VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TEO VÀ HẸP TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM

Luận án VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ TEO VÀ HẸP TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM.Teo hoặc hẹp tá tràng (TT) là những tổn thương nội tại gây tắc TT, có tỉ lệ từ 1/10.000 đến 1/5.000 trẻ sinh ra sống và đứng đầu các trường hợp (TH) tắc ruột bẩm sinh [50],[73],[104]. Teo hoặc hẹp TT thường kết hợp với những thương tổn gây tắc TT ngoại lai cũng như các dị tật khác của đường tiêu hóa, thận niệu, tim mạch, cột sống, chi và hội chứng Down.
Tắc TT nói chung thường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa của thai kỳ nhờ vào siêu âm với bệnh cảnh mẹ bị đa ối. Trẻ bị teo hoặc hẹp TT có biểu hiện lâm sàng của một TH tắc hoàn toàn hay bán tắc TT với triệu chứng nôn, thường là dịch có mật. Hình ảnh điển hình giúp chẩn đoán tắc TT nói chung và teo hoặc hẹp TT nói riêng là hình ảnh “hai mức nước-hơi” trên phim chụp bụng đứng không sửa soạn. Trong một vài TH, X quang dạ dày-TT giúp chẩn đoán teo hoặc hẹp TT cũng như ruột xoay không hoàn toàn (RXKHT). Ruột xoay không hoàn toàn là một nguyên nhân gây tắc TT ngoại lai, đơn độc hoặc phối hợp với teo hoặc hẹp TT, cần được phát hiện sớm vì biến chứng xoắn ruột có thể để lại hậu quả nặng nề, thậm chí là tử vong.

Trong những năm gần đây, nhờ những tiến bộ trong kỹ thuật mổ, trong gây mê, hồi sức sơ sinh, nuôi ăn tĩnh mạch cũng như việc điều trị tốt các dị tật bẩm sinh đi kèm, đặc biệt là dị tật tim mạch, nên tỉ lệ sống sau phẫu thuật (PT) điều trị teo hoặc hẹp TT ngày càng cao, trên 90% [8],[11],[12],[64], [66],[120],[122],[135]. Phẫu thuật điều trị teo hoặc hẹp TT được xem là tiêu chuẩn hiện nay là nối TT-TT bên-bên đơn giản hay dạng kim cương theo Kimura và cắt hoặc xẻ màng ngăn trong TH màng ngăn kiểu vớ gió. Trong mười năm gần đây, ngả tiếp cận nội soi (NS) ổ bụng đã được nghiên cứu và triển khai thành công tại các trung tâm lớn trên thế giới bởi các phẫu thuật viên (PTV) có nhiều kinh nghiệm. Hầu hết những nghiên cứu này tập trung khảo sát thời gian PT, thời gian cần thông khí hỗ trợ, thời gian bắt đầu cho ăn, thời gian cho ăn hoàn toàn, thời gian nằm viện, biến chứng sớm và tử vong sớm sau PT có hoặc không so sánh với ngả tiếp cận mở. Ngả tiếp cận NS cho kết quả khả quan [8],[32],[64],[66],[120],[122],[135]. Tuy nhiên, báo cáo của tác giả Van de Zee [135]vào năm 2008 cho thấy ngả tiếp cận NS có tỉ lệ biến chứng xì miệng nối cao khiến tác giả phải ngừng thực hiện PT điều trị teo hoặc hẹp TT ở trẻ em và xem xét kỹ thuật khâu nối trong ba năm trước khi tái thực hiện ngả tiếp cận này. Hầu hết các tác giả có nhiều kinh nghiệm trong PT điều trị teo hoặc hẹp TT ở trẻ em đều cho rằng đây là PT có độ khó cao, chỉ nên được thực hiện bởi những PTV có nhiều kinh nghiệm trong PT sơ sinh và phẫu thuật nội soi (PTNS). Có lẽ vì vậy mà không có nhiều báo cáo về ngả can thiệp NS trong khoảng thời gian từ khi Bax [25] lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật này vào năm 2000 cho đến nay.
