Chẩn đoán viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật có ứng dụng PCR thời gian thực và đánh giá kết quả điều trị

Luận án tiến sĩ y học Chẩn đoán viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật có ứng dụng PCR thời gian thực và đánh giá kết quả điều trị.Viêm mủ nội nhãn (VMNN) là tình trạng viêm của các tổ chức bên trong nhãn cầu do các tác nhân vi sinh vật gây ra, thường gây đe dọa đến thị lực của người bệnh nên đòi hỏi phải được điều trị kịp thời. Viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật là bệnh thường gặp nhất trong các loại viêm mủ nội nhãn và cũng là cấp cứu nhãn khoa vì tính chất phá hủy nhanh chóng các cấu trúc nội nhãn ngay cả khi bệnh đã được can thiệp điều trị, nhằm cứu vãn thị lực cho người bệnh.

Trong chẩn đoán và điều trị VMNN sau phẫu thuật, việc xác định đúng và sớm tác nhân gây bệnh bằng cách phân tích mẫu dịch kính đóng vai trò quan trọng để có thể đưa ra phác đồ điều trị kháng sinh kháng nấm hiệu quả, giảm thiểu việc dùng kháng sinh phổ rộng một cách không phù hợp nhằm làm giảm khả năng gây độc tới võng mạc và tạo ra các dòng vi khuẩn kháng thuốc. Phương pháp thường được sử dụng để xác định tác nhân gây bệnh là soi tươi, nuôi cấy vi sinh vật và kháng sinh đồ. Tuy nhiên, phương pháp nuôi cấy vi sinh vật cho kết quả dương tính khá thấp theo một số nghiên cứu vào khoảng 25%-56% [22], [52],[59], [68] do mẫu dịch nội nhãn thường chỉ lấy được số lượng ít nên không lấy được đủ số lượng vi khuẩn để nuôi cấy có thể phát hiện được, hay do bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh tiêm vào nội nhãn trước đó. Việc sử dụng các kỹ thuật sinh học phân tử trong chẩn đoán y khoa như kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) mở ra một kỷ nguyên mới trong việc phát hiện và mô tả các đặc điểm của vi sinh vật gây bệnh VMNN sau phẫu thuật. Ưu điểm của PCR là độ nhạy cao, có khả năng phát hiện những vi sinh vật mà nuôi cấy khó khăn hay mất nhiều thời gian như vi nấm hay vi khuẩn kị khí và không đòi hỏi cần phải có vi sinh vật sống trong mẫu thử. Do đó, việc áp dụng PCR trong VMNN sau phẫu thuật làm tăng khả năng phát hiện tác nhân gây bệnh giúp ích cho công tác chẩn đoán2 và điều trị. Hiện nay, kỹ thuật PCR được phát triển thêm thành PCR thời gian thực có thể cho kết quả khá nhanh trong vòng 5 giờ, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị kháng sinh nhanh chóng và từ đó giảm nguy cơ gây biến chứng [15].
Về phương diện điều trị, VMNN nói chung và VMNN sau phẫu thuật nói riêng vẫn là một thách thức đối với các bác sĩ chuyên ngành dịch kính – võng mạc về cả mặt chỉ định cũng như kỹ thuật. Kể từ những khuyến cáo của nghiên cứu EVS đã có từ cách đây hơn 25 năm vốn là kim chỉ nam trong điều trị VMNN sau phẫu thuật cho tới hiện tại đã có những nghiên cứu đưa ra quan điểm điều trị mới khác với EVS như nghiên cứu CEVE [52], [53], [74].
Trước đây, dựa trên kết quả nghiên cứu EVS, VMNN được chỉ định tiêm kháng sinh nội nhãn với những trường hợp thị lực khởi đầu tốt hơn mức ST+, cắt dịch kính chỉ giới hạn ở những mắt có thị lực vào viện thấp từ mức ST+ trở xuống, nhưng CEVE đã mở rộng chỉ định của cắt dịch kính: phẫu thuật tiến hành sớm hơn và trên cả những mắt có thị lực khởi đầu tốt hơn để có thể điều trị kịp thời làm giảm thiểu những tổn thương do tác động của độc tố trên võng mạc. Cho tới hiện nay, phẫu thuật cắt dịch kính trở nên phổ biến hơn và được thực hiện nhiều hơn. Tuy nhiên, chỉ định cắt dịch kính vẫn chưa được thống nhất giữa các bác sĩ thực hành lâm sàng. Kết quả điều trị VMNN sau phẫu thuật thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thị lực khởi đầu, kết quả nuôi cấy, tình trạng mắt lúc nhập viện, hay người bệnh có được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật cắt dịch kính hay không.
