Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp.Chấn thương sọ não nặng được xác định là điểm Glasgow Coma Scale ≤ 8. Ước tính trên toàn thế giới có khoảng 53 – 69 triệu người bị chấn thương sọ não hàng năm [1]. Tỷ lệ m c bệnh và tử vong do chấn thương sọ não cao. Có tới 60% người chết hoặc sống sót trong tình trạng khuyết tật nặng [2].
Nhiều bằng chứng cho thấy tăng áp lực nội sọ là một trong nh ng nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong do hiện tượng thoát vị não, giảm áp lực tưới máu não [3]. Do đó theo dõi phát hiện sớm tăng áp lực nội sọ là rất quan trọng để có thể can thiệp sớm và xử trí kịp thời. Mặc dù tiêu chuẩn vàng là máy đo tăng áp lực nội sọ nhưng không phải lúc nào cũng có sẵn máy ở tất cả các cơ sở (đặc biệt là ở các khoa cấp cứu, vùng nông thôn hoặc cơ sở không đủ kinh phí đầu tư). Và để sử dụng được máy cần có bác sĩ được đào tạo sử dụng máy đo áp lực nội sọ [4]. Thêm vào đó, việc đặt máy theo dõi áp lực nội sọ là một thủ thuật xâm lấn do đó có thể dẫn đến một số biến chứng như xuất huyết hoặc nhiễm trùng [5]. Hiện nay, các bác sĩ có thể dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh trên phim c t lớp vi tính (CLVT) để có thể gợi ý bệnh lý tăng áp lực nội sọ. Nh ng dấu hiệu này bao gồm: tuổi, điểm Glasgow Coma Scale (GCS), phản xạ ánh sáng của đồng tử, sự dịch chuyển đường gi a, bể đáy bị chèn hoặc xóa, điểm chụp c t lớp vi tính Helsinki (CT), thời gian chờ phẫu thuật kéo dài có liên quan đến tăng áp lực nội sọ [6], [7], [8]. Mặc dù vậy còn chưa có nhiều sự đồng thuận về các yếu tố này trong các nghiên cứu khác.

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2023.00204

Giá :

Liên Hệ

0927.007.596

Điều trị tăng áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ có thể được thực hiện bằng điều trị nội khoa và phẫu thuật ngoại khoa. Điều trị nội khoa bao gồm nâng cao đầu, tăng lưu lượng máu não, sử dụng thuốc an thần nhằm giảm tiêu thụ oxy não, dẫn lưu não thất và dẫn lưu dịch não tủy. Các điều trị ngoại khoa bao gồm phẫu thuật lấy bỏ các tổn2 thương xuất huyết và phẫu thuật mở sọ giảm áp [2]. Trong trong đó phẫu thuật mở sọ giảm áp đã được chứng minh có hiệu quả trong giảm áp lực nội sọ, giảm nguy cơ tử vong và giảm tỷ lệ sống thực vật, di chứng và tăng khả năng phục hồi cho người bệnh về lâu dài [2]. Một nghiên cứu đối chứng và theo dõi dọc trong 24 tháng gi a nhóm mổ bằng phương pháp mở sọ giảm áp (206 người bệnh) với nhóm điều trị bằng nội khoa (202 người bệnh) của Kolias A.G và cs cho biết phẫu thuật bằng phương pháp mở sọ giảm áp hiệu quả hơn phương pháp điều trị nội khoa. Tại thời điểm sau 24 tháng theo dõi tỷ lệ người bệnh hồi phục ở nhóm phẫu thuật cao hơn nhóm điều trị nội khoa. Nhóm nghiên cứu kết luận: cứ 100 người được điều trị bằng phẫu thuật thì có thêm 21 người bệnh sống sót sau 24 tháng [9]. Tuy vậy, kết quả của phương pháp điều trị mở sọ giảm áp vẫn còn nhiều ý kiến trái chiều. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu về phẫu thuật mở sọ giảm áp điều trị chấn thương sọ não nặng mà không do máu tụ. Phần lớn các nghiên cứu tiến hành trên cả nhóm chấn thương sọ não có máu tụ và không máu tụ. Với mong muốn làm rõ đặc điểm lâm sàng, hình ảnh CLVT, các yếu tố liên quan đến áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ.
Đồng thời xem xét kết quả điều trị và tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng đến nh ng kết quả này. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài ―Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp‖ với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính, áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ.
2. Đánh giá kết quả và một số yếu tố liên quan trong phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức

MỤC LỤC
Lời cam đoan………………………………………………………………………………………… i
Lời cảm ơn ………………………………………………………………………………………….. ii
Mục lục……………………………………………………………………………………………….iii
Danh mục ch  viết t t …………………………………………………………………………. vii
Danh mục bảng…………………………………………………………………………………..viii
Danh mục sơ đồ, biểu đồ……………………………………………………………………….. x
Danh mục hình ……………………………………………………………………………………. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
C ƣơn  1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. Sinh lý tuần hoàn não………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Lưu lượng máu não ………………………………………………………………. 3
1.1.2. Dịch não tủy và tuần hoàn dịch não tủy…………………………………… 3
1.2. Triệu chứng lâm sàng chấn thương sọ não nặng …………………………….. 4
1.2.1. Tri giác ……………………………………………………………………………….. 4
1.2.2. Kích thước và phản xạ ánh sáng của đồng tử …………………………… 5
1.2.3. Dấu hiệu liệt vận động ………………………………………………………….. 6
1.2.4. Dấu hiệu thần kinh thực vật …………………………………………………… 6
1.3. Hình ảnh c t lớp vi tính sọ não trong chấn thương sọ não nặng ……….. 7
1.3.1. Mức độ di lệch đường gi a, đè đẩy não thất…………………………….. 9
1.3.2. Xóa bể đáy…………………………………………………………………………… 9
1.3.3. Hình ảnh phù não ……………………………………………………………….. 11
1.3.4. Tổn thương sợi trục lan toả ………………………………………………….. 11
1.3.5. Bảng điểm Rotterdam …………………………………………………………. 13
1.4. Áp lực nội sọ ……………………………………………………………………………. 13
1.4.1. Sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ ………………………………………. 15
1.4.2. Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não………. 151.4.3. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ …………………………………………….. 17
1.4.4. Phương pháp đo và theo dõi áp lực nội sọ ……………………………… 19
1.4.5. Đánh giá và ứng dụng đo áp lực nội sọ………………………………….. 21
1.5. Điều trị chấn thương sọ não nặng ……………………………………………….. 21
1.5.1. Điều trị tại đơn vị hồi sức ……………………………………………………. 21
1.5.2. Các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ……………………………….. 24
1.6. Lịch sử trong nước và thế giới về phẫu thuật giải mở sọ giảm áp ở
người bệnh chấn thương sọ não nặng …………………………………………. 33
1.6.1. Lịch sử thế giới về phẫu thuật mở sọ giảm áp ở người bệnh chấn
thương sọ não nặng…………………………………………………………….. 33
1.6.2. Lịch sử trong nước về phẫu thuật mở sọ giảm áp ở người bệnh
chấn thương sọ não nặng …………………………………………………….. 36
C ƣơn  2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 38
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………….. 38
2.3. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 39
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 39
2.3.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu…………………………………………………………… 39
2.4. Biến số, chỉ số và phương pháp thu thập số liệu trong nghiên cứu ….. 40
2.5. Công cụ thu thập số liệu…………………………………………………………….. 43
2.5.1. Bệnh án nghiên cứu chuyên biệt …………………………………………… 43
2.5.2. Thang điểm Glasgow Coma Scale – GCS………………………………. 43
2.5.3. Bảng điểm Rotterdam …………………………………………………………. 44
2.5.4. Bảng điểm Glasgow Outcome Scale……………………………………… 45
2.5.5. Phân loại Marshall………………………………………………………………. 46
2.5.6. Đo áp lực nội sọ …………………………………………………………………. 47
2.5.7. Chụp c t lớp vi tính sọ não ………………………………………………….. 51
2.5.8. Đo huyết áp đồng hồ …………………………………………………………… 532.6. Qui trình nghiên cứu …………………………………………………………………. 53
2.7. Quy trình điều trị CTSN bằng phương pháp mở sọ giảm gáp:………… 54
2.8. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………. 63
2.8.1. Kết quả gần: Trong thời gian nằm viện và khi ra viện. ……………. 63
2.8.2. Kết quả xa …………………………………………………………………………. 63
2.9. Xử lý và phân tích số liệu ………………………………………………………….. 64
2.10. Sai số và biện pháp kh c phục ………………………………………………….. 65
2.11. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………… 65
C ƣơn  3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 66
3.1. Đặc điểm chung người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ .. 66
3.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh c t lớp vi tính, áp lực nội sọ ở người
bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ …………………………. 68
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không
do tụ máu tụ……………………………………………………………………….. 68
3.2.2. Hình ảnh c t lớp vi tính ở người bệnh chấn thương sọ não nặng
không do máu tụ tại thời điểm trước mổ ……………………………….. 69
3.3. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan đến phương pháp mở
sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức …………………………………………….. 77
3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật bằng phương pháp mở sọ giảm áp tại Bệnh
viện Việt Đức…………………………………………………………………….. 77
3.3.2. Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức ……… 79
3.3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp
tại Bệnh viện Việt Đức ……………………………………………………….. 86
C ƣơn  4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 99
4.1. Đặc điểm chung người bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ .. 99
4.2. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh c t lớp vi tính, áp lực nội sọ ở người
bệnh chấn thương sọ não nặng không do máu tụ ……………………….. 100
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng ở người bệnh chấn thương sọ não nặng không
do tụ máu tụ……………………………………………………………………… 1004.2.2. Hình ảnh c t lớp vi tính ở người bệnh chấn thương sọ não nặng
không do máu tụ ………………………………………………………………. 103
4.2.3. Đặc điểm áp lực nội sọ ở người bệnh chấn thương sọ não nặng
không do máu tụ và một số yếu tố liên quan………………………… 108
4.3. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan đến phương pháp mở
sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức …………………………………………… 111
4.3.1. Đặc điểm phẫu thuật bằng phương pháp mở sọ giảm áp tại Bệnh
viện Việt Đức…………………………………………………………………… 111
4.3.2. Kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp tại Bệnh viện Việt Đức ……. 118
4.3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật mở sọ giảm áp
tại Bệnh viện Việt Đức ……………………………………………………… 132
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 143
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 145
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương sọ não nặng không do máu tụ trong sọ bằng phẫu thuật mở sọ giảm áp