Tại Việt Nam, sau báo cáo của Vũ Thị Hồng Anh [1] vào năm 2002 cho đến năm 2011, không có bất kỳ công trình nào đề cập đến kết quả điều trị của PT điều trị teo hoặc hẹp TT ở trẻ em. Trong khoảng thời gian gần một thập kỷ này, những tiến bộ trong chăm sóc, gây mê, hồi sức và nuôi ăn tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh cũng như PT điều trị các dị tật đi kèm có thể giúp cải thiện tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhi teo hoặc hẹp TT được điều trị PT. Cho đến năm 2011, tại Việt Nam chúng tôi báo cáo một vài TH PTNS nối TT-TT bên-bên dạng kim cương theo Kimura và cắt màng ngăn [2],[10]. Năm 2015, Trần Ngọc Sơn và cs [8],[120] đã liên tiếp báo cáo hai công trình liên quan đến kết quả PT nối TT-TT bên-bên đơn giản và cắt màng ngăn có và không có so sánh với mổ mở cho kết quả tốt. Các báo cáo có liên quan đến PTNS điều trị teo hoặc hẹp TT ở trẻ em trước thời điểm bắt đầu nghiên cứu của chúng tôi (2010) đều có số lượng bệnh nhi ít và hầu như không đề cập đến các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị cũng như theo dõi
lâu dài sau mổ.
Vì vậy, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu là “Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi điều trị teo hoặc hẹp tá tràng ở trẻ em là bao nhiêu ?”. Từ
đó chúng tôi có các mục tiêu nghiên cứu như sau:
Mục tiêu nghiên cứu
1. Xác định tỉ lệ thành công của phẫu thuật nội soi điều trị teo hoặc hẹp tá tràng ở trẻ em tại các thời điểm: sau mổ, xuất viện và kết thúc nghiên cứu.
2. Xác định tỉ lệ tử vong và tỉ lệ biến chứng ngoại khoa sớm và muộn của phẫu thuật nội soi trong điều trị teo hoặc hẹp tá tràng ở trẻ em.
3. Xác định sự liên quan giữa một số đặc điểm nền, lâm sàng, cận lâm sàng với thất bại điều trị của phẫu thuật nội soi trong teo hoặc hẹp tá tràng ở trẻ em tại thời điểm xuất viện.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa Lời cam đoan
Mục lục 1
Danh mục các chữ viết tắt 111
Danh mục các bảng 1v
Danh mục các b1ểu đồ v11
Danh mục các hình v111
Danh mục các sơ đồ x
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1 .l.Điều trị teo hoặc hẹp tá tràng 4
1.2. Điều trị tạ1 Bệnh v1ện Nhi Đồng 2 27
1.3. Tình hình ngh1ên cứu liên quan đến đề tà1 27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …. 35
2.1. Th1ết kế ngh1ên cứu 35
2.2. Đối tượng ngh1ên cứu 35
2.3. Phương pháp chọn mẫu 36
2.4. Các bước t1ến hành ngh1ên cứu 36
2.5. Quy trình điều trị tạ1 Bệnh v1ện Nhi Đồng 2 40
2.6. Định nghĩa các biến số 45
2.7. Vấn đề y đức 52
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1. Đặc điểm của đối tượng ngh1ên cứu 55
3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi nối tá tràng-tá tràng bên-bên dạng kim
cương hoặc cắt màng ngăn 72
3.3. Các yếu tố liên quan đến khả năng thất bại điều trị phẫu thuật nội soi …. 73
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 86
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 86
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu trước phẫu
thuật 89
4.3. Đặc điểm phẫu thuật nội soi của các đối tượng nghiên cứu 90
4.4. Đặc điểm sau phẫu thuật nội soi của các đối tượng nghiên cứu 95
4.5. Các yếu tố liên quan đến khả năng thất bại điều trị phẫu thuật nội soi ở
thời điểm xuất viện 110
KẾT LUẬN 113
KIẾN NGHỊ 114
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu Phụ lục 2: Phiếu tái khám
Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhi tham gia nghiên cứu Phụ lục 4: Thư phê duyệt của hội đồng khoa học/y đức Phụ lục 5: Một số hình ảnh nghiên cứu

TAI LIỆU THAM KHAO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Vũ Thị Hồng Anh, Nguyễn Thanh Liêm và cs (2002), “Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật tắc tá tràng bẩm sinh”, Y Học Thực Hành, 410, tr. 29-31.
