Nghiên cứu hiệu quả phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh trong điều trị vô sinh

Luận án Nghiên cứu hiệu quả phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh trong điều trị vô sinh.Vô sinh ảnh hưởng đến khoảng 80 triệu cặp vợ chồng trên toàn thế giới (2006). Theo thống kê khoảng 15% các cặp vợ chồng dù ít hay nhiều đều có liên quan đến hiếm muộn, trong đó số đó khoảng 40% nguyên nhân do vợ, 40% nguyên nhân do chồng và 20% còn lại nguyên nhân do cả hai người [1, 2].

Theo Tremellen (2008), cứ 20 người đàn ông thì có một người có liên quan đến hiếm muộn. Nguyên nhân hiếm muộn do nam giới có thể do tinh trùng ít, bất thường hình thái tinh trùng, nhiễm khuẩn, xuất tinh ngược dòng, hoặc không có tinh trùng(azoospermia). Trong đó vô sinh do không có tinh trùng trong tinh dịchchiếm khoảng 5% -13,8% các trường hợp vô sinh do nam giới [3, 4, 5], và khoảng 2% không có tinh trùng trong quần thể nam giới bình thường [6]. 

Trong khi các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị vô sinh nữ giới rất phát triển thì các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị cho nam giới còn nhiều hạn chế mặc dù nguyên nhân do nam giới cũng chiếm gần một nửa các cặp vợ chồng vô sinh [7].

Không có tinh trùng trong tinh dịch là trường hợp không tìm thấy tinh trùng trong mẫu tinh dịch đã được ly tâm. Để kết luận một trường hợp không có tinh trùng cần phải xét nghiệm hai lần cách nhau 3 đến 5 ngày, không sinh hoạttình dục trước làm xét nghiệm tinh dịchđồ từ 2-7 ngày[8]. Nguyên nhân của không có tinh trùng có thể là tắc nghẽn đường dẫn tinh làm cho tinh trùng không di chuyển được từ tinh hoàn qua mào tinh đến ống dẫn tinh hoặc do bản thân tinh hoàn không sản sinh ra tinh trùng. 

Khoảng 10 năm trước đây, các trường hợp vô sinh do không có tinh trùng thường chỉ dừng ở chẩn đoán xácđịnh chứ chưa thểđiều trị được. Điều trị cho các cặp vợ chồng vô sinh không có tinh trùng chủ yếu là bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) với tinh trùng của người hiến tặng (IAD) hoặc xin con nuôi [9].

Cùng sự tiến bộ của các kỹ thuật trong hỗ trợ sinh sản mà đầu tiên là kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra Cytoplasmic Sperm Injection-ICSI) đã giải quyết được rất nhiều các trường hợp vô sinh do nam giới. Sự hiểu biết sâu hơn về cơ chế bệnh sinh của vô sinh không có tinh trùng do tắc nghẽn và không do tắc nghẽn sẽ giúp điều trị thành công cho các trường hợp vô sinh không có tinh trùng.

Trên thế giới phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh hoặc tinh hoàn đã được một số tác giả báo cáo với kết quả khả quan. Có nhiều phương pháp lấy tinh trùng trong trường hợp không có tinh trùng trong mẫu tinh dịch trong đó phương pháp trích xuất tinh trùng bằng chọc hút từ mào tinh qua da được nhiều tác giả kết luận an toàn và hiệu quả để lấy tinh trùng thực hiện ICSI.

Tại Việt Nam, lĩnh vực Hỗ trợ sinh sảnđang còn non trẻ, các nghiên cứu về tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh cũng còn mới, kết quả chỉ là bước đầu, số liệu còn ít, đặc biệt chưa có một nghiên cứu tiến cứu với thiết kế chặt chẽ nên chưa đánh giá được hiệu quả cũng như các yếu tốảnh hưởngđến kết quả của phương pháp này.

