Nghiên cứu sinh thiết kim lớn xếp độ mô bệnh học và một số yếu tố tiên lượng của Sacôm mô mềm tại bệnh viện K

Nghiên cứu sinh thiết kim lớn xếp độ mô bệnh học và một số yếu tố tiên lượng của Sacôm mô mềm tại bệnh viện K. Sacôm mô mềm là ung thư cùa mô nâng đỡ (trừ xương, tạng, võng nội mỏ) và mổ thẩn kinh ngoại vi. Ưng thư này tương đối ít gặp. đa dạng, khó chẩn đoán và phàn loại mô bệnh học nhưng phảu thuật có hiệu quả. Trong cơ thể, sacỏm mô mém phân bố ở hai khu vực khác nhau. Khu vực ngoại vi gồm dầu cổ, thân mình, tứ chi. Khu vực trung tâm gồm khoang sau phúc mạc, mạc treo ruột, trung thất. So với khu vực trung tâm, sacôm mô mềm ở khu vực ngoại vi phổ biến hơn, (ỉẽ chẩn đoán hơn.

Qua thực tế điều trị sacôm mô mềm tại Bệnh viện K, chúng tôi nhộn thấy có ba điểm phức tạp. Thứ nhất, u xuấl phát từ mồ mềm khá nông, dẻ chẩn đoán sớm nhưng nhiều bệnh nhàn đến khám muộn với tình trạng u to, xâm lấn rộng, phá vỡ da. Thứ hai. bệnh hay tái phát, nhất là khi phẫu thuật viên quan niệm mổ sacôm mỏ mềm đơn giản, coi nhẹ nguyên tắc an toàn ung thư học, đổ sót u, làm lan tràn tế bào u ra vết mổ. Thứ ba, sacỏm mô mềm có tiẻn lượng khá nhưng kết quả điều trị tại Bộnh viện K trong nhừng năm 1994 -1997 còn thấp, tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ đạt 32,8% [5]. Nhiều trường hợp ỉường như được phẫu thuật thành công, không ngờ lại tái phát sớm, bệnh nhân chết trong năm đầu tiên sau mổ. Những thất bại đáng kể dó thúc đẩy chúng tôi tham khảo tài liệu trên thế giới và trong nước, tìm hiểu nguyên nhản thất bại, đề ra biện pháp khắc phục.

Trên thế giới, sacôm mỏ mềm được dề câp từ lâu, nhưng chỉ được tập trung nghiên cứu sâu bắt đầu từ thế kỷ 20. Nãm 1939, bác sĩ Broders tại Bệnh viện Mayo Clinic (Mỹ) lần đầu tiên xếp độ mô học đối với sacồm mô mềm. Kết quả nghiên cứu của Broders có giá trị khoa học, nhưng thời bấy giờ ít được sử dụng và đánh giá đúng mức. Kết quả này sớm bị lu mờ trước những thành công liên tiếp về nghiên cứu phân loại mô bệnh học của Pack và Ehrlich năm 1944, của Cappel nám 1948, của Stout và Lattes nám 1953, của Enzinger năm 1965 [54], [89]. Từ năm 1981 đến nay, độ mô học lại được quan tủm sử dụng, là một trong bốn thành phẩn xếp loại giai đoạn bệnh, và còn là yếu tò\’ tiên lượng quan trọng [36], [47], [86], [90], [115].

Hai mươi năm qua, thế giới có nhiều tiến bộ vượt bậc trong nghiên cứu sacôm mô mềm. Về mặt điéu trị, từ chỏ phẫu thuật đơn thuẩn với tỷ lệ tái phát trung bình 24%, tỷ lệ tàn phế 32%, Rosenberg và cộng sự (1982) đã chứng minh tác dụng khống chế tái phát của xạ trị, mở ra một xu hướng mới đầy tiến bộ. Đó là xu hướng phẫu thuật bảo tổn chi có xạ trị bổ trợ. Xu hướng này bước đầu đã làm giảm tỷ lệ mổ cất chi từ 32% xuống còn 10% mà tỷ lệ sống thêm 5 năm vần đạt lới 54 – 74% [97], [129]. Trong vài năm trở lại đày, sacồm mô mém là đối tượng của nhiểu nghiẽn cứu, từ lĩnh vực sinh học phân tử cho đến các thừ nghiệm làm sàng [37], [45], [68], [126]. Bên cạnh nhiều tiến bộ lớn kể trên, nghiên cứu và giải quyết sacôm mô mềm trên thế giới còn một số tồn tại không nhò. Trước hết, nhu cầu và nguyên tắc của sinh thiết chẩn đoán mô bệnh học trước mổ chưa được đề cao đúng mức [110]. Tiếp theo, phương pháp xếp độ mô học chưa thống nhất: ở Mỹ, Pháp, Bắc Âu, mồi nơi theo một phương pháp riêng [54]. Sau nữa, không ít phảu thuật viên còn lúng túng trong việc chọn phương pháp mổ tối ưu và chỉ định điều trị bổ trợ thích hợp [129]. Cuối cùng, cách đánh giá tiên lượng còn phiến diện: nhà giải phẫu bệnh đề cao yếu tố mô bệnh học, phảu thuật viên coi trọng phương pháp mổ, bác sĩ xạ trị phè phán phảu thuật đơn thuần [44], [116], [129].

