Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ

Luận án tiến sĩ y học Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.Viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em dưới 5 tuổi, đặc biệt ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam.1 Viêm phổi nặng là tình trạng viêm phổi mà nguy cơ biến chứng và tử vong chiếm tỷ lệ cao.2 Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2019 có hơn 740.000 trẻ em tử vong vì viêm phổi nặng trên toàn thế giới, tỷ lệ tử vong do viêm phổi nặng chiếm 14% trong tổng số trẻ tử vong dưới 5 tuổi.3 Việt Nam là một trong sáu quốc gia có số trẻ em tử vong do viêm phổi nặng nhiều nhất thế giới, với tỷ lệ viêm phổi nặng chiếm 11,4%.4 Viêm phổi nặng không chỉ là mối đe doạ đối với sức khoẻ của trẻ em mà còn đối với gia đình, xã hội và ngành y tế.

Căn nguyên vi sinh gây viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em rất đa dạng: có thể là vi rút, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm hoặc phối hợp giữa các căn nguyên…5 Tỷ lệ lưu hành các tác nhân gây bệnh khác nhau giữa các quốc gia, vùng miền, từng thời kỳ, lứa tuổi, cơ địa, bệnh nền của bệnh nhân. Khả năng phát hiện các tác nhân gây bệnh cũng không giống nhau giữa các khu vực do mỗi vùng sử dụng công cụ chẩn đoán vi sinh khác nhau như soi, cấy, kỹ thuật khuếch đại gen, huyết thanh chẩn đoán. Mỗi phương pháp đều có độ nhạy, độ đặc hiệu với những ưu, nhược điểm riêng. Theo khuyến cáo, soi và nuôi cấy bệnh phẩm, làm kháng sinh đồ là phương pháp kinh điển giúp xác định căn nguyên gây bệnh và lựa chọn kháng sinh điều trị phù hợp.6-9
Tuy nhiên phương pháp này thường cho tỷ lệ nuôi cấy được căn nguyên vi sinh thấp, thời gian trả lời kết quả chậm, ảnh hưởng đến lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu, nhất là các trường hợp viêm phổi nặng, viêm phổi ở trẻ nhỏ. Real-time PCR (Polymerase chain reaction) là một kỹ thuật hiện đại có khả năng phát hiện cao căn nguyên vi sinh có thể gây bệnh, trả lời kết quả nhanh. Tuy nhiên phương pháp này lại không làm được kháng sinh đồ.2
Cần Thơ là một tỉnh trung tâm thuộc miền Tây Nam bộ – Việt Nam, nơi có Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ là bệnh viện điều trị nhi khoa lớn nhất cho người dân khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Trong những năm qua, tại một số thành phố lớn như Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh đã có nhiều nghiên cứu về viêm phổi và căn nguyên vi sinh; là cơ sở để xây dựng phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng phù hợp với từng địa phương. Tại Cần Thơ, cách đây 20 năm, Lê Hoàng Sơn đã tiến hành nghiên cứu về tác nhân gây viêm phổi trẻ em dựa trên kết quả nuôi cấy truyền thống và đánh giá kháng sinh đồ bằng phương pháp định tính;10 tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào có quy mô lớn nhằm xác định các căn nguyên vi sinh gây bệnh viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em và đánh giá kết quả điều trị khi có sự hướng dẫn của chẩn đoán vi sinh. Câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là căn nguyên gây viêm phổi nặng hiện nay tại Cần thơ có khác gì so với cách đây 20 năm và phác đồ điều trị viêm phổi hiện tại đã phù hợp chưa? Với mong muốn giúp định hướng nhanh căn nguyên vi sinh gây bệnh cũng như lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp, chúng tôi tiến hành phối hợp cả hai kỹ thuật Realtime PCR và nuôi cấy phân lập vi khuẩn, làm kháng sinh đồ bằng phương pháp định lượng, đánh giá nồng độ ức chế tối thiểu ở trẻ viêm phổi nặng nhằm tìm ra căn nguyên gây viêm phổi, góp phần đưa ra hướng dẫn điều trị nhanh và phù hợp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ” với các mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………. 3