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của người bệnh nghiên cứu………………………. 66
3.2. Nguyên nhân chấn thương ………………………………………………………….. 67
3.3. Đặc điểm phản xạ giác mạc của người bệnh trước mổ……………………. 69
3.4. Di lệch đường gi a trước mổ trên phim CLVT sọ não …………………… 70
3.5. Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não……………………………………… 70
3.6. Điểm Rotterdam trên phim CLVT sọ não …………………………………….. 71
3.7. Phân độ Marshall trên phim c t lớp vi tính trên phim CLVT sọ não … 71
3.8. Liên quan gi a điểm Glasgow trước mổ với hình ảnh CLVT………….. 72
3.9. Liên quan gi a phản xạ đồng tử với hình ảnh CLVT……………………… 73
3.10. Áp lực nội sọ trước mổ của người bệnh chấn thương sọ não …………… 74
3.11. Một số yếu tố liên quan đến áp lực nội sọ …………………………………….. 75
3.12. Tương quan gi a áp lực nội sọ với tuổi, điểm Glasgow trước mổ, di
lệch đường gi a và huyết áp trung bình động mạch……………………….. 76
3.13. Mô hình hồi qui tuyến tính đa biến gi a áp lực nội sọ với các yếu tố
tuổi, điểm Glasgow trước mổ, di lệch đường gi a và huyết áp trung
bình động mạch…………………………………………………………………………. 76
3.14. Thời điểm phẫu thuật …………………………………………………………………. 77
3.15. Đường mổ bằng phương pháp MSGA………………………………………….. 78
3.16. Kích thước mở xương sọ theo đường mổ ……………………………………… 78
3.17. Phương pháp tạo hình màng cứng trong mổ………………………………….. 79
3.18. Tỷ lệ tử vong tại các thời điểm điều trị…………………………………………. 79
3.19. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong …….. 80
3.21. Tỷ lệ hồi phục tại các thời điểm điều trị theo thang điểm GOS ……….. 82
3.22. Thay đổi điểm Glasgow trước mổ và khi ra viện …………………………… 83Bảng Tên bảng Trang
3.23. Thay đổi sự đè đẩy đường gi a trước và sau mổ……………………………. 84
3.24. Thay đổi áp lực tưới máu trước mổ và sau mổ 12h ………………………… 84
3.25. Các biến chứng sau mổ ………………………………………………………………. 85
3.26. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục
khi ra viện…………………………………………………………………………………. 86
3.28. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục
sau 3 tháng………………………………………………………………………………… 88
3.29. Mô hình hồi quy logistic gi a các yếu tố liên quan đến khả năng hồi
phục sau 3 tháng………………………………………………………………………… 91
3.30. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục
sau 6 tháng………………………………………………………………………………… 92
3.31. Mô hình hồi quy logistic đa biến gi a các yếu tố liên quan đến khả
năng hồi phục sau 6 tháng…………………………………………………………… 95
3.32. Hồi quy logistic đơn biến các yếu tố liên quan đến khả năng hồi phục
sau 12 tháng ……………………………………………………………………………… 96
3.33. Mô hình hồi quy Logistic gi a các yếu tố liên quan đến kết quả sau
12 tháng……………………………………………………………………………………. 98DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên sơ đồ, biểu đồ Trang
1.1. Cơ chế phù não do chấn thương ……………………………………………………. 16
3.1. Phân bố theo giới của người bệnh nghiên cứu…………………………………. 67
3.2. Điểm Glasgow khi vào viện………………………………………………………….. 68
3.3. Phân bố tỷ lệ điểm Glasgow trước phẫu thuật…………………………………. 68
3.4. Hình thái tổn thương trên CLVT …………………………………………………… 69
3.5. Thay đổi áp lực nội sọ tại các thời điểm điều trị ……………………………… 8

DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng bán cầu bên phải kèm theo có máu
tụ trong não, chảy máu màng nhện ………………………………………………… 7
1.2. Hình ảnh giập não chảy máu vùng trán nền 2 bên kèm theo chảy máu
màng nhện ở rãnh Sylvian bên phải……………………………………………….. 8
1.3. Hình ảnh chảy máu màng nhện thái dương trái sau chấn thương ………. 9
1.4. Hình ảnh bể đáy trên phim CLVT sọ não……………………………………… 10
1.5. Phù não lan tỏa, xóa bể đáy, chèn ép não thất ……………………………….. 11
1.6. Đường cong áp lực nội sọ …………………………………………………………… 14
1.7. Các vị trí đặt bộ phận nhận cảm áp lực trong hộp sọ………………………. 20
1.8. Đo ALNS trong nhu mô não bằng kỹ thuật Spiegelberg…………………. 20
1.9. Đường rạch da trán – đỉnh – chẩm – thái dương một bên (A) và đường
rạch da trán – đỉnh – thái dương hai bên (B) ………………………………….. 27
1.10. Kỹ thuật mở và vá tạo hình màng cứng của Valenca ……………………… 29
1.11. Máu tụ ngài màng cứng sau mổ mở sọ giảm áp …………………………….. 30
1.12. Ổ giập não phát triển to lên sau mổ ……………………………………………… 30
1.13. Hình ảnh thoát vị não sau mổ mở sọ giảm áp………………………………… 31
1.14. Tụ dịch DMC sau mổ mở sọ giảm áp …………………………………………… 32
1.15. Giãn não thất sau mổ mở sọ giảm áp……………………………………………. 32
2.1. Kỹ thuật đặt catheter vào nhu mô não ………………………………………….. 49
2.2. Máy monitor Camino của hãng Integra, Mỹ………………………………….. 50
2.3. Theo dõi ALNS liên tục bằng monitor Camino của hãng Integra…….. 50
2.4. Hình ảnh chảy máu não thất………………………………………………………… 52
2.5. Hình ảnh giập não trán 2 bên ở người bệnh CTSN nặng…………………. 52
2.6. Hình ảnh chảy máu màng nhện vùng thái dương 2 bên ………………….. 52Hình Tên hình Trang
2.7. Đánh dấu đường rạch da và gây tê tại chỗ đường rạch da……………….. 55
2.8. Mở xương hộp sọ ………………………………………………………………………. 56
2.9. Mở xương hộp sọ ………………………………………………………………………. 57
2.10. Lấy bỏ xương thái dương bằng kìm gặm xương ……………………………. 57
2.11. Mở màng cứng ………………………………………………………………………….. 58
2.12. Tạo hình màng cứng ………………………………………………………………….. 59
2.13. Mảnh sọ……………………………………………………………………………………. 59
4.1. Mối liên quan kích thước mở họp sọ và thể tích tăng thêm …………… 114
4.2. Đặt màng Gelatin che phủ ở khuyết sọ……………………………………….. 117
4.3. Áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não sau mổ………………………………. 12

You may also like...

https://thaoduoctunhien.info/nam-dong-trung-ha-thao/    https://thaoduoctunhien.info/