Tại Việt Nam» sacôm mồ mềm sớm được quan tâm nghiên cứu không những tại bệnh viện ung thư mà còn tại bệnh viện không chuyên ung thư. Đề tài nghiên cứu khá phong phú và da dạng. Một số báo cáo mò tả rõ nét bệnh cảnh lâm sàng, phàn ánh đầy đủ những tiến bộ về chẩn đoán, phân loại mô bệnh học, phẫu thuật và điều trị bổ trạ Nhiều nghiên cứu từ năm 1982 đến năm 2002 có giá trị thực tiễn, như báo cáo của Lê Chí Dũng, Đoàn Hữu Nghị, Đặng Vù Đông, Đặng Thế Căn, Nguyẻn Vượng, Phạm Hùng Cường, Nguyễn Thành Chung, Lê Văn Xuân, Nguyễn Vãn Thành, Bùi Thị Mỹ Hạnh, Trần Thị Thanh Hương [8], [9], [10], [11], [12], [14], [15], [16], [17], [18], [20], [23], [24], [25], [27], [28], [30], [31]. Một số nghiên cứu về dịch tễ học, nhiều tài liệu chuyẻn đề về sacôm mô mềm cho phép tham khủo tý lệ mắc, nguycn nhân sinh bệnh, chẩn đoán và diều trị [1], [21], [22], [26]. Ngoài những tiến bộ đáng kế đó. sacôm mô mềm ở nước ta còn chưa được quan tâm dúng mức về sinh thiết trước mổ, xếp độ mô học, chọn phương pháp mổ và nghiên cứu tiên lượng.

Các nghiên cứu trong và ngoài nước, vé mặt lý luận đã góp phán làm sáng tỏ nguycn nhân tái phát và tử vong sau phẫu thuật sacôm mô mềm. Đồng thời, những kinh nghiệm thực tiễn quý báu của nhiểu đồng nghiệp đã gợi mở cho chúng tôi hướng khắc phục các thất bại đó thòng qua 3 nhu cầu cần thiết. Một là sinh thiết chần đoán trước mổ một cách hệ thống, ưu tiên chọn phương pháp sinh thiết ÍI phá huỷ mồ lành quanh u, đó là sinh thiết kim lớn. Hai là tiến hành xếp độ mô học để xếp giai đoạn bệnh, làm cơ sở cho việc điều trị và đánh giá kết quả theo giai đoạn bệnh. Ba Ịà phân tích yếu tố tiên lượng, xác định một số yếu tố nguy cơ cao vẻ tái phát và tử vong, nhầm đé ra biện pháp khống chế các nguy cơ đó. Thời gian gần đây, ba nhu cầu này chưa được đề cập thỏa đáng trong các nghiên cứu trong nước. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu sacôm mô mềm ờ khu vực ngoại vi với 3 mục tiêu sau:

/. Đánh giá kết quả chẩn đoán sacôm mô mềm bằng sinh thiết kim lớn.

2. Đánh giá kết quả xếp độ mò học theo Viện ung thư quốc gia Mỹ và Liên đoàn các trung tám chống ung thư Pháp.

3. Xác định một số yếu tổ tiên lượng ảnh hưởng dếti tỷ lệ tái phát và sống thêm 3 năm sau mổ.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1. Dịch tẻ học và nguyên nhân 4