1.1 BỆNH HỌC VIÊM PHỔI NẶNG MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG….. 3
1.1.1 Định nghĩa …………………………………………………………………………. 3
1.1.2 Dịch tễ học ………………………………………………………………………… 3
1.1.3 Triệu chứng lâm sàng viêm phổi cộng đồng…………………………….. 6
1.1.4 Biểu hiện cận lâm sàng ………………………………………………………… 8
1.1.5 Chẩn đoán………………………………………………………………………… 18
1.1.6 Biến chứng ………………………………………………………………………. 22
1.2 ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG MẮC PHẢI TẠI CỘNG ĐỒNG …… 22
1.2.1 Hỗ trợ hô hấp……………………………………………………………………. 22
1.2.2 Kháng sinh……………………………………………………………………….. 25
1.2.3 Điều trị triệu chứng và các rối loạn kết hợp …………………………… 33
1.2.4 Điều trị biến chứng ……………………………………………………………. 35
1.2.5 Đánh giá đáp ứng điều trị……………………………………………………. 36
1.2.6 Phác đồ điều trị viêm phổi nặng tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ37
1.3 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ……………………………………………. 38
1.3.1 Các nghiên cứu ở ngoài nước………………………………………………. 38
1.3.2. Các nghiên cứu ở trong nước ……………………………………………… 39
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 41
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU …………………………………………………… 41
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn…………………………………………………………… 41
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………….. 41
2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định viêm phổi …………………………….. 41
2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nặng ………………………………….. 422.1.5 Địa điểm, thời gian nghiên cứu……………………………………………. 42
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………………. 42
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………… 42
2.2.2 Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………. 42
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu ……………………………………………………… 43
2.2.4 Nội dung nghiên cứu …………………………………………………………. 43
2.2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu …………………………………………. 48
2.2.6 Vật liệu sử dụng………………………………………………………………… 56
2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu ………………………………………………….. 57
2.3 VẤN ĐỀ Y ĐỨC ……………………………………………………………………. 58
Chương 3: KẾT QUẢ …………………………………………………………………….. 60
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI NẶNG .. 60
3.1.1 Đặc điểm chung………………………………………………………………… 60
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi nặng ……………………………………… 64
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi nặng ………………………………… 67
3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG…………………………………. 85
3.2.1 Hỗ trợ hô hấp……………………………………………………………………. 85
3.2.2 Sử dụng kháng sinh …………………………………………………………… 86
3.2.3 Kết quả điều trị …………………………………………………………………. 89
3.2.4 Thời gian nằm viện……………………………………………………………. 90
Chương 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………… 91
4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI NẶNG .. 91
4.1.1 Đặc điểm chung………………………………………………………………… 91
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng viêm phổi nặng ……………………………………… 96
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng viêm phổi nặng ………………………………. 100
4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NẶNG……………………………….. 113
4.2.1 Hỗ trợ hô hấp………………………………………………………………….. 1134.2.2 Sử dụng kháng sinh …………………………………………………………. 114
4.2.3 Kết quả điều trị ……………………………………………………………….. 117
4.2.4 Thời gian nằm viện………………………………………………………….. 118
4.3 HẠN CHẾ ĐỀ TÀI ……………………………………………………………….. 119
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 120
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 122
