Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay với kỹ thuật quanh mạch theo hướng nách-mỏm quạ

Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay với kỹ thuật quanh mạch theo hướng nách-mỏm quạ

Luận án tiến sỹ y học : Hoàng Văn Chương

Chuyên ngành : Bệnh học nội khoa  :   Năm bảo vệ : 2000

Hướng dẫn khoa học : GS. Nguyễn Thụ;  PGS.TS Nguyễn Đức Mối

Đối với các can thiệp ngoại khoa ở chỉ trên thì gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là phương pháp vô cảm được tin dùng và được sử dụng rộng rãi trên thế giới. Dựa vào đường đi của ĐRTKCT, người ta đề xuất 4 kỹ thuật chính gây tê đám rối thần kính cánh tay:
* Kỹ thuật gian cơ bậc thang (Interscalene technique)
* Kỹ thuật trên xương đòn (Supraclavicular technique)
* Kỹ thuật dưới xương đòn (Infraclavicular technique)
* Kỹ thuật nách (Axillary technique)
Mỗi kỹ thuật có ưu, nhược điểm riêng. Kỹ thuật gian cơ bậc thang có ưu điểm là phạm vi vô cảm rộng, song có thể gặp các biến chứng như: Đưa thuốc tê vào khoang dưới nhện hoặc khoang ngoài màng cứng vùng cổ, liệt dây thần kinh hoành, dây thanh quản trên, phong bế chuỗi hạch giao cảm có. Kỹ thuật trên xương đòn của Kulenkampff [15] có ưu điểm là hiệu quả cao song cũng có thể gặp các biến chứng như kỹ thuật gian cơ bậc thang và biến chứng tràn khí màng phổi. Theo Bery (1980) (32) thì biến chứng đặc trưng nhất của kỹ thuật Kulenkampff là tràn khí màng phổi do chọc kim gây tê vào đỉnh phổi. Tỷ lệ gặp biến chứng này là 0,5% – 6% [32]. Kỹ thuật nách có tu điểm là an toàn nhưng có hạn chế là phạm vi vô cảm hẹp hơn so với các kỹ thuật trên xương đòn, vì hai dây thần kinh nách và cơ bì khó bị gây tê do chúng tách ở cao trong hố nách.

Kỹ thuật quanh mạch nách (Axillary perivascular technique) là một trong bốn kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đường nách được ưa dùng. Cơ sở của kỹ thuật dựa trên một thực tế là: Ở nách, ĐRTKCT vây xung quanh động mạch, tĩnh mạch nách và chúng được bao bọc trong một bao cân chung được gọi là bao mạch – thần kinh. Ở nách, bao mạch – thần kinh được gọi là bao nách (Axillary sheath). Khi đưa thuốc tê vào trong bao này, thuốc tê sẽ lan toả xung quanh động, tĩnh mạch nách tới các thành phần của ĐRTKCT. Vấn đề khó khăn nhất trong gây tê đường nách nói chung và gây tê quanh mạch nách nói riêng là gây tê 2 dây thần kinh nách và cơ bì vì chúng tách cao trong hố nách. Trên thế giới, người ta đã rút ra kết luận là: Muốn gây tê được đây nách và cơ bì phải tiêm đủ thuốc tê vào bao mạch – thần kinh. Dựa trên kết quả nghiên cứu giải phẫu, de Jong (1961) [57] đã chỉ ra rằng: Dây nách và dây cơ bì rời khỏi bao nách ở mức mỏm quạ. Ông ước tính thể tích phần dưới xương đòn của bao mạch – thần kinh là 42 ml. Do đó liều thuốc tê đủ để gây tê 2 dây nách và cơ bì khoảng 42 ml. Winnie (1983) [201] cũng cho rằng: 40ml thuốc tê đưa vào bao nách đủ đảm bảo gây tê toàn bộ ĐRTKCT. Song thực tế, Vester-Andersen (1982) [191], Lanz (1983) [109] và Youssef (1988) [207] đã tiến hành kỹ thuật gây tê với các giải pháp kỹ thuật mà de Jong. Winnie để xuất (Sử dụng thể tích thuốc tê lớn – 40ml, đưa thuốc tê vào cao trong hố nách, ép tay phía dưới chỗ chọc kim gây tê, xoa dồn vùng nách sau khi gây tê) nhưng không đạt được kết quả mỹ mãn trong gây tê dây nách và cơ bì. Thậm chí, Vester Andersen (1983) [192] cũng đã sử dụng tới 80 ml thuốc tê mà kết quả gây tê dây cơ bì chỉ đạt 76% và dây nách chỉ đạt 72%. Như vậy, cán có những nghiên cứu thêm nữa để tìm ra giải pháp khắc phục hạn chế của kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đường nách. Khi nghiên cứu lịch sử của kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đường nách, một điều chúng ta dễ dàng nhận thấy là: Tuy có rất nhiều kỹ thuật được đề xuất, song những nghiên cứu về giải phẩu ĐRTKCT ở nách thì lại quá ít. Do đó người ta thường giải thích lý do không gây tê được dây nách và cơ bì với kỹ thuật này còn chung chung là do chúng tách ở cao trong hố nách. Chúng tôi cho rằng: Nếu biết được vị trí tách và vị trí rời bao nách của các dây thần kinh so với một mốc giải phẫu cố định nào đó, ta sẽ suy ra được mức mà thuốc tê cần phải đạt được khi muốn gây tê toàn bộ ĐRTKCT với kỹ thuật quanh mạch nách. Ở Việt Nam, kỹ thuật gây tê ĐRTKCT đường quanh mạch nách chưa được ứng dụng rộng rãi. Vì vậy, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu, ứng dụng kỹ thuật này.
Mục đích nghiên cứu của chúng tôi gồm :
* Tìm mốc giải phẩu thích hợp cho hướng đi của kim gây tê trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay với kỹ thuật quanh mạch nách.
* Đề xuất qui trình gáy tê đám rối thần kinh cánh tay với kỹ thuật quanh mạch theo hướng nách – mỏm qua