
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………………………………… 136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUA ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ hẹp van ĐMC…………………………………………. 52
Bảng 2.2. Các thông số siêu âm đánh giá mức độ HoC………………………… 53
Bảng 2.3: Định lượng sự không phù hợp của van nhân tạo và bệnh nhân
(PPM) theo ASE- EACI 2016…………………………………………….. 54
Bảng 2.4. Phân loại mức độ phì đại thất trái……………………………………….. 55
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu………………………………… 61
Bảng 3.2. Đặc điểm huyết động của bệnh nhân nghiên cứu………………….. 62
Bảng 3.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân nghiên cứu ………. 62
Bảng 3.4. Phân loại NYHA của bệnh nhân nghiên cứu trước phẫu thuật .. 63
Bảng 3.5. Phân loại CCS của bệnh nhân nghiên cứu trước phẫu thuật …… 64
Bảng 3.6. Một số biến chứng và biến cố gặp phải sau phẫu thuật thay van …. 66
Bảng 3.7. Thời gian nằm hồi sức và nằm viện sau mổ …………………………. 66
Bảng 3.8. Các thông số xét nghiệm của bệnh nhân nghiên cứu …………….. 67
Bảng 3.9. Sự biến đổi chỉ số Sokolow-Lyon trên điện tâm đồ trước và
sau phẫu thuật thay van 6 tháng………………………………………….. 67
Bảng 3.10. Đặc điểm giải phẫu van động mạch chủ………………………………. 68
Bảng 3.11. Phân bố cỡ van và loại van động mạch chủ nhân tạo…………….. 68
Bảng 3.12. Đánh giá hoạt động van nhân tạo sau 6 tháng theo dõi ………….. 69
Bảng 3.13. Sự biến đổi LAVI và LVMI sau phẫu thuật thay van qua theo dõi
6 tháng…………………………………………………………………………….. 71
Bảng 3.14: Biến đổi kích thước thất trái trong 6 tháng phẫu thuật thay van
ở bệnh nhân hẹp van ĐMC ………………………………………………… 72
Bảng 3.15: Biến đổi kích thước thất trái trong 6 tháng phẫu thuật thay van
ở bệnh nhân hở van ĐMC…………………………………………………. 73
Bảng 3.16: Sự biến đổi EF 6 tháng sau phẫu thuật thay van …………………… 74
Bảng 3.17. Sự biến đổi GLS qua theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật thay van. 75
Bảng 3.18: Phân tầng bệnh nhân dựa trên giá trị GLS và EF ………………….. 76
Bảng 3.19: So sánh thời điểm cải thiện EF và GLS sau phẫu thuật …………. 77
Bảng 3.20: GLS trước phẫu thuật trong dự đoán phục hồi EF sau phẫu
thuật 6 tháng…………………………………………………………………….. 80Bảng 3.21: So sánh GLS trước phẫu thuật giữa nhóm phì đại thất trái nhẹ
đến vừa và nhóm phì đại thất trái nặng………………………………… 80
Bảng 3.22: Ảnh hưởng của GLS tới sự thoái triển của khối lượng cơ thất
trái sau 6 tháng phẫu thuật …………………………………………………. 81
Bảng 3.23. Sự khác biệt của một số thông số siêu âm tim theo khoảng tứ
phân vị GLS trước phẫu thuật ở bệnh nhân hẹp van ĐMC…….. 82
Bảng 3.24. Sự khác biệt của một số thông số siêu âm tim theo khoảng tứ
phân vị GLS trước phẫu thuật ở bệnh nhân hở van ĐMC………. 83
Bảng 3.25. Liên quan của sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật với phân
loại NYHA………………………………………………………………………. 84
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa GLS trước phẫu thuật với mức độ suy tim
theo phân loại NYHA sau 6 tháng phẫu thuật………………………. 86
Bảng 3.27. Phân loại NYHA sau 6 tháng phẫu thuật ở các nhóm bệnh
nhân HC theo phân tầng EF và GLS trước phẫu thuật…………… 87
Bảng 3.28. Phân loại NYHA sau 6 tháng phẫu thuật ở các nhóm bệnh
nhân HoC theo phân tầng EF và GLS trước phẫu thuật…………. 87
Bảng 3.29. Đặc điểm sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật theo phân
loại CCS………………………………………………………………………….. 88
Bảng 3.30. Đặc điểm sức căng dọc thất trái trước phẫu thuật theo giới tính 88
Bảng 3.31. Ảnh hưởng của một số yếu tố nguy cơ tim mạch đến sức căng
dọc thất trái ……………………………………………………………………… 89
Bảng 3.32. Ảnh hưởng của GLS trước phẫu thuật tới thời gian nằm hồi sức.. 90
Bảng 3.33. Ảnh hưởng của GLS trước phẫu thuật tới thời gian nằm viện
sau mổ …………………………………………………………………………….. 90
Bảng 3.34. Ảnh hưởng của GLS trước phẫu thuật tới tỷ lệ biến chứng sau
phẫu thuật………………………………………………………………………… 91
Bảng 3.35. So sánh giá trị GLS trước mổ giữa nhóm có và không có biến
cố nhập viện lại vì suy tim…………………………………………………. 92
Bảng 4.1: So sánh giá trị sức căng dọc thất trái trong nghiên cứu của
chúng tôi với một số nghiên cứu khác……………………………….. 109
Bảng 4.2: So sánh sự cải thiện GLS sau phẫu thuật thay van ở bệnh nhân
hẹp van ĐMC với một số nghiên cứu khác ………………………… 110DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân loại NYHA qua theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật…………. 64
Biểu đồ 3.2. Phân loại CCS qua theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật…………….. 65
Biểu đồ 3.3. Sự biến đổi chênh áp tối đa và diện tích lỗ van ĐMC trên siêu
âm ở bệnh nhân hẹp chủ trước và sau phẫu thuật 6 tháng…….. 70
Biểu đồ 3.4: Mối tương quan giữa GLS và EF Biplane trước phẫu thuật …. 78
Biểu đồ 3.5: Vai trò của chỉ số GLS trước phẫu thuật trong tiên lượng sự
hồi phục EF Biplane ≥ 50% sau phẫu thuật 6 tháng…………….. 79
Biểu đồ 3.6: Mối tương quan giữa GLS và LVMI trước phẫu thuật ………… 81
Biểu đồ 3.7. Vai trò của chỉ số GLS trước phẫu thuật trong tiên lượng mức
độ suy tim theo phân loại NYHA sau phẫu thuật 6 tháng…….. 85DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Gốc động mạch chủ và van động mạch chủ …………………………….. 4
Hình 1.2. Các diện nối và vòng van động mạch chủ ……………………………….. 5
Hình 1.3. Tiến triển tự nhiên của hẹp van ĐMC …………………………………… 11
Hình 1.4. Tính toán độ biến dạng ……………………………………………………….. 21
Hình 1.5. Ba hướng biến dạng cơ tim………………………………………………….. 22
Hình 1.6. Mẫu đánh dấu mô ………………………………………………………………. 23
Hình 2.1. Hình ảnh đường ra thất trái) và vòng van ĐMC………………………. 42
Hình 2.2. Hình ảnh động mạch chủ …………………………………………………….. 43
Hình 2.3. Cách lấy hình 3 mặt cắt cơ bản…………………………………………….. 47
Hình 2.4. Cách chỉnh sửa đường viền lớp Nội mạc cơ tim: ……………………. 48
Hình 2.5. Các mặt cắt trục dọc và hiển thị giá trị sức căng dọc thất trái…… 49
Hình 2.6. Kết quả hiển thị GLS và Biểu đồ Bull’s eye ………………………….. 4
Recent Comments