1.1.1. Tỷ lệ mắc sacôm mô mém 4

1.1.2. Nghiồn cứu về phơi nhiỗm thuốc trừ sâu, diệt cò 5

1.1.3. Nghiôn cứu về yếu tố di truyển 6

1.2. Chẩn đoán sacôm mô mém 7

1.2.1. Chẩn đoán định hướng 7

1.2.2. Chẩn đoán xác định 9

1.2.3. Chẩn đoán phân biệt 12

1.3. Phân loại mô bệnh học sacồm mô mém 12

1.3.1. Nguyên tắc phân loại 12

1.3.2. Kỹ thuật đặc biột phân loại mô bệnh học 12

1.3.3. Bàng phân loại mô bệnh học 16

1.3.4. Phân loại mô bộnh học SCMM ở Việt Nam n..-..v.v…éi.- 19

1.4. Độ mô học sacổm mô mềm 20

1.4.1. Đồ mồ học Bắc Âu 21

1.4.2. Độ mô học NCI 21

1.4.3. Đô mổ học FNCLCC 22

1.5. Giai đoạn bệnh sacồm mô mém 23

1.5.1. Xếp loại u nguyên phát (T) 24

1.5.2. Xếp loại di căn hạch khu vực (N) 24

1.5.3. Xếp loại di căn xã (M) 24

1.5.4. Bảng xếp giai đoạn bệnh của ƯICC 25

1.5.5. Bảng xếp giai đoạn bộnh của AJCC 25

1.5.6. Bảng xếp giai đoạn bệnh của Enneking 26

1.5.7. Bảng xếp giai đoạn bệnh của Hajdu 26

1.5.8. ưu và nhược điểm của các bàng xếp giai đoạn bệnh 27

1.6. Điéu trị phẫu thuật sacôm mô mém 27

1.6.1. Nguyôn tắc điổu ưị 27

1.6.2. Các phương pháp phảu thuật 28

1.7. Điổu trị bổ trợ sacổm mô mổm 31

1.7.1. Xạ trị bổ trợ 32

1.7.2. Hóa trị bổ trợ 35

1.7.3. Điổu trị sacôm mô mổm tại Bộnh viôn K 36

1.8. Tiên lượng * 38

1.8.1. Yếu tố tiên lượng đối với tái phát tại chỗ 38

1.8.2. Yếu tố tiên lượng đối với di căn và sống thỏm 39

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 40

2.1. Phán nghiẽn cứu đánh giá sinh thiết kim lớn 40

2.1.1. Đối tượng và vật liệu nghiỏn cứu 40

2.1.2. Phương pháp nghiẽn cứu 41

2.2. Phần nghiỏn cứu xốp độ mô học và tiôn lượng 44

2.2.1. Đối tượng nghiên cứu 44

2.2.2. Phương pháp nghiôn cứu 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN cứu 54

3.1. Kết quà áp dụng sinh thiết kim lớn 54

3.1.1. Chỉ định và tiến hành sinh thiếi 54

3.1.2. Đánh giá đau và biến chứng 54

3.1.3. Đối chiếu kết quả STKL với chẩn đoán mô bộnh học sau mổ 55

3.1.4. Tính các giá trị của STKI 56

3.2. Kết quả nghiên cứu xếp độ mô học 58

3.2.1. Mô tà bônh nhân 58

3.2.2. Xếp độ mô học theo NCI 63

3.2.3. Xếp dô mổ học theo FNCLCC 65

3.2.4. So sánh xếp íiộ mô học theo NCI và theo FNCLCC 67

3.3. Kốt quả Nghiên cứu tiên lượng 68

3.3.1. Đối tượng phân tích yốu tố tiên lượng 68

3.3.2. Kết qua ìheo dõi sau mổ 69

3.3.3. Liên quan giữa tái phát, di căn xa và chết 70

3.3.4. Yếu tố tiôn lượng qua phân tích đơn yếu tố 72

3.3.5. Yếu tố tiên lượng độc lập qua phân tích đa yếu lố 82

3.3.6. Các yếu tố không có ý nghía tiôn lượng 83

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN…..T. 86

4.1. Sinh thiết kim lớn chẩn đoán xác định SCMM 86

4.1.1. Chi định và chống chĩ định. 86

4.1.2. Ưu điểm của sinh thiết kim lớn 89

4.1.3. Nhược điểm của sinh thiết kim lớn 90

4.1.4. Quan hộ giữa chẩn đoán lâm sàng và sinh thiết kim lớn 91

4.2. Xếp độ mô học..7. .7. 93

4.2.1. Một số nhận xét về bệnh nhân SCMM 93

4.2.2. Xếp độ mô học theo Viện ung ihư quốc gia Mỹ (NCI) 99

4.2.3. Xếp độ mô học theo Liôn đoàn các trung tâm chống ung thư Pháp (FNCLCC)

……….7. 100

4.2.4. So sánh xếp độ mô học theo NCI và theo FNCLCC 101

4.3. Yếu tố tiên lượng……. 103

4.3.1. Kết quả theo dõi 3 năm sau mổ 103

4.3.2. Các yếu tố có ý nghía tiên lượng 106

4.3.3. Các yếu tố có ý nghĩa tiôn lượng độc lập 118

KẾT LUẬN 121

MỘT SỐ TÓN TẠI VÀ HƯỚNG NGHIÊN cứu 122

TÀI LIỆU THAM KHẢO 123