Chính vì các vấn đề trên đây, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả phương pháp tiêm tinh trùng vào bào tương noãn bằng tinh trùng lấy từ mào tinh trong điều trị vô sinh” với hai mục tiêu:

Mục tiêu nghiên cứu:

1. Mô tả đặcđiểm vàmột số yếu tố liên quan đến vô sinh nam không có tinh trùngđược chọc hút mào tinh tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản.
2. Đánh giá hiệu quả và một số yếu tốảnh hưởng kết quảthụ tinh trong ống nghiệm bằng phương pháp chọc hút tinh trùng từ mào tinh qua da/tiêm tinh trùng vào bào tương noãn các trường hợp vô sinh không có tinh trùng do tắc nghẽn.

 MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………. 1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………… 3

1.1. Một số khái niệm về vô sinh………………………………………………….. 3

1.2. Tình hình vô sinh trên thế giới và Việt nam……………………………… 3

1.3. Giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục nam……………………………… 5

1.4. Nguyên nhân vô sinhnam……………………………………………………… 11

1.5. Thăm khám và thăm dò vô sinh nam………………………………………. 22

1.6. Các kỹ thuật trích xuất tinh trùng từ mào tinh hoặc tinh hoàn trong trường hợp vô sinh không có tinh trùng…………………………..

24

1.7. Các phác đồ kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm………………………………………………………………………………..

29

1.8. Quy trình phương pháp PESA/ICSI………………………………………… 31

1.9. Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả phương pháp PESA/ICSI…………………………………………………………………………..

34

1.10. Các nghiên cứu về vô sinh không có tinh trùng………………………… 36

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU….. 41

2.1.  Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………… 41

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu…………………………………………….. 41

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 41

2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu…………………………………………… 42

2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu………………………………………………………………. 42

