Nghiên cứu lâm sàng, tổn thương não và các yếu tố liên quan đến động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em

Luận văn Nghiên cứu lâm sàng, tổn thương não và các yếu tố liên quan đến động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em.Động kinh cục bộ kháng thuốc là một nhóm bệnh lý phức tạp trong chuyên ngành thần kinh trẻ em, bệnh được đặc trưng bởi các cơn động kinh tái phát dai dẳng không đáp ứng với các thuốc kháng động kinh (kể cả phối hợp nhiều thuốc kháng động kinh liều cao) kèm theo một tổn thương gây động kinh khu trú tại một bán cầu đại não [1],[2],[3],[4]. Nhiều nghiên cứu cho thấy động kinh cục bộ kháng thuốc có thể chiếm từ 13 đến 20% tổng số các trường hợp mắc động kinh ở trẻ em.

Các cơn động kinh tái phát không được kiểm soát sẽ gây ra một loạthậu quả nghiêm trọng như:
– Thiếu oxy não, gây thương tích, tai nạn, có thể nguy hiểm đến tínhmạng (hậu quả tức thời của cơn động kinh).
– Chậm, rối loạn phát triển tâm-vận động.
– Gây động kinh thứ phát: làm bệnh nặng lên và càng kém đáp ứng với điều trị.
– Các tác dụng phụ của việc phải sử dụng nhiều thuốc kháng động kinh đồng thời ở liều cao và kéo dài.
– Đột tử không rõ nguyên nhân. Nhờ các tiến bộ về thăm dò chẩn đoán và can thiệp điều trị, ngày càng nhiều các bệnh nhân mắc động kinh cục bộ kháng thuốc có thể đượcđiều trị cắt cơn hoặc giảm cơn tối đa bằng phẫu thuật lấy bỏ tổn thương não gây động kinh.
Việc xác định chính xác tổn thương gây động kinh phải dựa trên sựphân tích rất cặn kẽ các bất thường về lâm sàng đặt trong mối tương quan vớicác bất thường về điện não và chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu như cộng hưởng từ với cường độ từ lực cao, chụp cắt lớp vi tính với bức xạ positron.v.v…2
Gần đây, tại Bệnh viện Nhi Trung ương, các thăm dò chuyên sâu như điện não đồ video, chụp cộng hưởng từ não đã được đưa vào sử dụng thường qui và ngày càng có nhiều bệnh nhân có thể tiếp cận các phương tiện này.
Bên cạnh đó, việc tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến bệnh động kinh cục bộ kháng thuốc cũng rất quan trọng để sau này có thể giúp đưa ra các biệnpháp dự phòng cũng như tiên lượng bệnh.
Với các bệnh nhân mắc động kinh nặng, kém đáp ứng với điều trị bằng thuốc kháng động kinh thì việc nghiên cứu sâu về lâm sàng và tổn thương não, đặt trong quá trình theo dõi dọc, sẽ giúp trả lời những câu hỏi rất quan trọng sau đây:
– Động kinh là cục bộ hay toàn thể?
– Có thực sự kháng thuốc hay không?
– Định khu giải phẫu của tổn thương não?
– Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật hay không?
Tại nước ta, trong những năm qua cũng đã có một số công trình nghiêncứu về động kinh ở trẻ em như của các tác giả Hoàng Cẩm Tú [5], Bùi SongHương [6], Phan Việt Nga [7], Lê Thu Hương [8] nhưng các nghiên cứu này chưa có điều kiện đi sâu vào riêng nhóm động kinh cục bộ kháng thuốc, nhất là về khía cạnh tổn thương não trong quá trình theo dõi dọc.
Xuất phát từ những thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài ”Nghiên cứu lâm sàng, tổn thương não và các yếu tố liên quan đến động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em”, với ba mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em.
2. Phân tích các tổn thương não gây động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em.
3. Bước đầu nhận xét một số yếu tố liên quan đến động kinh cục bộ kháng thuốc.
Chúng tôi hi vọng kết qủa nghiên cứu sẽ góp phần nâng cao chất lượngchẩn đoán và điều trị đối với bệnh nhân mắc động kinh cục bộ kháng thuốc

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Đặng Anh Tuấn, 2011. Nhân một trường hợp viêm não mạn tính khu trú ở trẻ em. Tạp chí nghiên cứu y học, Phụ trương, Vol 75 (4), 108-112.
