Nghiên cứu đăc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân NMN được tái thông trong 6 giờ đầu

Nghiên cứu đăc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân NMN được tái thông trong 6 giờ đầu.Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ mắc đột quy não chung từ 600 – 1430/ 100.000 dân tùy từng quốc gia, là nguyên nhân thứ ba gây tử vong và đứng hàng đầu gây tàn tật ở người trưởng thành, trong đó nhồi máu não chiếm khoảng 80 – 85% các bệnh nhân (BN) đột quy [1]. Phương châm điều trị đột quy não hiện nay là phải điều trị sớm, tích cực, toàn diện và dự phòng tái phát dựa trên tính chất, mức độ tổn thương nhu mô não, tuần hoàn bàng hệ, các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân [2].
Não là trung khu thần kinh cao cấp, chỉ chiếm 2% trọng lượng nhưng cần một khối lượng máu tới 20% lượng máu của cơ thể. Hệ thống mạch não rất phong phú, khi bị tắc sẽ gây nhồi máu não, là nguyên nhân dẫn đến các thiếu hụt thần kinh ở các mức độ khác nhau. Nếu lưu lượng máu não (CBF) là 22ml/100g/phút sẽ thiếu hụt thần kinh mức nhẹ và liệt hoàn toàn khi CBF là 8ml/100g/phút. Trên điện não, phản xạ tự động của các tế bào vỏ não sẽ mất hoàn toàn ở khoảng 18ml/100g/phút [3].

Thời gian sống của tế bào não có thể kéo dài khi CBF từ 17-20ml/100g não/phút, nếu CBF là 12ml/100g/phút, thời gian sống của tế bào não có thểkéo dài trong khoảng 2 – 3 giờ, sau đó sẽ tiến triển thành tổn thương thực thụ, khi CBF ≤ 11ml/100g/phút, tế bào não sẽ bị chết và không hồi phục. Nhữngđặc điểm này phụ thuộc vào thời gian từ khi khởi phát đến khi được điều trị, là cơ sở cho các phương pháp điều trị cấp cứu trong thời gian vàng của các kỹ thuật điều trị “thời gian là não”. Trong thập kỷ qua, song song với điều trị toàn diện, việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp lấy bỏ huyết khối, đã đem lại nhiều kết quả khả2`quan trong giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật cho các bệnh nhân đột quy nhồi máu não cấp.
Các bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu có các yếu tố nguy cơ (tuổi, huyết áp, tiền sử tim mạch), các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh não, tuần hoàn bàng hệ ra sao? Mối liên quan giữa các yếu tố này thế nào? Trong thực tế ở các tuyến bệnh viện tại Việt Nam, khi cấp cứu đột quy, trong các giờ đầu, các kíp cấp cứu thường chú trọng tập trung vào các kỹ thuật để tái thông mạch hoặc đảm bảo các chỉ số sinh tồn mà chưa chú trọng đầy đủ đến các yếu tố trên vì vậy kết quả điều trị còn hạn chế và khác nhau.
Để đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính não của bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị tại các tuyến bệnh viện có thu dung và điều trị đột quy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đăc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân NMN được tái thông trong 6 giờ đầu" nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu.
2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với hình ảnh nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục………………………………………………………………………………………………. ii
Danh mục, ký hiệu viết tắt…………………………………………………………………… vi
Danh mục bảng…………………………………………………………………………………… ix
Danh mục hình …………………………………………………………………………………… xii
Danh mục biểu đồ……………………………………………………………………………….. xiii
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. Khai niệm va phân loai đôt quy nhồi mau nao …………………………………. 3
1.1.1. Khái niệm…………………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Phân loại đột quy nhồi máu não…………………………………………………… 3
1.2. Sự cung cấp mau nao ………………………………………………………………………. 6
1.2.1. Não được tưới máu bởi 2 hệ động mạch……………………………………….. 6
1.2.2. Lưu lượng máu não……………………………………………………………………. 7
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não ………………………………. 7
1.2.4. Các vòng nối thông của động mạch não ……………………………………….. 8
1.2.5. Các mức nối thông của động mạch não………………………………………… 9
1.3. Cơ chế gây thiếu mau nao va diễn biến theo thời gian…………………….. 10
1.3.1. Dòng máu và chuyển hóa bình thường ……………………………………….. 10
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sống sót của mô não …………….. 11
1.3.3. Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra)………………………………………… 14
1.3.4. Diễn biến theo thời gian đột quy nhồi máu não……………………………. 15
1.4. Đăc điểm lâm sang bệnh nhân đôt quy nhồi mau nao……………………… 18
1.4.1. Huyết khối động mạch não ……………………………………………………….. 18iii
1.4.2. Các hội chứng động mạch não…………………………………………………… 21
1.4.3. Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não ổ khuyết…………………………………. 23
