Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng

Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng.Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh thường gặp trong các bệnh ung thư. Trong những năm gần đây, mặc dù đạt được nhiều sự tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tầm soát bệnh UTTT, tuy nhiên đây vẫn là bệnh lý gây tử vong cao trên thế giới. Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc mới ung thư đại trực tràng (UTĐTT) trên toàn thế giới là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư [1]. Ở Mỹ, năm 2012 ước tính có 40.290 trường hợp mắc mới [2]; con số này giảm không đáng kể vào năm 2014 với khoảng gần 40.000 trường hợp mắc mới [3] nhưng lại tăng lên 44.180 trường hợp mắc mới năm 2019 [4]. Ở Châu Âu, số người chết do UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người và tăng lên 91.751 người vào năm 2013; là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi [5]. Tại châu Á, tỷ lệ mắc UTĐTT cao nhất ở Nhật Bản và Đài Loan. Tỷ lệ này vào khoảng 50/100.000 dân đối với nam; 25/100.000 dân đối với nữ – gần tương đương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 12/100.000 dân đối với nam; 8/100.000 dân đối với nữ [6]. Theo kết quả ghi nhận của Đặng Trần Tiến tại Bệnh viện E cho thấy tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở những người trên 50 tuổi[7].

Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng với chức năng chứa phân và tạo ra sinh lý đại tiện. Về mặt cấu trúc giải phẫu, thành trực tràng cũng giống như đại tràng, nhưng có khác là đường kính rộng hơn, rất giầu mạch máu và hạch bạch huyết. Cuối trực tràng, các tĩnh mạch nông dần hình thành nên các búi trĩ gây chảy máu khi đại tiện. Đồng thời trực tràng cũng liên quan gần sát với các tạng trong tiểu khung như bàng quang, niệu quản, tiền liệt tuyến (ở nam) và tử cung phần phụ (ở nữ) [8], [9]. Chính những đặc điểm giải phẫu đó mà UTTT thường dễ bị nhầm lẫn và bỏ sót, phát hiện muộn, xâm lấn nhanh, điều trị phẫu thuật khó khăn. 
Để chỉ định phẫu thuật triệt căn UTTT một cách chính xác, giúp tiên lượng và đem lại lợi ích cho bệnh nhân thì vấn đề đánh giá giai đoạn, nhất là xác định mức độ xâm lấn u tại chỗ và di căn hạch vùng là rất quan trọng. Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ thì siêu âm nội soi (SANS) và chụp cộng hưởng từ (CHT) vùng tiểu khung là những phương pháp rất có ý nghĩa. SANS là sự kết hợp giữa hình ảnh nội soi bề mặt và hình ảnh siêu âm cắt lớp thời gian thực. Sự kết hợp này cho cái nhìn toàn cảnh về tổn thương UTTT từ bờ tổn thương đến vùng trung tâm, từ lớp bề mặt niêm mạc đến các lớp sâu thanh mạc và tổ chức xung quanh. SANS dễ tổ chức triển khai, không gây hại nên có thể làm nhiều lần với giá thành hợp lý. Nhiều nghiên cứu công bố cho thấy SANS được ghi nhận là phương pháp có giá trị tốt với độ nhạy, độ đặc hiệu dao động từ63-96%; trong xác địnhdi căn hạchcủa UTTTvào khoảng 63-85% so với cắt lớp vi tính(65-75%)vàCHT(75 – 85%)[10], [11], [12].
Ở Việt Nam, các công bố khoa học chính thức về giá trị của SANSđể chẩn đoán giai đoạn của UTTT còn rất ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng.
2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình, ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Giải phẫu trực tràng    3
1.1.1. Hình thể và cấu tạo trực tràng    4
1.1.2. Liên quan giải phẫu    4
1.1.3. Mạch máu và hạch bạch huyết    5
1.2. Dịch tễ học ung thư trực tràng    5
1.2.1. Trên thế giới    5
1.2.2. Ở Việt Nam    6
1.3. Sinh bệnh học ung thư trực tràng    7
1.3.1. Yếu tố dinh dưỡng    7
1.3.2. Các tổn thương tiền ung thư    8
1.3.3. Yếu tố di truyền    8
1.3.4. Gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư    9