2. Đặng Anh Tuấn, Nguyễn Văn Thắng, Cao Vũ Hùng, Lê Nam Thắng, Hoàng Tùng Lâm, Hoàng Ngọc Thạch, 2012. Nhân chín trường hợp động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em được điều trị kết hợp nội và ngoại khoa tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 9-số đặc biệt/2012, TẬP 397, trang 281-288.
3. Đặng Anh Tuấn, Nguyễn Văn Thắng, Ninh Thị Ứng, 2012. Đặc điểm lâm sàng, tổn thương não và tiến triển sau phẫu thuật qua mười trường hợp mắc động kinh cục bộ kháng thuốc tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Kỷ yếu 55 năm ngày thành lập chuyên ngành thần kinh quân đội (1957-2012)-Hội nghị khoa học chuyên ngành thần kinh toàn quốc lân thứ 16, tháng 12/2012
4. Đặng Anh Tuấn, Nguyễn Văn Thắng, 2015. Đặc điểm lâm sàng và tổn thương não qua bảy mươi sáu trường hợp mắc động kinh cục bộ khó trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Tạp chí Y học Việt Nam, tháng 3-số 1/2015, trang 101-105.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………. 3
1.1. Một số thuật ngữ và định nghĩa …………………………………………………… 3
1.2. Phân loại chung về co giật và các cơn động kinh……………………………. 3
1.3. Phân loại động kinh và hội chứng động kinh có tính đặc thù ở trẻ em ….. 10
1.3.1. Phân loại động kinh và hội chứng động kinh ở trẻ em theo tuổi khởi
phát cơn……………………………………………………………………………………. 11
1.3.2. Phân loại động kinh ở trẻ em theo mức độ nặng của bệnh………… 12
1.4. Một số đặc điểm dịch tễ học về động kinh và động kinh cục bộ kháng thuốc… 12
1.5. Các tiêu chuẩn xác định động kinh kháng thuốc…………………………… 14
1.6. Các nguyên nhân gây động kinh nói chung và động kinh cục bộ kháng
thuốc ở trẻ em ………………………………………………………………………………. 17
1.6.1. Nguyên nhân gây động kinh nói chung …………………………………. 17
1.6.2. Nguyên nhân gây động kinh cục bộ kháng thuốc ……………………. 18
1.7. Một số yếu tố liên quan đến động kinh cục bộ kháng thuốc …………… 25
1.8. Cơ chế sinh lý bệnh của động kinh kháng thuốc…………………………… 27
1.8.1. Các biến đổi về cấu trúc và/hoặc chức năng của các kênh ion
xuyên màng neuron và các thụ thể dẫn truyền thần kinh………….. 27
1.8.2. Sự vận chuyển bị ngăn chặn của các thuốc kháng động kinh
vào tế bào đích …………………………………………………………………. 27
1.8.3. Tình trạng “trơ” sẵn có của các loại protein nội bào cũng như ngoại
bào tham gia vào quá trình dược lực học và dược động học của các
thuốc kháng động kinh trong cơ thể …………………………………….. 28
1.8.4. Các biến đổi cấu trúc của não và/hoặc thay đổi mạng lưới thần kinh . 28
1.9. Điện não đồ trong động kinh và động kinh cục bộ kháng thuốc ……… 291.10. Chụp cộng hưởng từ trong động kinh……………………………………….. 33
1.11. Chụp cắt lớp với bức xạ positron……………………………………………… 34
1.12. Một số thăm dò chẩn đoán hình ảnh khác trong động kinh…………… 36
1.13. Một số biện pháp điều trị động kinh cục bộ kháng thuốc……………… 36
1.13.1. Điều trị bằng thuốc kháng động kinh ………………………………….. 36
1.13.2. Trị liệu bằng phẫu thuật ……………………………………………………. 37
1.13.3. Một số giải pháp điều trị khác……………………………………………. 40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 42
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………………… 42
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………… 42
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm bệnh…………………………… 42
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ với nhóm bệnh……………………………………….. 43
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm chứng…………………………. 43
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ với nhóm chứng …………………………………….. 43
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………… 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………… 44