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em theo tuổi ……………………… 5
Bảng 1.2 Các phương pháp thu thập mẫu bệnh phẩm ………………………… 13
Bảng 1.3 Thang điểm Barlett…………………………………………………………. 14
Bảng 1.4 Các gợi ý vi khuẩn khi quan sát trong phết nhuộm vi thể ……… 15
Bảng 1.5 Đánh giá mức độ nặng của viêm phổi theo BTS………………….. 20
Bảng 1.6 Phân loại mức độ nặng của viêm phổi theo WHO ……………….. 21
Bảng 1.7 Kháng sinh kinh nghiệm dành cho điều trị nội trú viêm phổi trẻ em 26
Bảng 1.8 Điều trị đặc hiệu dựa vào tác nhân gây bệnh ………………………. 29
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu …………………………………………………… 48
Bảng 2.2 Phân loại dinh dưỡng theo WHO………………………………………. 53
Bảng 2.3 Giá trị tham chiếu theo tuổi của bạch cầu, bạch cầu đa nhân
trung tính ……………………………………………………………………… 55
Bảng 3.1 Tình trạng dinh dưỡng…………………………………………………….. 62
Bảng 3.2 Thể suy dinh dưỡng………………………………………………………… 62
Bảng 3.3 Chủng ngừa Hib, S. pneumoniae ………………………………………. 63
Bảng 3.4 Tiền sử viêm phổi…………………………………………………………… 63
Bảng 3.5 Triệu chứng cơ năng viêm phổi nặng ………………………………… 64
Bảng 3.6 Triệu chứng thực thể viêm phổi nặng ………………………………… 65
Bảng 3.7 Phân bố triệu chứng lâm sàng theo nhóm tuổi …………………….. 66
Bảng 3.8 Công thức máu ………………………………………………………………. 67
Bảng 3.9 Giá trị CRP……………………………………………………………………. 68
Bảng 3.10 Kết quả Real-time PCR …………………………………………………… 69
Bảng 3.11 Phân nhóm tác nhân phát hiện qua Real-time PCR………………. 70
Bảng 3.12 Tổng hợp các tác nhân vi khuẩn phát hiện qua Real-time PCR…. 71
Bảng 3.13 Tổng hợp các tác nhân vi rút phát hiện qua Real-time PCR…… 72Bảng 3.14 Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những nhóm tác nhân
phát hiện qua Real-time PCR …………………………………………… 75
Bảng 3.15 Kết quả nuôi cấy dịch tỵ hầu ……………………………………………. 76
Bảng 3.16 So sánh kết quả nuôi cấy và Real-time PCR……………………….. 76
Bảng 3.17 So sánh sự phù hợp các tác nhân giữa kết quả nuôi cấy và Realtime PCR………………………………………………………………………. 78
Bảng 3.18 Độ nhạy cảm các kháng sinh với S. pneumoniae được phân lập …79
Bảng 3.19 So sánh độ nhạy cảm các kháng sinh của S. pneumoniae nhạy
ceftriaxone và không nhạy ceftriaxone ………………………………. 80
Bảng 3.20 MIC50 và MIC90 của các kháng sinh đối với các chủng S.
pneumoniae được phân lập………………………………………………. 81
Bảng 3.21 Độ nhạy cảm các kháng sinh với S. aureus được phân lập…….. 82
Bảng 3.22 So sánh độ nhạy cảm các kháng sinh với chủng MSSA và MRSA 83
Bảng 3.23 MIC50 và MIC90 của các kháng sinh đối với các chủng S. aureus
được phân lập………………………………………………………………… 84
Bảng 3.24 Kết quả kháng sinh đồ của H. influenzae……………………………. 85
Bảng 3.25 Kết quả sau sử dụng kháng sinh ban đầu ……………………………. 86
Bảng 3.26 Lựa chọn đổi/thêm kháng sinh lần 1………………………………….. 87
Bảng 3.27 Kháng sinh đổi/thêm lần 1……………………………………………….. 87
Bảng 3.28 Kết quả sau đổi/thêm kháng sinh lần 1 ………………………………. 88
Bảng 3.29 Kết quả sau đổi/thêm kháng sinh lần 2 ………………………………. 88
Bảng 3.30 Kết quả điều trị………………………………………………………………. 90
Bảng 3.31 Thời gian nằm viện ………………………………………………………… 90DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo lứa tuổi……………………………………………. 60
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh theo giới tính ………………………………………….. 61
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh theo nơi cư ngụ……………………………………….. 61
Biểu đồ 3.4 Bệnh nền……………………………………………………………………. 64
Biểu đồ 3.5 Đồng nhiễm của vi khuẩn với các tác nhân khác………………. 73
Biểu đồ 3.6 Đồng nhiễm của vi rút với các tác nhân khác…………………… 74
Biểu đồ 3.7 Kết quả phân lập các tác nhân qua nuôi cấy dịch tỵ hầu…….. 77
Biểu đồ 3.8 Hỗ trợ hô hấp……………………………………………………………… 85
Biểu đồ 3.9 Kháng sinh ban đầu …………………………………………………….. 8