2. Hồ Trần Bản, Chìu Kín Hầu, Trần Thanh Trí, Trần Vĩnh Hậu (2011), “Phẫu thuật nội
soi tắc tá tràng bẩm sinh”, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh. 15 (1), tr. 371¬375.
3. Nguyễn Hữu Chí, Nguyễn Hoành Minh, Lê Tấn Sơn (2014), “Giá trị siêu âm trong
chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh ở trẻ nhủ nhi”, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 18 (4), tr. 140.
4. Nguyễn Văn Đức (1983), “Tắc Tá Tràng Bẩm Sinh”, Phẫu Thuật Bụng Ở Sơ Sinh và
Ở Trẻ Em, Nhà xuất bản Thanh Niên, TP. Hồ Chí Minh, tr. 33-45.
5. K’ Ngọc Hùng, Lê Hồng Phượng, Lê Thị Hương (2015), “Suy dinh dưỡng của trẻ
em dưới 5 tuổi và một số yếu tố liên quan tại huyện Đam Rông tỉnh Lâm Đồng năm 2013”, Tạp Chí Y Học Dự Phòng, 25 (6), tr. 158-163.
6. Lê Thị Hương, Nguyễn Thuỳ Linh, Trần Thị Giáng Hương và cs. (2014), “Tình trạng
suy dinh dưỡng và một số yếu tố liên quan ở trẻ em dưới 5 tuổi tại xã Phúc Thịnh, huyện Chiêm Hoá, tỉnh Tuyên Quang năm 2012”, Tạp Chí Y Học Dự Phòng, 24 (6), Tr. 78-82
7. Trương Nguyễn Uy Linh, Trần Thành Trai, Huỳnh Công Tiến, Đào Trung Hiếu
(2000), “Điều trị tắc tá tràng sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 1”, Y học TP. Hồ chí Minh, 4 (1), tr. 5-11.
8. Trần Ngọc Sơn, Hoàng Hữu Kiên (2015), “So sánh kết quả giữa mổ mở và mổ nội
soi trong điều trị tắc tá tràng bẩm sinh ở trẻ sơ sinh”, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 19 (5), tr. 18-22.
9. Lê Tấn Sơn (2000), “Tắc tá tràng do nguyên nhân nội tại”, Tạp chíy học thành phố
Hồ Chí Minh, 4 (1), tr. 95-97.
10. Trần Thanh Trí, Chìu Kín Hầu, Lê Tấn Sơn và cs (2011), “Phẫu thuật nội soi nối tá
tràng-tá tràng bên-bên ở trẻ sơ sinh”, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 15 (3), tr. 37-39
11. Trần Thanh Trí, Đỗ Tiến Phát, Hồ Phi Duy, Bùi Hải Trung và cs (2015), “Phẫu thuật
nội soi điều trị teo và hẹp tà tràng”, Tạp chíy học thành phố Hồ Chí Minh, 19 (5), tr. 168-171.
12. Trần Thanh Trí, Đỗ Tiến Phát, Hồ Phi Duy, Lâm Thiên Kim và cs (2015), “Điều trị
teo và hẹp tá tràng ở trẻ em”, Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh, 19 (5), tr. 172-176.
13. Trần Thanh Trí, Hồ Phi Duy, Lâm Thiên Kim và cs (2017), “Teo và hẹp tá tràng ở
trẻ em: kết quả điều trị tại Bệnh viện Nhi Đồng 2″, Tạp chíy học Việt Nam, 452 (2), tr. 12-16.
14. Hà Mạnh Tuấn, Trương Quang Định (2013), “Tắc Tá Tràng”, Phác Đồ Điều Trị
Ngoại Nhi 2013, NXB Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, tr. 82-84.