2.2.2. Thời gian nghiên cứu …………………………………………………………. 44
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu……………………………………………………………. 44
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu………………………………………………. 45
2.2.5. Nội dung, các biến nghiên cứu và phương pháp đánh giá…………. 52
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU…………………………………………… 56
2.4. ĐẠO ĐỨC Y HỌC CÚA ĐỀ TÀI …………………………………………….. 57
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………… 60
3.1. Đặc điểm lâm sàng của động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em……… 60
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ ……………………………………………………………….. 60
3.1.2. Đặc điểm về lâm sàng-thần kinh ………………………………………….. 633.2. Đặc điểm tổn thương não gây động kinh cục bộ kháng thuốc trên điện
não và chẩn đoán hình ảnh ……………………………………………………………… 75
3.2.1. Các biến đổi trên điện não…………………………………………………… 75
3.2.2. Định khu bán cầu của tổn thương não trên CHT hoặc PET ………. 77
3.2.3. Teo nhu mô não tiến triển trên CHT não……………………………….. 77
3.2.4. Mô tả tổn thương não trên cộng hưởng từ hoặc PET……………….. 78
3.3. Đặc điểm mô bệnh học của tổn thương não gây động kinh cục bộ
kháng thuốc …………………………………………………………………………………. 85
3.4. Một số đặc điểm của động kinh cục bộ có đáp ứng thuận lợi với thuốc
kháng động kinh …………………………………………………………………………… 87
3.4.1. Tuổi và giới ……………………………………………………………………… 87
3.4.2. Tuổi khởi phát cơn động kinh đầu tiên………………………………….. 87
3.4.3. Phân loại cơn lâm sàng ………………………………………………………. 88
3.4.4. Phát triển tâm-vận động ……………………………………………………… 88
3.4.5. Thiếu sót thần kinh khu trú …………………………………………………. 88
3.4.6. Tiền sử…………………………………………………………………………….. 89
3.5. Một số yếu tố có liên quan đến động kinh cục bộ kháng thuốc, so sánh
giữa nhóm bệnh và nhóm chứng ……………………………………………………… 89
3.6. Phân tích hồi quy đa biến với một số yếu tố có liên quan đến động kinh
cục bộ kháng thuốc ……………………………………………………………………….. 92
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………….. 93
4.1. Một số đặc điểm về dịch tễ-lâm sàng …………………………………………. 93
4.1.1. Về phân bố theo giới tính……………………………………………………. 93
4.1.2. Về tuổi khởi phát cơn giật đầu tiên ………………………………………. 93
4.1.3. Về thiếu sót thần kinh khu trú ……………………………………………… 94
4.1.4. Về tần số cơn động kinh theo các cấp độ ………………………………. 944.2. Ảnh hưởng của tuổi và biến đổi phân loại cơn lâm sàng theo thời gian
trong động kinh cục bộ kháng thuốc ở trẻ em…………………………………….. 95
4.3. Hội chứng West và động kinh cục bộ kháng thuốc……………………….. 98
4.4. Động kinh cục bộ kháng thuốc với bất thường điện não lan tỏa hai bán
cầu đồng đều………………………………………………………………………………. 100
4.5. Đặc điểm lâm sàng của động kinh cục bộ kháng thuốc theo định khu
giải phẫu ……………………………………………………………………………………. 103
4.5.1. Động kinh với tổn thương khu trú thùy thái dương ……………….. 103
4.5.2. Động kinh với tổn thương khu trú thùy trán…………………………. 109
4.5.3. Động kinh với tổn thương do phì đại bán cầu não…………………. 114
4.6. Động kinh cục bộ kháng thuốc do viêm não Rasmussen…………………….. 115
4.7. Động kinh cục bộ kháng thuốc với cộng hưởng từ não bình thường. 119
4.8. Động kinh cục bộ kháng thuốc do loạn sản vỏ não khu trú…………… 126
4.9. Một số yếu tố có liên quan đến động kinh cục bộ kháng thuốc, so sánh
giữa nhóm bệnh và nhóm chứng ……………………………………………………. 130
4.9.1. Tiền sử sản khoa ……………………………………………………………… 130
4.9.2. Tiền sử bệnh tật ………………………………………………………………. 132
4.9.3. Chậm phát triển tâm-vận động…………………………………………… 135
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 138
NHỮNG ĐIỂM MỚI CỦA ĐỀ TÀI……………………………………………….. 140
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI…………………………………………………. 141
