Nghiên cứu hiệu quả điều trị lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận bằng methylprednisolon đường tĩnh mạch liều cao

Luận án Nghiên cứu hiệu quả điều trị lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận bằng methylprednisolon đường tĩnh mạch liều cao.Lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus-SLE) là một bệnh tự miễn, trong đó các tế bào và tổ chức bị tổn thương bởi sự lắng đọng các tự kháng thể bệnh lý và phức hợp miễn dịch. Bệnh thường gặp ở nữ giới, nhiều nhất ở độ tuổi cho con bú. Cho đến nay căn nguyên bệnh SLE vẫn còn nhiều vấn đề chưa được biết rõ, nhưng nhiều nghiên cứu khác nhau đã gợi ý rằng các yếu tố di truyền, miễn dịch, hoóc môn giới tính và môi trường là những yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh SLE[61],[71].

Tỷ lệ mắc bệnh SLE rất khác nhau tùy theo từng nước, từng chủng tộc và thời điểm nghiên cứu. Ở nước Mỹ tỷ lệ mắc bệnh thay đổi từ 15¬50/100000 dân. Tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm người Mỹ gốc Phi[71].

Biểu hiện lâm sàng bệnh lupus ban đỏ hệ thống đa dạng do bệnh gây tổn thương ở nhiều cơ quan nội tạng của cơ thể[40],[71]. Thận là nội tạng hay bị tổn thương nhất trong bệnh SLE chiếm khoảng 20%-60% số bệnh nhân lupus tùy từng nghiên cứu[30],[32],[41],[71]. Biểu hiện tổn thương thận có ý nghĩa đặc biệt trong tiên lượng bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Bệnh có thể có những đợt kịch phát nặng xen kẽ những đợt bệnh ổn định dài hay ngắn[18],[40]. Trong những đợt kịch phát, biểu hiện thận có thể là hội chứng cầu thận cấp, hội chứng thận hư (HCTH) có hoặc không có kết hợp với suy thận[19]. Ở giai đoạn bệnh ổn định biểu hiện tổn thương thận thường là protein niệu dai dẳng về sau tiến triển thành suy thận và bệnh thận giai đoạn cuối cho dù có hay không được điều trị đầy đủ. Tổn thương mô bệnh học thận trong SLE chủ yếu là tại cầu thận, ống thận và tổ chức thận kẽ hoặc mạch máu[18],[89].

Rối loạn về miễn dịch dịch thể đã được chứng minh là một trong những

rối loạn bệnh học đặc trưng của bệnh SLE. Một trong những rối loạn miễn dịch quan trọng này là sự xuất hiện các tự kháng thể kháng lại các thành phần kháng nguyên nhân của cơ thể trong đó có hai kháng thể quan trọng nhất là kháng thể kháng chuỗi kép DNA (ds-DNA) và kháng thể kháng nhân (ANA). Do vậy các tự kháng thể này đã được các nhà khoa học đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán SLE[28],[70],[71]. Giảm bổ thể C3, C4 cũng là biểu hiện rối loạn miễn dịch quan trọng có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh SLE. Nồng độ C3, C4 có thể giảm trước khi xuất hiện các đợt cấp và thường trở về bình thường trong giai đoạn bệnh ổn định do đó cùng với sự thay đổi hiệu giá kháng thể kháng ds-DNA sự thay đổi nồng độ các thành phần bổ thể C3, C4 đã được nhiều tác giả sử dụng không chỉ trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh mà còn cả trong việc đánh giá hiệu quả điều trị bệnh SLE[42],[47],[74],[94].

Về điều trị trong những năm gần đây đã có khá nhiều nghiên cứu sử dụng các thuốc gây độc tế bào khác nhau để điều trị lupus thận nhằm các mục đích hạn chế tử vong, duy trì chức năng thận, giảm nguy cơ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối. Mặc dù vậy corticoid vẫn có vai trò quan trọng trong điều trị lupus thận đặc biệt là trong các đợt cấp[28],[71].

Methylprednisolon liều cao truyền tĩnh mạch, chúng tôi gọi tắt là MP- TM (Methylprednisolon truyền tĩnh mạch) thuật ngữ tiếng Anh gọi là liệu pháp “pulse therapy” được sử dụng đầu tiên để điều trị thải ghép thận[86]. Về sau nhiều nhà y học trên thế giới đã sử dụng MP-TM để điều trị một số bệnh có cơ chế tự miễn. Đối với tổn thương thận trong bệnh lupus MP-TM được chỉ định điều trị các đợt cấp[71],[94]. Ở nước ngoài đã có nhiều công trình nghiên cứu về việc sử dụng methyl-prednisolon liều cao đường tĩnh mạch (MP-TM) trong điều trị tổn thương thận do lupus thu được những kết quả nhất định[36],[41],[72],[82],[83],[86],[101].