2.3.1. Cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả cắt ngang ………………………………… 42

2.3.2. Cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp ………………………………………….. 42

2.4. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………….. 43

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………. 43

2.4.2. Qui trìnhnghiên cứu…………………………………………………………….. 44

2.4.3. Các thăm khám và kỹ thuật thực hiện trong nghiên cứu……………. 45

2.5. Các biến số nghiên cứu…………………………………………………………. 49

2.6. Xử lý và phân tích số liệu……………………………………………………… 50

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………… 51

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………….. 52

3.1.  Một số đặc điểm và yếu tố liên quan đến vô sinh nam không có tinh trùng…………………………………………………………………………………. 52

3.2. Hiệu quả và các yếu tố ảnh hưởng phương pháp PESA/ICSI…….. 64

Chương 4. BÀN LUẬN……………………………………………………….. 80

4.1. Bàn luận đặc điểm và một số chỉ số cận lâm sàng các bệnh nhân nam vô sinh không có tinh trùng…………………………………………………

81

4.2. Đặc điểm người vợđượcđiều trị bằng PESA/ICSI…………………….. 93

4.3. Bàn luận về hiệu quả và các yếu tố ảnh hưởng phương pháp PESA/ICSI…………………………………………………………………………….    96

KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 125

KHUYẾN NGHỊ…………………………………………………………………… 127

HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO……………………………………… 128

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng và cộng sự (2002). “Hiếm muộn – Vô sinh và kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, NXB Y học. tr 258-269.
2. Crosignani P.G (1997).“Final agreement”, Ovarian hyperstimulation syndrome. Serono Fertility Series Volume 1. pp 83-88.
3. Irvine DS (1998). Epidemiology and etiology of male infertility. Hum Reprod. Vol.13:pp 33–34.
4. Proctor M, Johnson N, van Peperstraten AM, et al (2009). Techniques for surgical retrieval of sperm prior to intracytoplasmic sperm injection (ICSI) for azoospermia. The Cochrane library. 
5. Lê Thị Hương Liên(2008). Nghiên cứu chất lượng tinh trùng của nam giới đến khám tại Bệnh viện Phụ sản trung ương và một số yếu tố liên quan, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà nội.
6. Willott GM (1982). Frequency of azoospermia. Forensic Sci Int.Vol.20:pp 9-10. 
7. Nguyễn Quang Hoà (2003). “Tìm hiểu nguyên nhân vô sinh điều trị tại Bệnh viện Phụ sản trung ương năm 2002”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y khoa. Đại học Y Hà nội.
8. Peter N. Kolettis (2002).The evaluation and management of the azoospermic patient.Journal of Andrology, Vol. 23, No. 3, pp 293-305.
9. Keneth K. Moghadam, Reed Nett, Jared D C. Robins, et al(2005).The motility of epididymal or testicular spermatozoa does not directly affect IVF/ICSI pregnancy outcomes. Journal of Andrology, Vol. 26, No. 5, pp 619-23
10. Zegers Hochschild, G.D. Adamson, J. de Mouzon, et al (2009). The International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO) Revised Glossary on ART Terminology. Human Reproduction, Vol.24, No.11:  pp 2683–2687.
11. Nguyễn Khắc Liêu (1999).Các thời kỳ hoạt động sinh dục ở phụ nữ, Sinh lý phụ khoa: Bài giảng sản phụ khoa, NXB Y học. Tr 222-234
12. Nguyễn Khắc Liêu (2003). Đại cương về vô sinh, sinh lý kinh nguyệt, Thăm dò nội tiết nữ. Chẩn đoán và điều trị vô sinh, Viện Bảo vệ Bà mẹ và trẻ Sơ sinh, NXB Y học. Tr 1-7, 77-80; 88-99.
13. E. Huyghe, V. Izard, J.-M. Rigot, et al (2008). Évaluation de l’homme infertile: recommandations AFU 2007. Progrès en urologieVol.18: pp  95—101.
14. Oakley, L; Doyle, P; Maconochie, N (2008). Lifetime prevalence of infertility and infertility treatment in the UK: results from a population-base survey of reproduction.Human Reprod, Vol.23, No 2: pp 447-450(4)
15. Safarinejad, Mohammad Reza (2008). Infertility among couple in a population-base study in Iran: prevalence and associated risk factors. International Journal of Andrology, Vol.31, No3: pp 303-314(12).
16. Karl Nygren; Fernando Zegers-Hochschld (2008).Documentation of infertility prevalence, treatment access and treatment outcomes in developing countries. ESHRE Monogr. Human reprod.Vol.1: pp 5-7.
17. Vahidi S, Ardalan A, Mohammad K (2009). Prevalence of primary in the islamic republic of Iran in 2004-2005. Asia Pac J Public Health. Vol.21: pp 287-93.
18. Wilkes S, Chinn DJ, Murdoch A, et al (2009).Epidemiology and management of infertility: a population-based study in UK primary care. Fam Pract; Vol.26(4):pp 269-74.
