Nghiên cứu hình thái và chức năng thất trái của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm doppler và xạ tâm thất ký

Nghiên cứu hình thái và chức năng thất trái của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm doppler và xạ tâm thất ký

Luận án tiến sỹ y học : Trần Quý Tường

Chuyên ngành : Bệnh học nội khoa ; năm bảo vệ 2001

Nhồi máu cơ tim là vùng cơ tim bị hoại tử do hẹp, tắc một hay nhiều nhánh, phân nhánh của động mạch vành [25], [42].

Tỷ lệ mắc bệnh, tàn phế và tử vong của nhồi máu cơ tim chiếm vị trí hàng đầu trong các bệnh tim mạch ở các nước phát triển [10]. Ngày nay, nhồi máu cơ tim có xu hướng gia tăng ờ tất cả các quốc gia trên thế giới cũng như ở Việt Nam [19], [34].

Nhồi máu cơ tim có nhiều biến chứng và tỷ lệ tử vong chung trorịg giai đoạn cấp tính từ 10 – 44,16% [35]. Tỷ lệ tử vong trong năm đầu sau nhồi rqáu cơ tim là 6,3-10% mà nguyên nhân chủ yếu là suy tim [13], [90].

Biến chứng của nhồi máu cơ tim rất phức tạp. Những biến chứng sớm như rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, sốc tim, suy tim là những biến chứng thường gặp và rất nguy kịch [35]. Một số biến chứng về hình thể của tim như thủng vách liên thất, thủng thành tự do gây ra vỡ tim, đứt dây chằng cột cơ van hai lá … là những biến chứng nặng và siêu âm tim có vai trò quan trọng trong phát hiện chính xác những biến chứng này [129].

Ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp cũng có nhiều biến chứng cần được phát hiện và điều trị kịp thời. Tràn dịch màng ngoài tim, nghẽn động mạch do huyết khối, đau ngực tái xuất hiện và kéo dài, nhồi máu cơ tim cấp tái phát, hội chứng sau nhồi máu cơ tim (hội chứng Dressier), rối loạn vận động thành tim, giãn và phình thành tim, rối loạn chức năng co bóp của tim và sau đó dẫn đến suy tim. Trong đó tình trạng giãn – phình thất, rối loạn vận động thành và chức năng thất trái là những yếu tố rất có giá trị tiên lượng đối với người bệnh sau nhồi máu cơ tim. Rối loạn chức năng thất trái phụ thuộc vào sự lan rộng của phần cơ tim bị tổn thương hoặc bị chết do hậu quả của nhồi máu cơ tim [2]. Diễn biến lâu dài sau nhồi máu cơ tim là bệnh tim thiếu máu cục bộ, gây giãn các buồng tim, suy giảm chức năng tim và hậu quả là bệnh cảnh lâm sàng của suy tim mạn tính nặng nề.

Như vậy, để có thể theo dõi, tiên lượng và đánh giá đúng mức độ ảnh hưởng của bệnh đòi hỏi người thày thuốc phải biết rõ hình thái các buồngtim và vách tim, chức năng co bóp từng vùng cũng như chức năng tâm thu, chức năng tâm trương thất trái của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, từ đó có thể có biện pháp can thiệp được kịp thời, làm giảm tỷ lệ suy tim, ngăn chặn sự tàn phế và kéo dài đời sống hữu ích của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim.

Có nhiều phương pháp thăm dò tim mạch như ghi điện tim, chụp íbuồng tim có thuốc cản quang, chụp động mạch vành, cộng hưởng từ hạt nhân, đồng vị phóng xạ và siêu âm tim. Trong đó siêu âm tim là phương pháp thăm dò không chảy máu, kiểm tra được nhiều lần mà không độc hại, không phiền phức cho người bệnh. Siêu âm tim cho thấy được các mặt cắt giải phẫu bên trong buồng tim, cho phép mô tả được các hoạt động của thành tim, van tim và cấu trúc của chúng. Siêu âm tim là phương pháp tốt để xác định huyết khối và những dòng máu quẩn trong buồng tim. Đo đạc kích thước các buồng tim, thành tim và biên độ vận động thành trong chu chuyển tim trên siêu âm là tương đối chính xác và được ứng dụng rộng rãi [3], [88]. Nếu như siêu âm kiểu TM và 2D cho phép đánh giá tốt chức năng tâm thu thất trái và đánh giá được một phần chức năng tâm trương thất trái, thì sự ra đời của siêu âm – Doppler đã giúp đánh giá được toàn bộ chức năng tâm trương thất trái với độ tin cậy cao. Nhiều tác giả đã chứng minh rằng kết quả thu được bằng phương pháp siêu âm – Doppler về hình thái và chức năng thất trái của người bệnh nhồi máu cơ tim có sự phù hợp cao với kết quả thu được bằng các phương pháp thăm dò khác như chụp buồng tim, đồng vị phóng xạ…[3], [18], [98],

Xạ tâm thất ký là một kỹ thuật dùng đổng vị phóng xạ, nó cho phép thăm dò quá trình hoạt động sinh lý và chức năng tim tương đối chính xác. Với sự hỗ trợ của computer, xạ tâm thất ký đã chia thất trái thành nhiều vùng và tính phần trăm co ngắn, phân số tống máu từng vùng và toàn bộ thất trái. Xạ tâm thất ký cho phép xác định hiện tượng rối loạn vận động thành và phình thành tim một cách tự động và chính xác [5], [58]. Tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi máy móc hiện đại và đắt tiền nên chỉ làm được ở những cơ sở y tế lớn.

Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về nhồi máu cơ tim, có cả những nghiên cứu về nhồi máu cơ tim cũ sau nhiều năm [63]. Ở Việt Nam do điêu kiện kỹ thuật chưa cho phép và tỷ lệ mắc bệnh mới gia tăng trong những năm gần đây, nên nghiên cứu về các vấn đề này còn ít.

Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài ‘Nghiên cứu hình thái và chức năng thất trái của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm – Doppler và xạ tâm thất ký”nhằm mục đích:

1. Xác định sự biến đôi hình thái và chức năng co bóp từng vùng, chức năng tâm thu và chức năng tâm trương thất trái của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tìm bằng phương pháp siêu âm tim và xạ tâm thất ký.

2. Tìm hiểu sự liên quan giữa vị trí Ổ nhồi máu cơ tim với rối loạn chức năng thất trái, giữa rối loạn chức năng thất trái với mức độ suy tìm trên lâm sàng.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Chữ viết tắt

Danh mục các bảng biểu Mục lục

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 4

1.1. Đại cương về nhồi máu cơ tim 4

1.1.1 Sơ lược lịch sử và tổn thương giải phẫu bênh nhồi máu cơ tim 4

1.1.2. Tái cấu trúc thất trái sau nhồi máu cơ tim 5

1.1.3. Sự thường gặp của nhồi máu cơ tim 8

1.2. Sự biến đổi hình thái và chức năng thất trái của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim 9

1.2.1. Một số biến chứng của nhồi máu cơ tim 9

1.2.2. Rối loạn vận động và phình thành thất 11

1.2.3. Rối loạn chức năng thất trái trong nhồi máu cơ tim 12

1.3. Đánh giá hình thái và chức năng thất trái trong nhồi máu cơ tim 14

1.3.1. Đại cương về chu chuyển tim 14

1.3.2. Một số phương pháp đánh giá hình thái và chức năng thất trái 14

1.3.3. Đánh giá chức năng thất trái bằng phương pháp xạ tâm thất ký 17

1.3.4. Đánh giá hình thái và chức năng thất trái bằng siêu âm tim 18

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 39

2.1. Đối tượng nghiên cứu 39

2.1.1. Nhóm bênh 39

2.1.2. Nhóm chứng 40

2.2. Phương pháp nghiên cứu 40

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 40

2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 40

2.2.3. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 40

2.2.4. Các thông số siêu âm – Doppler tim 43

2.2.5. Các thông số xạ tâm thất ký đánh giá chức năng thất trái 54

2.3. Phương tiện sử dụng trong nghiên cứu 56

2.4. Xử lý số liệu 57

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 58

3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu 58

3.1.1. Đặc diểm chung 58

3.1.2. Suy tim 59

3.1.3. Hở van hai lá và máu cục trong buồng tim 61

3.2. Kích thước tim trái 63

3.2.1. Kích thước buồng tim trái 63

3.2.2. Chiều dầy thành và khối lượng cơ thất trái 66

3.3. Vận động thành và chức năng co bóp từng vùng thất trái 68

3.3.1. Đánh giá rối loạn vận đông thành thất trái bằng siêu âm 68

3.3.2. Đánh giá rối loạn vận đông thành tim trên xạ tâm thất ký 73

3.4. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái 78

3.4.1. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm 78

3.4.2. Đánh giá chức năng tâm thu thất trái bằng xạ tâm thất ký 85

3.5. Chức năng tâm trương thất trái 88

3.5.1. Đánh giá chức năng tâm trương thất trái bằng siêu âm – Doppler… 88

3.5.2. Đánh giá chức năng tâm trương thất trái bằng xạ tâm thất ký 91

3.6. Tổng hợp một số chỉ tiêu siêu âm 92

Chương 4: Bàn luận 93

4.1. Hình thái và chức năng thất trái của người bình thường 93

4.1.1. Kích thước tim trái ở người bình thường đo bằng siêu âm 93

4.1.2. Chức năng tâm thu thất trái ở người bình thường 94

4.1.3. Chức năng tâm trương thất trái ở người bình thường 95

4.2. Suy tim và một số biến chứng của bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim 96

4.2.1. Suy tim 96

4.2.2. Hở van hai lá và máu cục trong buồng tim 98

4.3. Giãn buồng tim trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim 99

4.3.1. Giãn nhĩ trái 99

4.3.2. Giãn thất trái 100

4.3.3. Tăng khối lượng cơ thất trái 102

4.4. Rối loạn vận động thành và chức năng co bóp từng vùng thất trái 103

4.4.1. Rối loạn vận đông thành thất trên siêu âm 103

4.4.2. Siêu âm đánh giá chức năng co bóp từng vùng thất trái 106

4.4.3. Xạ tâm thất ký đánh giá rối loạn vận đông thành và chức năng co 109

bóp từng vùng thất trái

4.5. Suy chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim 110

4.5.1. Siêu âm xác định suy chức năng tâm thu thất trái 110

4.5.2. Suy chức năng tâm thu thất trái trên xạ tâm thất ký 118

4.6. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân sau nhồi

máu cơ tim 119

4.6.1. Rối loạn khả năng giãn của thất (giai đoạn 1) 119

4.6.2. Rối loạn tính đàn hổi của thất trái (giai đoạn 3) 120

4.6.3. Chức năng tâm trương thất trái giả bình thường hoặc bình thường 123

thật? (giai đoạn 2)

4.6.4. Xạ tâm thất ký đánh giá chức năng tâm trương thất trái 123

Kết luận 125

Đề nghị 127

Tài liệu tham khảo 128

Các công trình liên quan đến luận án đã công bố 148

Phần phụ lục 149

Danh sách bênh nhân