Điều trị bệnh nhân suy tim nặng bằng máy tạo nhịp tái đồng bộ tim

Luận án Điều trị bệnh nhân suy tim nặng bằng máy tạo nhịp tái đồng bộ tim.Suy tim (ST) là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đủ đáp ứng với nhu cầu của cơ thể về mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân. ST là hậu quả của rối loạn bất cứ cấu trúc hay chức năng nào của tim làm ảnh hưởng đến khả năng tống máu của tim (suy chức năng tâm thu) hoặc khả năng đổ đầy của tim (suy chức năng tâm trương) hoặc cả hai. ST là hậu quả của hầu hết các bệnh lý tim mạch. ST cũng là nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh lý lâm sàng. Hiện nay, có hơn 22 triệu người mắc ST trên toàn thế giới. Mỗi năm cũng có thêm 2 triệu người mới mắc ST. Khoảng 6% những người trên 65 tuổi có ST. Với điều kiện chăm sóc tốt, tuổi thọ loài người ngày càng tăng cũng kéo theo con số bệnh nhân ST cũng không ngừng tăng lên. Tại Mỹ, hàng năm có xấp xỉ 900.000 ca nhập viện vì ST và làm tiêu tốn một khoảng tiền khổng lồ [69][102][138][167]. Một số báo cáo cũng cho thấy ở một vài quốc gia ngân sách dành cho suy tim chiếm từ 1-2% ngân sách dành cho y tế [60]. ST là nguyên nhân gây ra cái chết cho 300.000 bệnh nhân mỗi năm. Tỷ lệ tử vong trong 5 năm của ST là trên 50%.

Bốn thập kỷ vừa qua, chúng ta cũng chứng kiến được những bước tiến vượt bậc trong điều trị thuốc cho bệnh nhân ST. Từ những khái niệm đầu tiên về việc hạn chế nước và muối đến những khái niệm tác động lên huyết động như điều trị giảm tiền gánh và hậu gánh đã làm giảm triệu chứng cũng như cải thiện và làm thấp tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân ST. Tiếp đến, những hiểu biết về hóc môn thần kinh, những ảnh hưởng lên hệ renin-angiotensin-aldosterone và hệ thống thần kinh giao cảm đã cho chúng ta những bước tiến vượt bật trong điều trị ST. Các thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, kháng aldosterone, chẹn bêta đã cho thấy làm giảm triệu chứng, kéo dài cuộc sống cho bệnh nhân ST. Bất chấp những tiến bộ này, tiên lượng ST vẫn còn rất tồi và tỷ lệ tử vong vẫn còn rất cao.

Gần đây, một khái niệm mới trong điều trị ST được gọi là tác động “điện- cơ”. Khái niệm này đã đưa lại một hy vọng mới về một biện pháp điều trị có hiệu quả cho điều trị ST. Trước đây, chúng ta đã biết ST thường đi kèm với bất thường về hoạt động điện học cơ tim mà hậu quả của nó là dẫn đến mất đồng bộ cơ học. Chúng ta có thể dễ dàng phát hiện bất thường điện học cơ tim bằng hình ảnh điện tâm đồ (ĐTĐ) blốc nhánh trái. Tuy nhiên, không phải hình ảnh blốc nhánh trái nào trên ĐTĐ là mất đồng bộ cơ học cơ tim và ngược lại một số điều trị ST có QRS hẹp lại cho thấy có mất đồng bộ cơ học cơ tim. Hiện tại, biện pháp dễ dàng và tốt nhất để đánh giá mất đồng bộ là hình ảnh siêu âm Doppler mô. Khoảng 15% bệnh nhân ST và hơn 30% bệnh nhân ST mức độ vừa và nặng có mất đồng bộ trong co bóp cơ tim [1][6][214][216].

Từ năm 1971, Gibson và cộng sự đã chứng minh được tạo nhịp 2 buồng thất hoặc tạo nhịp thất trái có hiệu quả hơn hẳn tạo nhịp thất phải trên bệnh nhân mổ thay van động mạch chủ [93]. Tuy nhiên, chỉ những năm gần đây với sự phát triển của các kỹ thuật mới cho phép chúng ta có thể đặt được điện cực thất trái bằng cách đưa vào tĩnh mạch vành (TMV) nhờ đó có thể kích thích được đồng thời hai thất làm sửa chữa tình trạng mất đồng bộ điện học và cơ học của tim. Điều trị suy tim bằng máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (MTNTĐBT) đã được chứng minh qua hàng loạt các thử nghiệm lâm sàng lớn nhỏ cho thấy cải thiện rõ ràng triệu chứng, giảm tỷ lệ tử vong và đảo ngược tái cấu trúc cơ tim. Cơ quan thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã tán thành cho phép sử dụng MTNTĐBT trên người vào tháng 4/2001. Từ đó đến nay, có rất nhiều các nghiên cứu lâm sàng về MTNTĐBT.

Tại Việt nam, ca cấy MTNTĐBT đầu tiên được chúng tôi tiến hành tại Viện tim mạch quốc gia Việt nam vào tháng 10/2001 [164]. Tuy nhiên, đến tháng 12/2005, chúng tôi chỉ thực hiện được 16 ca [2]. Trong đó chỉ có 12 ca là được cấy 3 buồng (biventricular pacing), còn 4 ca còn lại được cấy bởi phương pháp tạo nhịp 2 vị trí ở thất phải (bifocal pacing). Tuy nhiên, kết quả của những bệnh nhân này còn hạn chế bởi nhiều lý do. Việc chỉ tạo nhịp 2 vị trí ở thất phải (bifocal pacing) chỉ giúp cho bệnh nhân cải thiện sự mất đồng bộ giữa nhĩ thất, mà không tạo được sự đồng bộ giữa 2 thất. Việc chưa có các dụng cụ hỗ trợ trong thời gian trước 3/2006, làm cho điện cực đặt xoang vành chỉ ở nhánh tĩnh mạch vành lớn đã làm hạn chế kết quả. Do vậy, kết quả của những bệnh nhân trong thời gian này không được như ý, gây nên sự nghi ngờ về một phương pháp tốn kém mà hiệu quả không cao ngay trong giới làm tim mạch tại nước ta. Những thay đổi về phương pháp lựa chọn bệnh nhân, sự tiến bộ của kỹ thuật đã giúp cho chúng tôi cải thiện kết quả của phương pháp này. Phương pháp này cũng bắt đầu được tiến hành áp dụng ở một số trung tâm Tim mạch khác tại Huế [4] và Thành phố Hồ Chí Minh [7]

Để góp phần đánh giá một cách khách quan về hiệu quả của phương pháp điều trị tiên tiến này, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài:

“ Điều trị bệnh nhân suy tim nặng bằng máy tạo nhịp tái đồng bộ tim”

Nhằm nghiên cứu hai mục tiêu cụ thể như sau:

1. Đánh giá mức độ thành công, độ an toàn và các thông số kỹ thuật của cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim.

2. Nghiên cứu hiệu quả điều trị suy tim của máy tạo nhịp tái đồng bộ tim trong thời gian ngắn hạn (6 tháng sau đặt máy).