1.5. Đăc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính sọ nao ơ bệnh nhân đôt quy nhồi
mau nao trong 6 giờ đâu…………………………………………………………………. 25
1.5.1. Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang ………………………… 25
1.5.2. Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang (CTA)……………………. 28
1.5.3. Chụp cắt lớp vi tính tưới máu não ……………………………………………… 30
1.6. Cac biện phap can thiệp tai thông ơ bệnh nhân nhồi mau não ………… 32
1.6.1. Điều trị tiêu huyết khối …………………………………………………………….. 32
1.6.2. Can thiệp lấy bỏ huyết khối ………………………………………………………. 35
1.7. Cac nghiên cưu lâm sang va hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh nhân
đôt quy nhồi mau nao cấp trong 6 giờ đâu………………………………………. 36
1.7.1. Các nghiên cứu trong nước……………………………………………………….. 36
1.7.2. Các nghiên cứu trên thế giới ……………………………………………………… 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 40
2.1. Đôi tương nghiên cưu…………………………………………………………………….. 40
2.1.1. Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ………………………………….. 40
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ………………………………………………………. 40
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………… 41
2.2. Phương phap nghiên cưu……………………………………………………………….. 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………….. 41
2.2.2. Nghiên cứu lâm sàng………………………………………………………………… 41
2.2.3. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính……………………………………………………… 43
2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu…………………………………… 45
2.3. Nôi dung nghiên cưu ……………………………………………………………………… 52
2.3.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não ở bệnh
nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu ………………………………. 52iv
2.3.2. Đánh giá mối liên quan các dấu hiệu lâm sàng với hình ảnh cắt
lớp vi tính ở bệnh nhân nhồi máu não được tái thông trong 6 giờ đầu…….. 53
2.4. Phương phap xư lý sô liệu ……………………………………………………………… 53
2.5. Đao đưc nghiên cưu ………………………………………………………………………. 54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ………………………………………………………………………. 56
3.1. Đăc điểm chung cua đôi tương nghiên cưu……………………………………… 56
3.1.1. Đặc điểm tuổi, nhóm tuổi, giới ………………………………………………….. 56
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân có liên quan đến các yếu tố nguy cơ…………….. 57
3.1.3. Đặc điểm thời gian khởi phát đến lúc nhập viện ………………………….. 58
3.2. Đăc điểm lâm sang va hình ảnh cắt lớp vi tính đôt quy nhồi mau
nao cấp trong 6 giờ đâu ………………………………………………………………….. 58
3.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện ……….. 58
3.2.2. Đặc điểm huyết học, sinh hóa, siêu âm, điện tim bệnh nhân nhập
viện ………………………………………………………………………………………………… 61
3.2.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi bệnh nhân nhập viện……………… 64
3.3. Môi liên quan giưa hinh anh cắt lớp vi tính sọ nao với đăc điêm lâm
sang cua bệnh nhân đôt quy nhồi mau nao câp trong 6 giơ đâu ………….. 71
3.3.1. Mối liên quan với thời gian khởi phát…………………………………………… 71
3.3.2. Mối liên quan với giảm tỷ trọng nhu mô não …………………………………. 73
3.3.3. Mối liên quan với điểm ASPECT………………………………………………… 74
3.3.4. Mối liên quan với mức độ tuần hoàn bàng hệ ………………………………… 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………….. 81
4.1. Đăc điêm chung cua đôi tương nghiên cưu……………………………………….. 81
4.1.1. Đặc điểm tuổi, nhóm tuổi …………………………………………………………… 81
4.1.2. Đặc điểm giới…………………………………………………………………………… 83
4.1.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ thay đổi được…………………………………… 84
4.1.4. Đặc điểm các mốc thời gian……………………………………………………….. 88v
4.2. Đăc điêm lâm sang va hinh anh cắt lớp vi tính sọ nao ơ bệnh nhân
nhồi mau nao câp trong 6 giơ đâu…………………………………………………….. 90
4.2.1. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện ………………… 90
4.2.2. Đặc điểm huyết học, sinh hóa, siêu âm, điện tim bệnh nhân nhập viện……… 97
4.2.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính khi bệnh nhân nhập viện……………. 100
4.3.1. Mối liên quan với thời gian khởi phát…………………………………………. 110
4.3.2. Mối liên quan với giảm tỷ trọng nhu mô não ……………………………….. 111
4.3.3. Mối liên quan với điểm ASPECT………………………………………………. 112
4.3.4. Mối liên quan với mức độ tuần hoàn bàng hệ ………………………………. 115
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Ước tính tổn thất thần kinh ở BN đột quy nhồi máu não nhánh
lớn hệ tuần hoàn trước …………………………………………………………….. 18
1.2. Mức tuần hoàn bàng hệ cho vùng cấp máu ĐM não giữa……………… 29
2.1. Thang điểm hôn mê Glasgow……………………………………………………. 46
