So sánh kết quả, độ an toàn phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tiêu chuẩn và lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận đơn giản

Luận án tiến sĩ y học So sánh kết quả, độ an toàn phẫu thuật lấy sỏi thận qua da tiêu chuẩn và lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận đơn giản.Sỏi tiết niệu là bệnh lý phổ biến trên thế giới, chiếm khoảng 1% – 15% dân số, đứng thứ ba trong các bệnh trên hệ tiết niệu.1 Hiện nay, các thủ thuật và phẫu thuật ít xâm lấn như tán sỏi ngoài cơ thể, nội soi tán sỏi thận bằng ống soi mềm, lấy sỏi thận qua da (PCNL) đã thay thế hiệu quả mổ mở đã tồn tại qua hàng thập kỷ.
Trong xu hướng đó, hướng dẫn điều trị của Hội tiết niệu Châu Âu (EAU) và Hội tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) cho thấy phẫu thuật lấy sỏi thận qua da được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên cho sỏi thận lớn > 20mm và sỏi ở đài dưới > 10mm không thuận lợi cho tán sỏi ngoài cơ thể.2,3

Năm 1976, trường hợp (TH) lấy sỏi thận qua da đầu tiên thực hiện bởi Fernström và Johansson4 mở đầu cho thời kỳ phẫu thuật sỏi thận ít xâm lấn. Thời điểm ban đầu dùng đường hầm từ 26Fr – 30Fr với năng lượng tán sỏi cơ học hay siêu âm được gọi là phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm tiêu chuẩn (sPCNL).
Để giảm thiểu tổn thương thận với giả thuyết do dụng cụ kích thước lớn khi nong tạo đường hầm. Vì vậy phẫu thuật (PT) này phát triển bằng cách giảm kích cỡ đường hầm đi kèm với năng lượng mới như laser để phù hợp với kích thước kênh thao tác được gọi là phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mPCNL).
Năm 1997, Helal5 là người đầu tiên thực hiện mở thận ra da trên một bé 2 tuổi với đường hầm nhỏ 14 – 16Fr. Sau đó 1 năm, trường hợp lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mPCNL) đầu tiên được thực hiện bởi Jackman6 với bộ nong kích thước 11Fr. Từ đó lấy sỏi thận qua da với đường hầm nhỏ từng bước áp dụng trên người lớn bên cạnh lấy sỏi thận qua da đường hầm tiêu chuẩn trong nhiều chỉ định điều trị sỏi thận.7,8 Từ năm 2007 số lượng báo cáo trên Pubmed và Cochrane tăng dần, cho thấy lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ ít mất máu, ít biến chứng nặng tuy nhiên tỉ lệ sạch sỏi chưa tốt hơn, thời gian mổ còn kéo dài.
Tại Việt Nam kể từ thập niên 90, các trung tâm niệu khoa áp dụng thành công phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm tiêu chuẩn với nhiều đề tài nghiên2 cứu. Phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ bắt đầu triển khai vào những năm gần đây, năm 2015 có báo cáo đăng trên tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh của tác giả Vũ Nguyễn Khải Ca9 nhận định đây là phương pháp điều trị hiệu quả sỏi thận đơn giản < 30mm với độ an toàn cao. Năm 2016, tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng10 báo cáo đề tài “Lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ: kinh nghiệm ban đầu” và báo cáo của tác giả Nguyễn Văn Ân11 “Bước đầu đánh giá hiệu quả và an toàn của phương pháp tán sỏi qua da bằng máy mPCNL” trong hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 18 của bệnh viện Bình Dân và hội nghị niệu khoa toàn quốc (VUNA) lần thứ 10, các tác giả đồng tình kết luận: “Kết quả sạch sỏi của phẫu thuật đáng khích lệ với lượng máu mất ít, thời gian mổ còn khá dài và thời gian hậu phẫu ngắn”.
Thời điểm bắt đầu triển khai, nếu chọn lựa phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm tiêu chuẩn trong điều trị sỏi thận có thể đối diện nguy cơ có thể biến chứng chảy máu nhiều. Lựa chọn lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ có thể mất máu ít hơn với khả năng cao sẽ lấy sạch sỏi trong 1 lần tán đồng thời hồi phục nhanh. Tuy chủ đề không còn mới nhưng đến hiện nay chưa có nghiên cứu chứng minh hay phủ nhận điều này tại Việt Nam. Cần so sánh hiệu quả, biến chứng và phân tích ưu nhược điểm của 2 phẫu thuật này, để qua đó có những cơ sở chọn lựa tối ưu và hoàn thiện kỹ thuật trong điều kiện thực tế tại Việt Nam. Với mục tiêu đó thử nghiệm lâm sàng này cần trả lời được câu hỏi nghiên cứu để chứng minh lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ an toàn hơn trong khi hiệu quả vẫn tương đương với lấy sỏi thận qua da đường hầm tiêu chuẩn?
Đề tài được thực hiện với các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 2 nhóm phẫu thuật.
2. So sánh tỉ lệ sạch sỏi và tai biến, biến chứng của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm nhỏ và đường hầm tiêu chuẩn.
3. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng lên hiệu quả và an toàn của phẫu thuật lấy sỏi thận qua da

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………………… i
MỤC LỤC………………………………………………………………………………………………….. ii
DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT …………………………… iv
DANH MỤC BẢNG…………………………………………………………………………………… vi
DANH MỤC HÌNH……………………………………………………………………………………. ix
DANH MỤC SƠ ĐỒ …………………………………………………………………………………….x
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………….3
1.1. Lịch sử phẫu thuật lấy sỏi thận qua da………………………………………………………..3
1.2. Giải phẫu học ứng dụng trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da………………………11
1.3. Phân loại sỏi trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da………………………………………14
1.4. Tổng quan về phẫu thuật lấy sỏi thận qua da đường hầm tiêu chuẩn và đường
hầm nhỏ………………………………………………………………………………………………………17
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………..30
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..30
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..30
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….31
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………………………..31
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………………………..32
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ……………………………………36
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………..38
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………………..51
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………….51iii
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ………………………………………………………………………………52
3.1. Đặc điểm chung và đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu ……………………………..53
3.2. Kết quả điều trị và so sánh tỉ lệ sạch sỏi, biến chứng của phẫu thuật lấy sỏi thận
qua da đường hầm nhỏ và đường hầm tiêu chuẩn …………………………………………….65
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng lên hiệu quả và an toàn của phẫu thuật lấy sỏi thận
qua da …………………………………………………………………………………………………………76
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN…………………………………………………………………………….84
4.1. Đặc điểm chung và đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu ……………………………..84
4.2. Kết quả điều trị và so sánh tỉ lệ sạch sỏi, biến chứng của phẫu thuật lấy sỏi thận
qua da đường hầm nhỏ và đường hầm tiêu chuẩn …………………………………………….91
4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng lên hiệu quả và an toàn của phẫu thuật lấy sỏi thận
qua da ……………………………………………………………………………………………………….106
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………117
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..119
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Kết quả phẫu thuật sPCNL của các nghiên cứu trong nước…………………..9
Bảng 1.2: Kết quả phẫu thuật mPCNL của các nghiên cứu trong nước ……………….10
Bảng 1.3: Thang điểm S.T.O.N.E …………………………………………………………………..14
Bảng 1.4: So sánh các kích thước bộ nong đường hầm phẫu thuật PCNL……………22
Bảng 1.5: Kết quả trong các nghiên cứu về PCNL……………………………………………29
Bảng 2.6: Các biến số nghiên cứu…………………………………………………………………..32
Bảng 3.7: Giới tính, tuổi và lý do nhập viện…………………………………………………….53
Bảng 3.8: Biến số BMI trong mẫu nghiên cứu …………………………………………………55
Bảng 3.9: Tiền sử bệnh …………………………………………………………………………………56
Bảng 3.10: Chỉ số phân loại ASA …………………………………………………………………..57
Bảng 3.11: Vị trí sỏi của 2 nhóm ……………………………………………………………………58
Bảng 3.12: Kích thước sỏi của 2 nhóm……………………………………………………………58
Bảng 3.13: Kích thước sỏi trung bình của 2 nhóm ……………………………………………59
Bảng 3.14: Chỉ số đơn vị Hounsfield của 2 nhóm …………………………………………….60
Bảng 3.15: Tỉ lệ mức độ thận ứ nước của 2 nhóm…………………………………………….61
Bảng 3.16: Một số xét nghiệm tiền phẫu của 2 nhóm………………………………………..62
Bảng 3.17: Kết quả cấy nước tiểu và bạch cầu niệu trước phẫu thuật của 2 nhóm ..63
Bảng 3.18: Thời gian phẫu thuật ở cả 2 nhóm………………………………………………….65
Bảng 3.19: Số trường hợp đặt thông JJ ở 2 nhóm……………………………………………..66
Bảng 3.20: Thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian hậu phẫu……………………………66
Bảng 3.21: So sánh GFR của 2 nhóm trước và sau mổ ……………………………………..67
Bảng 3.22: Thay đổi Hb, Hct của mỗi nhóm ……………………………………………………67
Bảng 3.23: So sánh tỉ lệ sạch sỏi sau mổ, sau 1 tháng và sau 3 tháng………………….68
Bảng 3.24: Tỉ lệ từng biến chứng trong và sau mổ của 2 nhóm ………………………….70
Bảng 3.25: So sánh biến chứng sau phẫu thuật theo phân độ Clavien-Dindo ……….71
Bảng 3.26: Tỉ lệ truyền máu của mỗi nhóm……………………………………………………..72vii
Bảng 3.27: Sốt, nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau mổ và cấy nước tiểu trong lúc
phẫu thuật ……………………………………………………………………………………………………73
Bảng 3.28: Kết quả vi sinh cấy nước tiểu trong mổ…………………………………………..74
Bảng 3.29: So sánh thang điểm đau VAS giữa 2 nhóm……………………………………..75
Bảng 3.30: Tỉ lệ sạch sỏi sau mổ theo vị trí sỏi và mức độ ứ nước thận ………………76
Bảng 3.31: Liên quan một số yếu tố với tỉ lệ sạch sỏi sau mổ…………………………….77
Bảng 3.32: Liên quan giữa một số yếu tố với mức độ nặng biến chứng theo ClavienDindo………………………………………………………………………………………………………….78
Bảng 3.33: Một số yếu tố liên quan đến biến chứng………………………………………….79
Bảng 3.34: Liên quan giữa kết quả bạch cầu niệu, cấy nước tiểu trước mổ, thời gian
phẫu thuật với nhiễm khuẩn đường tiết niệu sau mổ …………………………………………80
Bảng 3.35: Tương quan giữa kích thước sỏi, chỉ số đơn vị Hounsfield, thời gian
phẫu thuật với thay đổi Hb và Hct sau mổ……………………………………………………….81
Bảng 3.36: Liên quan giữa kích thước sỏi vởi tỉ lệ truyền máu…………………………..82
Bảng 3.37: Liên quan giữa đơn vị Hounsfield, thời gian mổ, BMI với tỉ lệ truyền
máu…………………………………………………………………………………………………………….82
Bảng 4.38: So sánh độ tuổi trung bình các nghiên cứu PCNL ……………………………84
Bảng 4.39: Kết quả điều trị của một số nghiên cứu về PCNL…………………………….94
Bảng 4.40: So sánh hiệu quả điều trị giữa sPCNL và mPCNL …………………………101
