Phân tích hiệu quả hoạt động dược lâm sàng tăng cường trong quản lý tương tác thuốc bất lợi trên kê đơn ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai

Luận văn thạc sĩ dược học Phân tích hiệu quả hoạt động dược lâm sàng tăng cường trong quản lý tương tác thuốc bất lợi trên kê đơn ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai.Tương tác thuốc (TTT) là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc, thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho người bệnh [4], [41]. Đây cũng là vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc phổ biến và là nguyên nhân gây nhập viện cho nhiều người bệnh [34], [57]. Một phân tích tổng hợp từ 13 nghiên cứu cho thấy khoảng 1,1% trường hợp nhập viện và 22,2% các phản ứng có hại của thuốc (ADR) dẫn tới nhập viện là do TTT [25]. Mặc dù các ADR này có thể phòng tránh được nhưng đây vẫn là một thách thức đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe, đòi hỏi phải có biện pháp quản lý phù hợp [48], [69].

Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng (CDSS) bao gồm các cảnh báo về TTT là công cụ hỗ trợ cho bác sĩ và dược sĩ các cảnh báo trong quá trình kê đơn, trong đó có TTT bất lợi có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu tương đối thấp khiến cho các bác sĩ khó phân biệt được cảnh báo nghiêm trọng và cảnh báo không nghiêm trọng. Điều này dẫn đến hiện tượng “mệt mỏi do có quá nhiều cảnh báo” (alert fatigue), bỏ qua cảnh báo (trên 80%) thậm chí bỏ qua cả các cảnh báo có ý nghĩa lâm sàng [21], [44], [74], [75]. Một trong số các lý do dẫn đến tình trạng này là hầu hết các hệ thống CDSS hiện nay chỉ kích hoạt cảnh báo TTT dựa vào tên các hoạt chất có liên quan và chưa xét đến bối cảnh lâm sàng cụ thể. Một số nghiên cứu cho thấy việc tích hợp thông tin lâm sàng phù hợp với từng cặp tương tác thuốc có thể giúp cải thiện đáng kể việc chấp thuận cảnh báo của bác sĩ [37], [39], [64], [74]. Mặt khác, để tăng cường hiệu quả cảnh báo TTT, hoạt động tư vấn của dược sĩ lâm sàng (DSLS) cũng góp phần tích cực. Nghiên cứu của Moura và cộng sự (2012) cho thấy tỷ lệ TTT giảm 50% và tỷ lệ TTT nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của DSLS kết hợp phần mềm cảnh báo TTT [53]. Như vậy, biện pháp tích hợp bối cảnh lâm sàng vào phần mềm hỗ trợ kê đơn kết hợp với hoạt động tư vấn của DSLS có thể góp phần tăng cường hiệu quả cảnh báo TTT và ngăn ngừa các TTT bất lợi tiềm tàng xảy ra khi kê đơn.
Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hạng đặc biệt ở tuyến cao nhất trong khám và điều trị cho người bệnh. Khoa Khám bệnh của bệnh viện hàng ngày tiếp nhận2 và thăm khám cho hàng nghìn lượt người bệnh với nhiều loại hình bệnh tật đa dạng và đòi hỏi phải phối kết hợp nhiều loại thuốc trong một đơn thuốc. Do đó, TTT luôn là vấn đề được Bệnh viện Bạch Mai hết sức quan tâm. Từ năm 2018, bệnh viện đã bắt đầu xây dựng danh mục TTT cần lưu ý trong kê đơn ngoại trú và tích hợp danh mục này lên hệ thống phần mềm cảnh báo TTT. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Huế và cộng sự (2020) triển khai hoạt động này tại khoa Khám bệnh cho thấy tồn tại một số cặpTTT không có xu hướng giảm, thậm chí còn tăng ở thời điểm kết thúc nghiên cứu (tháng 12/2019) như cặp thuốc gây hậu quả kéo dài khoảng QT [11]. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng cho kết quả cặp TTT có tần suất xuất hiện lớn nhất là phối hợp các thuốc gây hậu quả tăng kali máu [11]. Tất cả các cặp TTT này đều cảnh báo cho bác sĩ ngay tại thời điểm kê đơn trong khi phối hợp thuốc vẫn nằm trong phác đồ điều trị quan trọng các bệnh lý tim mạch, dẫn đến hiện tượng “alert fatigue”, bỏ qua cảnh báo các cặp TTT gây hậu quả tăng kali máu này. Do đó, để giảm thiểu tối đa hậu quả bất lợi của TTT, đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc cần tăng cường triển khai các hoạt động của dược sĩ lâm sàng phối hợp tối ưu hóa phần mềm cảnh báo, tránh cảnh báo quá nhiều, gây loãng thông tin và giảm ý nghĩa lâm sảng của cảnh báo.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Phân tích hiệu quả hoạt động dược lâm sàng tăng cường trong quản lý tương tác thuốc bất lợi trên kê đơn ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
1. Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất hiện tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh trong giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021.
2. Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi gây hậu quả tăng kali máu tại khoa Khám bệnh. Chúng tôi hi vọng rằng thông qua các hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác thuốc bất lợi, đề tài sẽ góp phần quan trọng vào việc nâng cao chất lượng điều trị, đảm bảo sử dụng thuốc an toàn và hợp lý cho người bệnh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Bạch Mai

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………….1
TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………..3
1.1. Tương tác thuốc……………………………………………………………………………………..3
1.1.1. Định nghĩa tương tác thuốc …………………………………………………………………….3
1.1.2. Phân loại tương tác thuốc……………………………………………………………………….3
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc……………………………………………….4
1.1.4. Dịch tễ tương tác thuốc trên người bệnh ngoại trú …………………………………….6
1.1.5. Hậu quả của tương tác thuốc…………………………………………………………………..8
1.2. Quản lý tương tác thuốc …………………………………………………………………………9
1.2.1. Quản lý tương tác thuốc thông qua Hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng …9
1.2.2. Can thiệp của dược sĩ/dược sĩ lâm sàng………………………………………………….11
1.3. Biến cố tăng kali máu do thuốc……………………………………………………………..13
1.3.1. Định nghĩa và phân loại tăng kali máu …………………………………………………..13
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ tăng kali máu………………………………………………………….14
1.3.3. Hậu quả tăng kali máu………………………………………………………………………….15
1.3.4. Xử trí tăng kali máu …………………………………………………………………………….16
1.3.5. Vai trò của Dược sĩ lâm sàng trong quản lý TTT gây hậu quả tăng kali máu 17
1.4. Vài nét giới thiệu về hoạt động dược lâm sàng của Khoa Dược tại khoa
Khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai ………………………………………………………………..18
1.4.1. Vài nét về khoa Khám bệnh ………………………………………………………………….18
1.4.2. Vài nét về hoạt động dược lâm sàng của khoa Dược………………………………..19
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..20
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………202.1.1. Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất hiện
tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh trong giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết
tháng 8/2021………………………………………………………………………………………………..20
2.1.2. Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác
thuốc bất lợi gây hậu quả tăng kali máu tại khoa Khám bệnh …………………………….20
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………………20
2.2.1. Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng lên thực trạng xuất hiện
tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh trong giai đoạn từ tháng 11/2018 đến hết
tháng 8/2021………………………………………………………………………………………………..20
2.2.2. Phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng trong quản lý tương tác
thuốc bất lợi gây hậu quả tăng kali máu tại khoa Khám bệnh …………………………….24
2.2.3. Một số quy ước trong nghiên cứu ………………………………………………………….28
2.3. Xử lý số liệu………………………………………………………………………………………….31
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………32
3.1. Kết quả phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng lên thực
trạng xuất hiện tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh trong giai đoạn từ
tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021 …………………………………………………………….32
3.1.1. Đặc điểm xuất hiện tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu ………………………32
3.1.2. Đặc điểm xuất hiện tương tác thuốc của các chuyên khoa ………………………..35
3.1.3. Đặc điểm xuất hiện TTT của các cặp chống chỉ định……………………………….36
3.1.4. Đặc điểm xuất hiện TTT của các cặp nghiêm trọng …………………………………40
3.1.5. Đặc điểm can thiệp Dược lâm sàng trên đơn có tương tác thuốc chống chỉ định
…………………………………………………………………………………………………………………..43
3.2. Kết quả phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng trong quản lý
tương tác thuốc bất lợi gây hậu quả tăng kali máu tại khoa Khám bệnh ………45
3.2.1. Giao diện cảnh báo trước và sau can thiệp………………………………………………45
3.2.2. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ở giai đoạn trước và sau can thiệp.49
3.2.3. Đặc điểm TTT gây hậu quả tăng kali máu ở giai đoạn sau can thiệp………….523.2.4. Đặc điểm can thiệp Dược lâm sàng trên đơn có cảnh báo chống chỉ định 54
BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….57
4.1. Bàn luận phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng lên thực