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 142
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại các cơn co giật-cơn động kinh trên lâm sàng, Liên hội
quốc tế chống động kinh, phiên bản năm 1981 ………………………. 4
Bảng 1.2: Phân loại cải tiến (dựa trên phiên bản năm 1981) về các cơn co
giật-động kinh, bao gồm cả trẻ nhỏ dưới 2 năm tuổi, của Liên hội
quốc tế chống động kinh…………………………………………………….. 9
Bảng 1.3: Các tiêu chuẩn xác định động kinh kháng thuốc [2],[20],[21]…. 16
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi và giới …………………………………………. 60
Bảng 3.2: Tiền sử sản khoa……………………………………………………………… 61
Bảng 3.3: Tiền sử bệnh tật………………………………………………………………. 62
Bảng 3.4: Tuổi khởi phát cơn động kinh đầu tiên ……………………………….. 63
Bảng 3.5: Thời gian từ cơn động kinh đầu tiên đến khi được xác định động
kinh cục bộ kháng thuốc…………………………………………………… 64
Bảng 3.6: Phân loại cơn lâm sàng ban đầu…………………………………………. 65
Bảng 3.7: Cơn lâm sàng tại thời điểm được xác định là động kinh kháng thuốc… 66
Bảng 3.8: Cơn lâm sàng trong nhóm tổn thương nhiều thùy não …………… 66
Bảng 3.9: Cơn lâm sàng trong nhóm tổn thương khu trú thùy thái dương.. 67
Bảng 3.10: Cơn lâm sàng trong nhóm tổn thương khu trú thùy trán…………. 68
Bảng 3.11: Cơn lâm sàng trong nhóm tổn thương khu trú thùy đỉnh………… 68
Bảng 3.12: Tần số cơn động kinh theo các cấp độ ………………………………… 69
Bảng 3.13: Tần số cơn động kinh đối chiếu với định khu giải phẫu tổn thương.. 69
Bảng 3.14: Các kiểu biến đổi cơn lâm sàng theo thời gian……………………… 70
Bảng 3.15: Liên quan giữa tuổi khởi phát cơn đầu tiên với biến đổi cơn lâm
sàng theo thời gian ………………………………………………………….. 71
Bảng 3.16: Số đợt mắc trạng thái động kinh trong tiền sử ……………………… 72
Bảng 3.17: Thiếu sót thần kinh khu trú……………………………………………….. 73Bảng 3.18: Tình trạng phát triển tâm-vận động ở nhóm bệnh nhân dưới 60
tháng tuổi (28 bệnh nhân)…………………………………………………. 74
Bảng 3.19: Tình trạng phát triển tâm-vận động ở nhóm bệnh nhân trên 60
tháng tuổi (48 bệnh nhân)…………………………………………………. 74
Bảng 3.20: Các bất thường trên điện não đồ ………………………………………… 75
Bảng 3.21: Tổn thương não trên CHT ………………………………………………… 78
Bảng 3.22: Đặc điểm trong nhóm có bất thường khu trú trên cộng hưởng từ79
Bảng 3.23: Đặc điểm tổn thương não trên cộng hưởng từ trong nhóm được
phẫu thuật (27 bệnh nhân) ………………………………………………… 80
Bảng 3.24: Đặc điểm tổn thương não trên PET trong nhóm không tìm thấy
bất thường khu trú trên cộng hưởng từ………………………………… 82
Bảng 3.25: Định khu giải phẫu trên CHT hoặc PET của tổn thương não gây
động kinh cục bộ kháng thuốc …………………………………………… 83
Bảng 3.26: Định khu giải phẫu trong nhóm có phân loại cơn lâm sàng ban
đầu là hội chứng West ……………………………………………………… 83
Bảng 3.27: Định khu giải phẫu với bất thường điện não lan tỏa 2 bán cầu… 84
Bảng 3.28: Định khu tổn thương não đối chiếu với tiền sử sản khoa và
bệnh tật …………………………………………………………………………. 84
Bảng 3.29: Đặc điểm mô bệnh học tính chung……………………………………… 85
Bảng 3.30: Đặc điểm mô bệnh học, theo định khu giải phẫu ………………….. 86
Bảng 3.31: Phân bố tuổi và giới, so sánh giữa nhóm bệnh và nhóm chứng.. 89
Bảng 3.32: Một số yếu tố có liên quan về tiền sử, so sánh giữa nhóm bệnh và
nhóm chứng …………………………………………………………………… 90
Bảng 3.33: Phân loại cơn lâm sàng ban đầu, so sánh giữa nhóm bệnh và
nhóm chứng……………………………………………………………………. 91
Bảng 3.34: Một số yếu tố có liên quan khác về lâm sàng, so sánh giữa nhóm
bệnh và nhóm chứng ……………………………………………………….. 91
Bảng 3.35: Phân tích hồi quy đa biến với biến phụ thuộc được chọn là “Chậm
phát triển tâm-vận động” ………………………………………………….. 9