2.2. Phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh ………………….. 47
2.3. Mức độ tuần bàng hệ trên hình ảnh CLVT mạch máu não……………. 51
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu………………………………… 56
3.2. Đặc điểm bệnh nhân có liên quan đến các yếu tố nguy cơ ……………. 57
3.3. Thời gian khởi phát đến lúc nhập viện ……………………………………….. 58
3.4. Dấu hiệu lâm sàng khi nhập viện ………………………………………………. 58
3.5. Điểm Glasgow khi nhập viện ……………………………………………………. 59
3.6. Phân loại sức cơ khi nhập viện………………………………………………….. 60
3.7. Điểm NIHSS khi nhập viện………………………………………………………. 60
3.8. Đặc điểm huyết áp khi nhập viện ………………………………………………. 61
3.9. Các thành phần công thức máu …………………………………………………. 61
3.10. Các thành phần đông máu cơ bản………………………………………………. 62
3.11. Các thành phần sinh hóa cơ bản ………………………………………………… 62
3.12. Đặc điểm điện tim …………………………………………………………………… 63
3.13. Kết quả siêu âm Doppler tim màu……………………………………………… 63
3.14. Đặc điểm tổn thương não sớm trên hình ảnh cắt lớp vi tính của
hệ tuần hoàn não trước…………………………………………………………….. 64
3.15. Đặc điểm vị trí tổn thương động mạch……………………………………….. 65
3.16. Điểm ASPECT cho vùng cấp máu của động mạch não giữa…………. 66
3.17. Mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn não trước………………… 67x
Bảng Tên bảng Trang
3.18. Mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn não trước ở những
bệnh nhân NMN được tái thông trong 6 giờ đầu…………………………. 68
3.19. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của BN NMN cấp
do thiếu máu vùng chi phối của hệ tuần hoàn não trước ………………. 69
3.20. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính của BN NMN cấp
do thiếu máu vùng chi phối của hệ tuần hoàn não
sau…………………………………………………………………………………… 70
3.21. Mối liên quan với thời gian khởi phát đột quy…………………………….. 71
3.22. Mối liên quan giữa các dấu hiệu sớm trên CLVT sọ não với thời
gian khởi phát đột quy …………………………………………………………….. 72
3.23. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với tỷ trọng nhu mô não… 73
3.24. Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với điểm ASPECT………… 74
3.25. Mối liên quan giữa điểm NIHSS với điểm ASPECT……………………. 75
3.26. Mối liên quan giữa sức cơ tay, chân với điểm ASPECT ………………. 76
3.27. Mối liên quan giữa NIHSS và điểm tuần hoàng bàng hệ………………. 77
3.28. Mối liên quan giữa điểm Glasgow với mức độ tuần hoàn bàng hệ…. 77
3.29. Mối liên quan giữa sức cơ tay, chân và tuần hoàn bàng hệ …………… 78
3.30. Mối liên quan giữa tiền sử đột quy, tiền sử tăng huyết áp, tiền sử
đái tháo đường với mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn
não trước ……………………………………………………………………………….. 79
3.31. Mối liên quan giữa điện tim và siêu âm Doppler tim khi nhập
viện với mức độ tuần hoàn bàng hệ của hệ tuần hoàn trước …………. 80
3.32. Mối liên quan giữa thời gian khởi phát với mức độ tuần hoàn
bàng hệ của hệ tuần hoàn trước ………………………………………………… 80xi
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Các ĐM cấp máu cho não…………………………………………………………… 7
1.2. Vòng nối giữa ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài …………………………. 8
1.3. Vòng nối giữa ĐM cảnh trong và ĐM đốt sống – thân nền …………….. 8
1.4. Nối thông giữa các ĐM ở bề mặt vỏ não………………………………………. 9
1.5. Vùng tranh tối tranh sáng………………………………………………………….. 14
1.6. Dấu hiệu của đột quy sớm trên phim CT không cản quang. ………….. 26
1.7. Cách tính điểm ASPECT trên NCCT …………………………………………. 27
1.8. Sơ đồ vùng tưới máu trên phim CT. …………………………………………… 31
2.1. Máy chụp CLVT của hãng Phillips tại Bệnh viện TWQĐ 108………. 44
2.2. Hình ảnh minh họa phim CLVT sọ não………………………………………. 45
2.3. Hình ảnh minh họa phim CLVT mạch máu não…………………………… 45
2.4. Hình ảnh minh họa các dấu hiệu sớm trên CLVT sọ não………………. 48
2.5. Hình ảnh minh họa cách tính điểm pc – ASPECT ……………………….. 49
2.6. Minh họa cách tính điểm tuần hoàn bàng hệ trên phim chụp
CLVT mạch máu não ………………………………………………………………. 50
3.1. Hình ảnh minh họa tổn thương não sớm trên hình ảnh CLVT sọ não 58
3.2. Hình ảnh minh họa vị trí tổn thương động mạch………………………….. 59
3.3. Hình ảnh minh họa ASPECT…………………………………………………….. 67
4.1. Minh họa các dấu hiệu sớm trên CLVT…………………………………….. 101
4.2. Minh họa các dấu hiệu sớm trên CLVT…………………………………….. 102
4.3. Minh họa dấu hiệu tăng tỷ trọng động mạch não giữa ………………… 103
4.4. Hình ảnh minh họa vị trí tắc mạch……………………………………………. 104
4.5. Hình minh họa tuần hoàn bàng hệ tốt……………………………………….. 107
4.6. Hình minh họa tuần hoàn bàng hệ trung bình…………………………….. 108
4.7. Hình minh họa vị trí tắc mạch tuần hoàn bàng h