Hiện nay, tại Việt Nam, các nghiên cứu về VMNN sau phẫu thuật hầu như chưa nghiên cứu sâu về tác nhân gây bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị dựa trên kết quả tác nhân gây bệnh. Các nghiên cứu từ nước ngoài đưa ra những kết quả phổ tác nhân gây bệnh khác nhau. Ngoài ra, cũng chưa có nghiên cứu báo cáo về các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị VMNN sau3 phẫu thuật. Đồng thời, cùng với những cải tiến về mặt dụng cụ, phẫu thuật cắt dịch kính trở nên hiệu quả và an toàn hơn nên được chỉ định rộng rãi hơn trên đối tượng người bệnh VMNN sau phẫu thuật. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Chẩn đoán viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật có ứng dụng PCR thời gian thực và đánh giá kết quả điều trị” cũng nhằm trả lời câu hỏi: PCR thời gian thực góp phần như thế nào trong chẩn đoán tác nhân VMNN sau phẫu thuật và các yếu tố nào ảnh hưởng tới kết quả điều trị VMNN sau phẫu thuật về mặt chức năng cũng như giải phẫu. Nghiên cứu thực hiện nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng VMNN sau phẫu thuật
2. Mô tả phổ tác nhân gây VMNN sau phẫu thuật có ứng dụng PCR thời gian thực và so sánh độ nhạy của PCR thời gian thực với nuôi cấy.
3. Xác định kết quả điều trị VMNN sau phẫu thuật và phân tích các yếu tố nguy cơ liên quan tới kết quả điều trị

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………….. ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT……v
DANH MỤC CÁC HÌNH………………………………………………………………. vi
DANH MỤC CÁC BẢNG ……………………………………………………………. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ ………………………………………………x
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………..1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………….4
1.1. Viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật ………………………………………………4
1.2. Định danh tác nhân gây VMNN sau phẫu thuật…………………………..12
1.3. PCR thời gian thực trong chẩn đoán viêm mủ nội nhãn sau phẫu
thuật……………………………………………………………………………………………..15
1.4. Điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật…………………………………..24
1.5. Tình hình nghiên cứu về viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật…………..34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….38
2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………38
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………38
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………..39
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu ……………………………………………………………39
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………….40
2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu ………………………..49
2.7. Qui trình nghiên cứu………………………………………………………………..50
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………….58
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ…………………………………………………………………61
3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật…..61iv
3.2. Phổ tác nhân gây viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật……………………..69
3.3. Kết quả điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật ……………………….78
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………..93
4.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật…..93
4.2. Phổ tác nhân gây viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật……………………..98
4.3. Kết quả điều trị viêm mủ nội nhãn sau phẫu thuật ……………………..110
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………128
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………..130
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ ……………….131
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………i
PHỤ LỤC ……………………………………………………………………………………. x

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: VMNN cấp tính sau phẫu thuật…………………………………………..4
Hình 1.2: Tụ mủ hoàng điểm…………………………………………………………….8
Hình 1.3: Đĩa thạch máu với liên cầu tán huyết beta…………………………..14
Hình 1.4: Chu kỳ nhiệt……………………………………………………………………17
Hình 1.5: Vị trí đoạn gen được chọn để định danh vi khuẩn – vi nấm. …19
Hình 1.6: Biểu đồ khuếch đại của PCR thời gian thực………………………..21
Hình 1.7: Biểu đồ chuẩn của PCR thời gian thực……………………………….22
Hình 1.8: Bong võng mạc do hoại tử võng mạc gây lỗ rách. ……………….33
Hình 2.1: Phân độ đục dịch kính trên soi đáy mắt………………………………44
Hình 2.2: Phân độ đục dịch kính trên siêu âm B ………………………………..45
Hình 2.3: Kết quả thử nghiệm kháng sinh đồ…………………………………….46