19. Boivin J, Bunting L, Collins JA, et al (2007). International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Hum Reprod ;Vol.22:pp 1506–1512.
20. Willem Ombelet, Ian Cooke, Silke Dyer, et al (2008).Infertility and the provision of infertility medical services in developing countries. Human Reprod Update, Vol.14, No.6: pp 605–621.
21. Bhattacharya. S, M. Porter, E. Amalraj, et al (2009).The epidemiology of infertility in the North East of Scotland. Hum. Reprod. Advance Access published online on August 14, 2009.
22. Adeniji RA, Olayemi O, Okunlola MA, et al (2003).Pattern of semen analysis of male partners of infertile couples at the University College Hospital, Ibadan. West Afr J Med; Vol.22: pp 243–24.
23. Ikechebelu JI, Adinma JI, Orie EF, et al (2003). High prevalence of male infertility in southeastern Nigeria. J Obstet Gynaecol; Vol.23: pp 657–659
24. Nguyễn Khắc Liêu, Nguyễn Thành Khiêm, Phạm Mỹ Hoài (2003). “Nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân vô sinh điều trị tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và trẻ sơ sinh”. Báo cáo khoa học. Hà nội tháng 3/1998
25. Nguyễn Thành Như, Nguyễn Ngọc Tiến, Phạm Hữu Đương và cộng sự (2001).“Tình hình chẩn đoán và điều trị hiếm muộn nam tại Bệnh viện Bình dân từ tháng 9/1999 đến tháng 12/2000”. Các vấn đề mới trong lĩnh vực sản phụ khoa. Hội thảo Việt Pháp 2001, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
26. Văn Thị Kim Huệ(2002). “Tìm hiểu một số nguyên nhân và yếu tố ảnh hưởng đến vô sinh tại bệnh viện đa khoa trung ương Huế”, Nội san Sản Phụ khoa. tr 103-4
27. Nguyễn Viết Tiến, Ngô Văn Toàn, Ngô Thị Ngọc Phụng (2012). Dịch tễ học vô sinh và các phương pháp điều trị. Nhà xuất bản Y học.
28. Bondil P, Costa P, Daures JP, et al (1992). Clinical study of the longitudinal deformation of the flaccid penis and of its variations with aging. Eur Urol; Vol.21(4): pp 284–286
29. Phạm Phan Định, Trịnh Bình, Đỗ Kính(1998). “Hệ sinh dục nam”, Mô học. Nhà xuất bản Y học, Hà nội. tr 376-398.
30. Kandeel F, Swerdloff R, Pryor J (2007). Anatomy of the Male reproductive Tract. Male Reproductive Dysfunction, Pathology and Treatment. Informa Healthcare: pp 9-20.
31. Clavert A, Cranz CI, Tardieu J, eds (1995). Epididymis and Genital Infection. Rome: Ares Serono Symposia Publications
32. Anne M. Jequier (2000).The Anatomy and Physiology of the Male Genital Tract. Male infertility a guide for the clinician: pp 8-24.
33. Mortimer D (1994). Practical Laboratory Andrology. Sperm physilogy, pp 13-40.
34. Rajasingam S. Jeyendran (2003). Spermatogenesis. Sperm Collection and Processing Methods,Cambridge University Press. pp 4-5
35. Palermo GD, Schlegel PN, Hariprashad JJ, et al (1999). Fertilization and pregnancy outcome with intracytoplasmic sperm injection for azoospermic men. Hum Reprod. Vol.14: pp 741–748.
36. Ghazzawi IM, Sarraf MG, Taher MR, et al(1998). Comparison of the fertilizing capability of spermatozoa from ejaculates, epididymal aspirates and testicular biopsies using intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod. Vol.13: pp 348–352.
37. Pasqualotto FF, Rossi-Ferragut LM, Rocha CC, et al (2002), Outcome of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection of epididymal and testicular sperm obtained from patients with obstructive and non-obstructive azoospermia. J Urol. Vol.167(4):pp 1753–1756.
38. Godwin I.Meniru, Amin Gorgy, Safira Batha, et al (1998). Studies of percutaneous epididymal sperm aspiration (PESA) and intracytoplasmic sperm injection. Human Reprod Update, Vol. 4, No. 1: pp. 57–71
39. Christaan F Hoogendijk, Thinus F Kruger, Roelof Menkveld (2007).Anatomy and molecular morphology of thespermatozoon. Male InfertilityDiagnosis and Treatment. Informa Healthcare:pp 3-12.
40. Phạm Thị Minh Đức(2001). Sinh lý sinh sản nam. Sinh lý học. Nhà xuất bản Y học. Tr 119-134.
41. Phan Trường Duyệt(2001). Thụ tinh trong ống nghiệm, tài liệu dịch, NXB Y học, tr 8 – 12; 53 – 69; 75 – 76.
42. Aribary(1995). “Primary health care for male fertility”, Workshop in Andrology: pp. 50 – 54.
43. Trần Đức Phấn, Hoàng Thu Lan (2001). “Đặc điểm tinh dịch của những người đàn ông trong các cặp vợ chồng thiểu năng sinh sản”. Báo cáo hội nghị khoa học,Trường Đại học Y Hà nội.
44. Phạm Như Thảo (2004). “Tìm hiểu một số đặc điểm, yếu tố liên quan và những biện pháp điều trị vô sinh tại bệnh viện PSTƯ năm 2003”. Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà nội.