trạng xuất hiện tương tác thuốc bất lợi tại khoa Khám bệnh trong giai đoạn từ
tháng 11/2018 đến hết tháng 8/2021 …………………………………………………………….57
4.1.1. Bàn luận về đối tượng và phương pháp nghiên cứu …………………………………57
4.1.2. Bàn luận về đặc điểm xuất hiện tương tác thuốc chung ……………………………59
4.1.3. Bàn luận về đặc điểm xuất hiện tương tác thuốc của các chuyên khoa……….60
4.1.4. Bàn luận về đặc điểm xuất hiện và can thiệp Dược lâm sàng của các cặp TTT
chống chỉ định ……………………………………………………………………………………………..61
4.1.5. Bàn luận về đặc điểm xuất hiện TTT của các cặp nghiêm trọng………………..64
4.2. Bàn luận phân tích hiệu quả của các hoạt động dược lâm sàng trong quản
lý tương tác thuốc bất lợi gây hậu quả tăng kali máu tại khoa Khám bệnh …..65
4.3. Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu……………………………………………68
4.3.1. Ưu điểm……………………………………………………………………………………………..68
4.3.2. Hạn chế………………………………………………………………………………………………69
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT……………………………………………………….70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1. Một số thang phân loại mức độ tăng kali máu …………………………………..13
Bảng 1.2. Các yếu tố nguy cơ không liên quan tới thuốc ở người bệnh tăng kali máu …14
Bảng 1.3. Các thuốc liên quan đến tăng kali máu……………………………………………..15
Bảng 2.1. Ý nghĩa và cách đánh giá các chỉ số đặc trưng trong mô hình hồi quy từng
phần [49], [76]……………………………………………………………………………………………..23
Bảng 3.1. Đặc điểm tần suất xuất hiện tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu …….33
Bảng 3.2. Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi xu hướng và tần suất xuất hiện TTT
tại khoa Khám bệnh ……………………………………………………………………………………..34
Bảng 3.3. Tần suất xuất hiện TTT theo từng chuyên khoa…………………………………35
Bảng 3.4. Các cặp TTT chống chỉ định trong mẫu nghiên cứu …………………………..37
Bảng 3.5. Các cặp TTT nghiêm trọng phổ biến trong mẫu nghiên cứu………………..41
Bảng 3.6. Đặc điểm hoạt động tư vấn của DSLS………………………………………………44
Bảng 3.7. Đặc điểm xuất hiện tương tác thuốc trước và sau can thiệp…………………49
Bảng 3.8. Đặc điểm người bệnh trong mẫu nghiên cứu trước và sau can thiệp …….50
Bảng 3.9. Đặc điểm sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu trước và sau can thiệp…51
Bảng 3.10. Phân tầng cảnh báo trên đơn thuốc có xuất hiện cặp TTT gây hậu quả tăng
kali máu………………………………………………………………………………………………………52
Bảng 3.11. Đặc điểm đơn xuất hiện TTT gây hậu quả tăng kali máu cảnh báo ở mức
độ Chống chỉ định ………………………………………………………………………………………..53
Bảng 3.13. Đặc điểm hoạt động Dược lâm sàng……………………………………………….55DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 2.1. Sơ đồ các hoạt động can thiệp dược lâm sàng ……………………………………22
Hình 2.2. Biểu đồ biểu diễn các chỉ số đặc trưng cho thay đổi xu hướng và mức độ
trong mô hình hồi quy từng phần [16] …………………………………………………………….23
Hình 2.3. Sơ đồ tóm tắt quá trình can thiệp DLS trong cảnh báo TTT tăng kali máu
…………………………………………………………………………………………………………………..26
Hình 2.4. Sơ đồ tóm tắt các giai đoạn nghiên cứu của mục tiêu 2……………………….26
Hình 2.5. Sơ đồ tóm tắt quá trình can thiệp DLS và mức độ chấp thuận của bác sĩ 30
Hình 3.1. Số lượng đơn thuốc ngoại trú theo từng tháng trong thời gian khảo sát…32
Hình 3.2. Xu hướng và tần suất xuất hiện TTT tại khoa Khám bệnh………………….33
Hình 3.3. Tần suất xuất hiện TTT chống chỉ định theo từng tháng tại khoa Khám bệnh
trong từng giai đoạn nghiên cứu …………………………………………………………………….36
Hình 3.4. Các cặp TTT chống chỉ định theo chuyên khoa………………………………….39
Hình 3.5. Tần suất xuất hiện TTT nghiêm trọng theo từng tháng tại khoa Khám bệnh
trong từng giai đoạn nghiên cứu …………………………………………………………………….40
Hình 3.6. Tần suất xuất hiện TTT nghiêm trọng theo chuyên khoa của 6 cặp TTT có
tần suất xuất hiện lớn nhất……………………………………………………………………………..43
Hình 3.7. Giao diện cảnh báo TTT nghiêm trọng……………………………………………..46
Hình 3.8. Giao diện thông tin chi tiết cặp TTT trước khi tích hợp thông tin lâm sàng
để kích hoạt cảnh báo……………………………………………………………………………………46
Hình 3.9. Giao diện cảnh báo Chống chỉ định sau khi tích hợp thông tin lâm sàng để
kích hoạt cảnh báo………………………………………………………………………………………..47
Hình 3.10. Giao diện thông tin chi tiết cặp TTT gây hậu quả tăng kali máu sau khi
tích hợp thông tin lâm sàng để kích hoạt cảnh báo……………………………………………48
Hình 3.11. Sơ đồ kết quả quá trình can thiệp DLS và mức độ chấp thuận của BS ..5