Hình 2.4: Kết quả PCR thời gian thực chẩn đoán tác nhân gây bệnh ……47
Hình 2.5: Rút dịch kính và tiêm kháng sinh nội nhãn …………………………54
Hình 2.6: Các môi trường nuôi cấy ………………………………………………….57vii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Các đoạn mồi sử dụng trong PCR……………………………………..20
Bảng 1.2: Liều dùng các kháng sinh tiêm nội nhãn…………………………….26
Bảng 2.1: Bảng đối chiếu thị lực thập phân và thị lực logMAR …………..42
Bảng 2.2: Phân độ vẩn đục dịch kính trên soi đáy mắt ……………………….43
Bảng 2.3: Phổ tác nhân có thể phát hiện bằng PCR thời gian thực……….56
Bảng 2.4: Đoạn mồi và đoạn dò được sử dụng trong nghiên cứu…………57
Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học các bệnh nhân VMNN sau phẫu thuật …62
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng VMMN sau phẫu thuật………………………..63
Bảng 3.3: So sánh đặc điểm dịch tễ và lâm sàng theo kết quả PCR thời
gian thực …………………………………………………………………………………65
Bảng 3.4: So sánh đặc điểm dịch tễ và lâm sàng theo nhóm điều trị …….67
Bảng 3.5: Các tổn thương quan sát được trong phẫu thuật cắt dịch kính.68
Bảng 3.6: So sánh kết quả của PCR thời gian thực và nuôi cấy …………..69
Bảng 3.7: Đối chiếu tác nhân gây bệnh phát hiện bằng nuôi cấy và PCR
thời gian thực…………………………………………………………………………..70
Bảng 3.8: Phổ tác nhân gây bệnh phát hiện bằng PCR thời gian thực…..73
Bảng 3.9: PCR thời gian thực định lượng tác nhân gây bệnh ………………74
Bảng 3.10: Số lượng bản sao tác nhân gây bệnh trong mẫu thử …………..75
Bảng 3.11: Tương quan giữa số bản sao và triệu chứng lâm sàng lúc nhập
viện…………………………………………………………………………………………76
Bảng 3.12: Độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn …………………………….77
Bảng 3.13: Độ nhạy kháng sinh vancomycin và ceftazidime theo tác nhân
………………………………………………………………………………………………77
Bảng 3.14: Số mũi tiêm kháng sinh nội nhãn điều trị …………………………78
Bảng 3.15: So sánh nhóm thị lực sau điều trị với thị lực nhập viện………80
Bảng 3.16: So sánh kết quả thị lực giữa các nhóm tác nhân gây bệnh ….80viii
Bảng 3.17: So sánh độ phù đục giác mạc trước và sau điều trị…………….81
Bảng 3.18: Thay đổi mủ tiền phòng sau điều trị ………………………………..82
Bảng 3.19: So sánh độ đục dịch kính trên soi đáy mắt trước và sau điều trị
………………………………………………………………………………………………82
Bảng 3.20: Kiểm định Mc Nemar so sánh độ đục dịch kính trước và sau
điều trị…………………………………………………………………………………….83
Bảng 3.21: So sánh độ đục dịch kính trên siêu âm trước và sau điều trị..83
Bảng 3.22: Kết quả điều trị chung……………………………………………………84
Bảng 3.23: Kết quả điều trị giữa hai nhóm PCR thời gian thực âm và
dương tính……………………………………………………………………………….84
Bảng 3.24: Kết quả điều trị giữa hai nhóm cắt dịch kính và tiêm kháng
sinh nội nhãn……………………………………………………………………………85
Bảng 3.25: Nguyên nhân gây giảm thị lực sau VMNN……………………….85
Bảng 3.26: Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả thị lực sau điều trị. ………..87
Bảng 3.27: Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả thị lực sau điều trị theo mô
hình hồi qui đa biến ………………………………………………………………….88
Bảng 3.28: So sánh kết quả thị lực giữa hai nhóm tiêm nội nhãn và cắt
dịch kính …………………………………………………………………………………89
Bảng 3.29: So sánh kết quả thị lực giữa hai nhóm cắt dịch kính và tiêm
nội nhãn có thị lực nhập viện ≤ BBT…………………………………………..89
Bảng 3.30: Các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng đục dịch kính sau điều trị
………………………………………………………………………………………………91
Bảng 3.31: Các yếu tố ảnh hưởng tới độ đục dịch kính sau điều trị theo
mô hình hồi qui đa biến …………………………………………………………….92
Bảng 4.1: So sánh hiệu quả PCR thời gian thực và nuôi cấy theo các
nghiên cứu……………………………………………………………………………….99
Bảng 4.2: Phổ tác nhân gây bệnh theo các nghiên cứu khác nhau………102
Bảng 4.3: Kết quả định lượng tác nhân gây bệnh theo các nghiên cứu .106ix
Bảng 4.4: Cắt dịch kính khởi đầu điều trị VMNN sau phẫu thuật theo các
nghiên cứu khác nhau ……………………………………………………………..111
Bảng 4.5: Sự cải thiện thị lực sau điều trị VMNN sau phẫu thuật theo các
nghiên cứu……………………………………………………………………………..113x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Nhóm tác nhân gây VMNN sau phẫu thuật phát hiện bằng
PCR thời gian thực …………………………………………………………………..72
Biểu đồ 3.2: Số lượng bản sao trong mẫu thử …………………………………..75
Biểu đồ 3.3: Diễn tiến thị lực sau điều trị VMNN sau phẫu thuật ………..79
Sơ đồ 2.1: Quy trình tiến hành nghiên cứu………………………………………..50
Sơ đồ 2.2: Quy trình chẩn đoán và điều trị………………………………………..5