1.4. Biểu hiện lâm sàng    9
1.4.1. Triệu chứng cơ năng    9
1.4.2. Triệu chứng thực thể    10
1.5. Các phương pháp chẩn đoán ung thư trực tràng    11
1.5.1. Nội soi    11
1.5.2. Siêu âm nội trực tràng    12
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính    13
1.5.4. Chụp cộng hưởng từ    13
1.5.5. PET/CT    16
1.5.6. Chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng    16
1.5.7. Các xét nghiệm khác    17
1.6. Siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư trực tràng    18
1.6.1. Lịch sử phát triển siêu âm nội soi    18
1.6.2. Nguyên lý hoạt động siêu âm nội soi    19
1.6.3. Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm nội soi    21
1.6.4. Đánh giá ung thư trực tràng trên siêu âm nội soi    22
1.6.5. SANS để phát hiện ung thư trực tràng tái phát    24
1.7. Đặc điểm mô bệnh học và phân loại ung thư trực tràng    25
1.7.1. Phân loại mô bệnh học    25
1.7.2. Tổn thương vi thể    25
1.7.3. Các thể ung thư khác của trực tràng    27
1.7.4. Độ biệt hoá    28
1.7.5. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh    28
1.8. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước    31
1.8.1. Các nghiên cứu trên thế giới    31
1.8.2. Các nghiên cứu ở Việt Nam    33
CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    34
2.1. Đối tượng nghiên cứu    34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn    34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    34
2.2. Phương pháp nghiên cứu    34
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu    34
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu    35
2.2.3. Các bước tiến hành    38
2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu    45
2.3. Xử lý số liệu    51
2.4. Các biện pháp khống chế sai số    53
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu    53
CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    55
3.1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng    55
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng    55
3.1.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng    56
3.1.3. Hình ảnh nội soi trực tràng    58
3.1.4. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính    60
3.1.5. Hình ảnh siêu âm nội soi    60
3.1.6. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật    64
3.2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng    69
3.2.1. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với một số đặc điểm lâm sàng    69
3.2.2. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với xét nghiệm máu    71
3.2.3. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi thường    72
3.2.4. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính    74
3.2.5. Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với kết quả mô bệnh học    75
CHƯƠNG 4BÀN LUẬN    81
4.1.  Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng    81
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới    81
4.1.2. Các triệu chứng lâm sàng    83
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng    85
4.1.4. Hình ảnh nội soi    86
4.1.5. Hình ảnh cắt lớp vi tính    90
4.1.6. Đặc điểm mô bệnh học    90
4.1.7. Hình ảnh siêu âm nội soi    93
4.2. Kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng    96
4.2.1. Kết quả siêu âm nội soi trong đánh giá mức độ xâm lấn thành    97
4.2.2. Giá trị của siêu âm nội soi trong chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch    101
4.2.3. Các giá trị khác của siêu âm nội soi    105
4.2.4. Đánh giá ưu nhược điểm của siêu âm nội soi    106
NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI    109
KẾT LUẬN    110
KIẾN NGHỊ    112
CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG

Bảng    Tên bảng    Trang
3.1. Phân bố theo tuổi và giới    55
3.2. Các triệu chứng lâm sàng    56
3.3. Kết quả xét nghiệm CEA    57
3.4. Dạng đại thể của khối u trực tràng    58
3.5. Kích thước lớn nhất của khối u    58
3.6. Mức độ gây hẹp lòng trực tràng    58
3.7. Vị trí khối u trên nội soi    59
3.8. Đặc điểm hình ảnh khối u trên phim chụp cắt lớp vi tính    60
3.9. Đặc điểm xâm lấn khối u trên siêu âm nội soi    61
3.10. Đặc điểm di căn hạch trên siêu âm nội soi    62
3.11. Phân loại giai đoạn TNM bằng siêu âm nội soi    63
3.12. Phân loại giai đoạn TNM theo mô bệnh học sau phẫu thuật    64
3.13. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo mô bệnh học sau phẫu thuật    65
3.14. Hình dạng u trên nội soi với mức độ xâm lấn mô bệnh học    65
3.15. Vị trí u trên nội soi so với mức độ xâm lấn mô bệnh học    65
3.16. Đối chiếu mức độ gây hẹp trực tràng trên nội soi    66
với mức độ xâm lấn mô bệnh học    66
3.17. Đối chiếu kích thước khối u trên nội soi    66
với mức độ xâm lấn mô bệnh học    66
3.18. Đối chiếu hình dạng u trên cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn trên mô bệnh học    67
3.19. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn trên cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn trên mô bệnh học    67
3.20. Kết quả chẩn đoán hạch trên phim chụp cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn trên mô bệnh học    68
3.21. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng    69
3.22. Di căn hạch trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng    70
3.23. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với xét nghiệm máu    71
3.24. Mức độ di căn hạch trên siêu âm nội soi với xét nghiệm máu    71
3.25. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi    72
3.26. Mức độ xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi    73
3.27. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính    74
3.28. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch bằng siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính    74
3.29. Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với mô bệnh học    75
3.30. Mức độ xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi với mô bệnh học    75
3.31. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T bằng siêu âm nội soi    76
với mô bệnh học    76
3.32. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi    76
với mô bệnh học    76
3.33. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T1 bằng siêu âm nội soi    77
với mô bệnh học    77
3.34. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T2 bằng siêu âm nội soi    77
với mô bệnh học    77
3.35. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T3 bằng siêu âm nội soi    77
với mô bệnh học    77
3.36. Kết quả chẩn đoán giai đoạn T4 bằng siêu âm nội soi    78
với mô bệnh học    78
3.37. Kết quả chẩn đoán hạch trên siêu âm nội soi với mô bệnh học    78

DANH MỤC HÌNH, ẢNH

Hình    Tên hình    Trang
1.1. Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng    3
1.2. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở các nước khu vực Châu Á-Thái Bình Dương    7
1.3. Hình ảnh trực tràng bình thường trên cộng hưởng từ    14
1.4.Ung thư trực tràng đoạn thấp lan vào cơ thắt trong hậu môn    14
1.5. Hình ảnh khối u trực tràng giai đoạn T3 trên cộng hưởng từ    15
1.6. Hình ảnh 5 lớp của thành trực tràng bình thường    21
1.7. Cấu trúc 5 lớp của thành trực tràng trên siêu âm nội soi    22
1.8. Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm lấn lớp cơ trực tràng (giai đoạn T2)    23
1.9. Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm nhập lớp cơ và lớp thanh mạc (giai đoạn T3)    23
1.10. Hình ảnh khối u xâm lấn đến lớp chất béo quanh trực tràng và vòng hạch bạch huyết quanh trực tràng (T3 N1)    24
2.1. Hình ảnh máy siêu âm nội soi    36
2.2. Đầu dò siêu âm nội soi Radial GF-UE160    36
2.3. Máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò của hãng Siemens    37
2.4. Máy cắt tiêu bản Microtome HM 340    37
3.1. Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc (mũi tên)    61
3.2. Khối u xâm lấn đến lớp thanh mạc và di căn hạch    62
3.3. Khối u xâm lấn tổ chức mỡ quanh trực tràng (mũi tên)    63
3.4. Bệnh nhân ĐỖ XUÂN D.; Tuổi: 54, BA: 504320    79
3.5. Bệnh nhân Hà Thị L.;Tuổi: 49; B.A: 1511989    80
4.1. Bệnh nhân ĐỖ XUÂN Y.; Tuổi: 71, BA: 503352    95