Ở Việt nam đã có một vài nghiên cứu sử dụng MP-TM trong điều trị lupus ban đỏ hệ thống[8],[10]. Các nghiên cứu này được thực hiện trên số ít bệnh nhân hoặc chỉ thực hiện trên bệnh nhân lupus có tổn thương nội tạng chung chưa có công trình nào nghiên cứu hiệu quả điều trị lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận bằng methylprednisolon đường tĩnh mạch liều cao được công bố. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau đây:

1.  Đánh giá hiệu quả điều trị lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận bằng methylprednisolon đường tĩnh mạch liều cao.

2. Khảo sát sự thay đổi một số yếu tố miễn dịch dịch thể trước và sau điều trị methylprednisolon đường tĩnh mạch liều cao ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có đợt cấp tổn thương thận. 

MỤC LỤC

Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1. SINH BỆNH HỌC CỦA SLE 4

1.1.1. Vai trò yếu tố gen 4

1.1.2. Vai trò của yếu tố môi trường 6

1.1.3. Yếu tố hoóc môn 7

1.2. TỔN THƯƠNG THẬN TRONG BỆNH LUPUS 8

1.2.1. Dịch tễ học tổn thương thận lupus và tiên lượng điều trị 8

1.2.2. Tổn thương mô bệnh học viêm thận lupus và mối liên quan với các

biểu hiện lâm sàng 10

1.2.3 Các biểu hiện ngoài thận 20

1.2.4. Điều trị tổn thương thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống 20

1.3. RỐI LOẠN MIỄN DỊCH DỊCH THỂ TRONG LUPUS THẬN 32

1.3.1. Các tự kháng thể 32

1.3.2. Các bất thường miễn dịch khác 34

1.4. RỐI LOẠN MIỄN DỊCH TẾ BÀO 37

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 38

2.1.2. Đối tượng nghiên cứu 38

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 41

2.2.2. Khám lâm sàng: 41

2.2.3. Phác đồ điều trị 44

2.2.4. Đánh giá kết quả 44

2.2.5. Về xét nghiệm 45

2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu 51

2.2.7. Sơ đồ nghiên cứu 52

2.2.8. Sai số và cách khắc phục sai số 53

2.2.9. Đạo đức nghiên cứu 53

2.2.10. Xử lý số liệu 53

CHƯƠNG: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 54

3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 54

3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới 54

3.1.3. Các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997 lúc nhập viện 55

3.1.4. Các biểu hiện sinh học của các bệnh nhân lupus có tổn thương thận

lúc vào viện 56

3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

CÓ TỔN THƯƠNG THẬN BẰNG MP-TM 57

3.2.1. Hiệu quả đáp ứng sau 1 tháng, 3 tháng điều trị MP-TM 57

3.2.2. So sánh tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng với điều trị sau 1 tháng và 3 tháng…. 58

3.2.3. Thay đổi chỉ số hoạt động bệnh (SLEDAI) trước và sau điều trị

MP-TM 59

3.2.4. Thay đổi miễn dịch dịch thể trước và sau điều trị 60

3.2.5. Thay đổi các chỉ số huyết học trước và sau điều trị 64

3.2.6. Thay đổi các chỉ số sinh hóa trước và sau điều trị 65

3.2.7. Thay đổi các biểu hiện sinh học ở bệnh nhân SLE có đợt cấp tổn thương thận trước và sau điều trị 70

3.3. XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐÁP ÚNG ĐIỀU TRỊ 71

3.4. CÁC TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG QUÁ TRÌNH

ĐIỀU TRỊ 73

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 74

4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG LÚC NHẬP VIỆN 74

4.1.1. Tuổi và giới 74

4.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997 lúc nhập viện 75

4.1.3. Các biểu hiện sinh học của các bệnh nhân lupus có tổn thương thận

lúc vào viện 78

4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN LUPUS CÓ ĐỢT CấP TổN

THƯƠNG THẬN BẰNG MP-TM 82

4.2.1. Hiệu quả đáp ứng sau 1 tháng, 3 tháng điều trị MP-TM 83

4.2.2. Cải thiện chỉ số hoạt động bệnh SLEDAI-2K 86

4.2.3. Khảo sát sự thay đổi miễn dịch dịch thể ở bệnh nhân SLE có đợt

cấp tổn thương thận trước và sau điều trị methylprednisolon 88

4.2.4. Thay đổi số lượng tế bào máu ngoại vi 99

4.2.5. Thay đổi các chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu 100

4.3. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG ĐÁP ÚNG 106

4. 4. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRONG QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ…. 107

4.4.1. Nhiễm khuẩn 107

4.4.2. Các tác dụng phụ khác 108

KẾT LUẬN  110

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC