Thở máy xâm nhập với thông khí 7-9 lit/phút và Peepe=0,5 x ipeep trong điều trị suy hô hấp cấp do bênh phổi tắc nghẽn mãn tính

Thở máy xâm nhập với thông khí 7-9 lit/phút và Peepe=0,5 x ipeep trong điều trị suy hô hấp cấp do bênh phổi tắc nghẽn mãn tính

Luận án tiến sỹ y học : Trần Thanh Cảng

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu : Năm bảo vệ 2001

Hướng dẫn khoa học : GS.TS Vũ Văn Đính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTM) là một tình trạng bệnh lí đặc trưng bởi sự hạn chế mạn tính dòng khí thở ra do viêm phế quản mạn, giãn phế nang và hen phế quản. Bệnh có nhiều yếu tố gây bệnh, trong đó hút thuốc lá và thiếu men a-antitrypsin được biết rõ nhất và phổ biến nhất [75]. BPTM hiện đang phổ biến trên thế giới. Ở Việt nam, theo thống kê của nhiều tác giả có 3 – 9% dân số mắc bệnh này [14]. Tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch mai, chỉ riêng viêm phế quản mạn đã chiếm 12% bệnh nhân (BN) nằm điều trị (1981-1984) [23] và tăng lên 13,5% (1991-1995) [13]. Ở Anh, BPTM là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba, mỗi năm làm chết 15.000 người và chiếm 10% số ngày nghỉ ốm [39]. Ở Pháp năm 1995 có 2,5 triệu người mắc BPTM [196]. Ở Mỹ, số BN BPTM tăng nhanh từ 10 triệu (1986) lên 15 triệu (1993) [105]; tỉ lệ tử vong do BPTM đứng hàng thứ tư trong năm 1992 và tăng 48% trong khi tử vong do tất cả các nguyên nhân khác giảm 12% cùng kì 1972-1992 [141]. Tầm quan trọng có ý nghĩa quốc tế của tử vong do BPTM trở nên rõ ràng hơn khi chú ý rằng tỉ lệ tử vong do BPTM của Mỹ chỉ đứng thứ 15 ở nam và thứ 7 ở nữ trong 32 nước công nghiệp [141]. Một dự báo mới đây cho rằng BPTM hiện là nguyên nhân gây chết phổ biến đứng thứ 12 trên toàn cầu nhưng trong 50 năm tới nó sẽ vượt lên hàng thứ tư [147]. 

Suy hô hấp cấp (SHHC) là nguyên nhân tử vong chính của BPTM. Điều trị đúng, sớm bằng thuốc giãn phế quản, kháng sinh, cocticoid, tiêu đờm là biện pháp cơ bản, giúp phần lớn BN qua các đợt cấp này. Tuy vậy, gần nửa số BN nhập viện vì SHHCBPTM đã phải thở máy xâm nhập qua ống nội khí quản (TMXN) [194]. TMXN thực sự là biện pháp sống còn cho SHHCBPTM, nó cải thiện thông khí phế nang, giảm công hô hấp, giúp cơ hô hấp có thời gian hồi phục trong khi chờ đợi các biện pháp nội khoa có kết quả. Song TMXN cũng có một số tác hại tiềm tàng có thể gây biến chứng nặng, thậm chí tử vong 15, 27, 119, 146, 152). Các biến chứng có thể do NKQ/MKQ, do áp lực đường thở quá cao, do nhiễm khuẩn bệnh viện, do nhiễm độc ôxy hoặc do các thuốc cần thiết để dễ thông khí [41, 91, 119, 153). Hơn 40 năm qua, TMXN đã không ngừng phát triển, tỉ lệ tử vong chung của SHHC cần TMXN đã giảm nhiều, song ngay ở những khoa HSCC có kinh nghiệm, được trang bị tốt tỉ lệ tử vong của SHHCBPTM cần TMXN giảm chậm và còn khá cao 34-73% [4, 11, 119, 126, 129, 189, 194). Điều này đã thúc đẩy các nhà nghiên cứu tìm kiếm các cách thở máy mới mong hạ thấp tỉ lệ tử vong của SHHCВРТМ. 
Hơn 10 năm gần đây, nhờ hiểu biết rõ hơn về các yếu tố sinh lí bệnh đặc trưng của SHHCBPTM là: hạn chế dòng khí thở ra, căng phối quá mức (CPQM), IPEEP và một cơ hô hấp, TMXN đã có bước tiến bộ lớn. CPQM và ¡PEEP thường gặp ở các BN BPTM thở máy [91,109,120,154]. Nó làm BN khó khởi động máy thở, tăng công thở, giảm cung lượng tim, tụt huyết áp (HA), trần khí màng phổi (TKMP), chậm quá trình thôi thở máy, tăng nguy cơ biến chứng và tử vong [27, 57, 85, 91, 98, 109, 111, 117, 148]. Như vậy, một chiến lược TMXN lí tưởng phải làm giảm nhiều nhất CPQM và iPEEP [2, 27, 41, 55, 57, 98, 99 tr 90, 118, 120, 154, 181, 183, 186, 1941. Song TMXN qui ước truyền thống với mục tiêu ưu tiên là bình thường hoá khí máu động mạch thường đòi hỏi thông khí phút lớn làm nặng thêm CPQM và iPEEP. Chỉ sau báo cáo của Darioli và Perret 1984, hạn chế CPQM khi TMXN bằng giảm thông khí phút chấp nhận PaCO, cao mới bắt đầu được ưu tiên hơn so với theo đuổi PaCO; bình thường [84,184]. Nhiều báo cáo gần đây kết luận chiến lược này đã làm giảm tử vong ở hen phế quản (HPQ) thở máy từ 20-40% (trước 1984) xuống dưới 10% (sau 1984), đặc biệt không có tử vong do tụt HA, TKMP (40, 46, 67, 97, 178, 190]. Trái với quan niệm trước đây, coi BPTM là chống chỉ định của PEEPC, nhiều nghiên cứu lâm sàng trong hơn 10 năm gần đây đã khẳng định sử. dụng PEEPC < 0,85 x iPEEP khi TMXN cho BPTM làm giảm ¡PEEP, giảm sự sai nhịp giữa BN-máy, giảm công thở mà không gây tác hại [2, 11, 27, 98, 100, 102, 129, 134, 145, 157, 159, 164]. Tại hội nghị nhất trí về TMXN tổ chức tại Mỹ 28-30/1/1993, nhiều tác giả cho rằng chiến lược TMXN dùng thông khí phút thấp hơn trước đây và PEEPC thấp để hạn chế CPQM cũng có kết quả ở ВРТМ [27, 201]. Tuy vậy, chưa có đề xuất cụ thể nào về thở máy cho riêng BPTM được thông qua và người ta đã đưa ra những kiến nghị về TMXN chung cho cả HPQ và BPTM [201]. Mặc dù có vẻ phù hợp về sinh lí bệnh, chưa có nhiều nghiên cứu lâm sàng lớn làm căn cứ cho chiến lược này ở BPTM. Người ta còn chưa biết liệu chiến lược này có làm giảm biến chứng và tử vong ở BPTM nhiều như ở HPQ không?[57, 91, 154, 2011. Để tránh các tai biến vốn có đáng sợ của phương thức xâm nhập, từ 1990 thở máy không xâm nhập với áp lực dương qua mặt nạ (TMKXND) đã được áp dụng cho SHHCBPTM. Nó thực sự làm giảm số BN phải đặt NKQ do đó làm giảm tử vong và giảm số ngày nằm viện cho nhóm BN được lựa chọn [1, 26, 28, 48, 76, 98, 99 tr 229, 104, 188, 1941. Song những BN có chống chỉ định của TMKXND hoặc TMKXND thất bại sẽ chết nếu không được TMXN kịp thời. Như vậy, TMKXND thu hẹp chỉ định của TMXN nhưng không thay thế hoàn toàn TMXN và TMXN vẫn là phương thức đơn giản, kĩ thuật tin cậy, phù hợp với tình huống cấp cứu, thích hợp nhất cho BN SHHCBPTM nguy kịch [5, 27, 51, 52, 108, 112, 118, 194]. TMKXND bất cứ khi nào có thể để tránh TMXN được coi là một chiến lược khôn ngoan [119] nhưng các tiêu chuẩn cụ thể để chỉ định TMKXND và chuyến từ TMKXND sang TMXN lại chưa có sự nhất trí cao [26, 48]. Quyết định TMXN sớm quá sẽ buộc BN phải chịu những tai biến không đáng có. Quyết định TMXN chậm sẽ làm tăng tỉ lệ tử vong. Từ thực trạng trên, nghiên cứu về chỉ định, qui trình và hiệu quả của TMXN với thông khí phút thấp hơn trước đây và PEEP ngoài thấp là đòi hỏi cấp thiết của công tác hồi sức cho BN ΒΡΤΜ. 
Ở Việt nam hiện nay, do BN thường vào viện trong tình trạng SHHC rất nặng (có lẽ do công tác điều trị ngoài viện chưa tốt? ) và rất ít máy thở cấn cho TMKXND nên TMXN là phổ biến, ở nhiều nơi là cách thở máy duy nhất. Hơn nữa, nhiều khoa HSCC còn thiếu máy thở, máy đo khí máu nên việc nghiên cứu, áp dụng TMKXND và kĩ thuật giảm CPQM khi TMXN cho BPTM gập nhiều khó khăn. Tại khoa HSCC A9 bệnh viện Bạch mai, tử vong chung của SHHC cần TMXN đã giảm từ 21,6% (1980) xuống 14,5% (1990)[9] nhưng tửvong do SHHCBPTM cần TMXN vẫn ở mức khá cao 73% (1994) [4]. Trong chuyên đề SHHCBPTM, khoa A9 đã có các nghiên cứu về nguyên nhân tửvong, sử dụng kháng sinh trong thở máy, TMKXND qua mặt nạ mũi, cai thở máy, thay đổi khí máu trong HPQ nặng thở máy, iPEEP và sử dụng PEEPC trong thở máy [15]. Cũng có một vài báo cáo về TMXN cho BPTM từ nơi khác nhưng số lượng BN không nhiều, thường là hồi cứu, nhận xét (11,12,17]. Theo chúng tôi biết, hạn chế CPQM khi TMXN cho SHHCBPTM bắt đầu được áp dụng ở một vài khoa HSCC mạnh từ giữa những năm 1990, nhưng chưa có thửnghiệm lâm sàng định hướng có kiểm soát nào được báo cáo. 
Từ thực tế trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài Thở máy xâm nhập với thông khí 7-9 lít/phút và PEEPe = 0,5 x iPEEP trong điều trị suy hô hấp cấp do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhầm: 
1. Đánh giá hiệu quả của thông khí 7-9 lít/phút và PEEP = 0.5 x ¡PEEP khi thở máy xâm nhập cho suy hô hấp cấp do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tỉnh. 
2. Đề xuất một qui trình thở máy xâm nhập cho bệnh phổi tắc nghẽn mạn tỉnh phù hợp với hoàn cảnh Việt nam.