Bảng 4.41: So sánh các biến chứng phẫu thuật theo phân độ Clavien-Dindo ……..105
Bảng 4.42: Tỉ lệ các biến chứng gặp trong phẫu thuật PCNL …………………………..116viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Kết quả tỉ lệ sạch sỏi theo điểm số S.T.O.N.E ……………………………….14
Biểu đồ 1.2: Minh họa toán đồ CROES…………………………………………………………..16
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm giới tính ở 2 nhóm mPCNL và sPCNL…………………………..54
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm tuổi của mẫu nghiên cứu ………………………………………………55
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ béo phì trong nghiên cứu …………………………………………………….56
Biểu đồ 3.6: Số lượng bệnh nhân theo từng kích thước sỏi của 2 nhóm ………………59
Biểu đồ 3.7: Kích thước sỏi của mẫu nghiên cứu ……………………………………………..60
Biểu đồ 3.8: Chỉ số đơn vị Hounsfield trung bình của 2 nhóm …………………………..61
Biểu đồ 3.9: Kết quả vi sinh cấy nước tiểu trước phẫu thuật………………………………64
Biểu đồ 3.10: Tỉ lệ sạch sỏi sau mổ, 1 tháng và 3 tháng…………………………………….69
Biểu đồ 3.11: Phân độ biến chứng 2 nhóm theo Clavien-Dindo …………………………72
Biểu đồ 3.12: Kết quả vi sinh cấy nước tiểu trong mổ ………………………………………75
Biểu đồ 3.13: Phân tích đường cong ROC thời gian phẫu thuật dự đoán biến chứng
…………………………………………………………………………………………………………………..83
Biểu đồ 4.14: Tương quan tuyến tính của BMI và tỉ lệ mắc bệnh sỏi thận trong
nghiên cứu của Aune D…………………………………………………………………………………86
Biểu đồ 4.15: Liên quan giữa thang điểm Clavien-Dindo và ASA trong nghiên cứu
của Labate G. ………………………………………………………………………………………………87
Biểu đồ 4.16: Kết quả phổ kháng khuẩn và đề kháng kháng sinh của các mẫu cấy
nước tiểu trong mổ ……………………………………………………………………………………….95ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh mô tả kỹ thuật mở thận ra da của Goodwin …………………………..3
Hình 1.3: Liên quan của thận với các cơ quan bên trong cơ thể………………………….11
Hình 1.4: Cung cấp máu động mạch thận phải …………………………………………………12
Hình 1.5: Giải phẫu trục đài thận……………………………………………………………………13
Hình 1.6: Phân độ sỏi thận theo thang điểm Guy ……………………………………………..15
Hình 1.7: Chọc dò tiếp cận đài thận theo kỹ thuật mắt bò “bull’s eye”………………..20
Hình 1.8: Kỹ thuật tam giác hay 3 góc “triangulation” tiếp cận đài thận……………..20
Hình 1.9: So sánh kích thước dụng cụ phẫu thuật sPCNL và mPCNL tại bệnh viện
Bình Dân. ……………………………………………………………………………………………………21
Hình 1.10: Cơ chế hút sỏi của các phẫu thuật PCNL…………………………………………25
Hình 2.11: Bộ dụng cụ nong PCNL với Amplatz 26Fr và 16,5Fr tại bệnh viện Bình
Dân. ……………………………………………………………………………………………………………40
Hình 2.12: Máy tán sỏi năng lượng siêu âm Shockpulse SPL-G của hãng Olympus
tại bệnh viện Bình Dân………………………………………………………………………………….41
Hình 2.13: Máy tán sỏi năng lượng laser holmium hãng Raykeen tại bệnh viện Bình
Dân. ……………………………………………………………………………………………………………41
Hình 2.14: Phòng mổ lót chì dành riêng cho C-arm và các trang thiết bị trong phẫu
thuật PCNL tại bệnh viện Bình Dân. ………………………………………………………………42
Hình 2.15: Tư thế bệnh nhân khi đặt thông niệu quản……………………………………….43
Hình 2.16: Hình chụp thao tác đâm kim chọc dò đài thận của phẫu thuật PCNL. …44
Hình 2.17: Thao tác chọc kim thành công vào đài thận đích………………………………45
Hình 2.18: Thao tác tán sỏi qua đường hầm Amplatz 26Fr của sPCNL. ……………..46
Hình 2.19: Thao tác tán sỏi qua đường hầm Amplatz 16,5Fr của mPCNL…………..46
Hình 2.20: Thao tác tán sỏi thận bằng laser……………………………………………………..47
Hình 2.21: Thao tác đặt thông JJ 6Fr xuôi dòng của phẫu thuật mPCNL …………….48
Hình 2.22: Thao tác đặt thông dẫn lưu thận của phẫu thuật mPCNL…………………..4