Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tai Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bậch Mai từ tháng 9/ 2011- 10/2012

Luận văn Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tai Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bậch Mai từ tháng 9/ 2011- 10/2012.Rắn cắn là một tai nạn thường gặp, ở nhiều nơi của nhiều khu vực rắn độc cắn là một nguy cơ nghề nghiệp của người lao động nông nhiệp và những người khác. Nạn nhân bị rắn độc cắn ngoài các nguyên nhân do tai nạn, vô tình bị rắn độc cắn còn do nuôi rắn, bắt rắn gây nên[1],[7],[1S].

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên Thế giới có khoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 6 nghìn đến S nghìn người bị rắn độc cắn [74,75].

Ở Việt Nam ước tính có khoảng 30 nghìn nạn nhân bị rắn độc cắn mỗi năm, Miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam chủ yếu do rắn lục cắn khoảng 74%, khoảng 200-300 nạn nhân tử vong mỗi năm [9,10].

Theo thống kê của Trung tâm Chống độc BV Bạch Mai, rắn độc cắn đứng hàng thứ 5 trong các trường hợp ngộ độc tới cấp cứu tại Trung tâm,

thường gặp từ tháng 5 đến tháng 10, do được cấp cứu và điều trị tốt tỷ lệ tử vong đã giảm xuống dưới 1%, song thời gian điều trị tích cực có thể kéo dài hàng tháng [7],[17].

Trong những năm gần đây, số bệnh nhân bị rắn hổ cắn tăng cao. Chẩn đoán xác định loại rắn hổ cắn còn gặp nhiều khó khăn do nạn nhân khi bị rắn độc cắn đến nhập viện thường không mang theo rắn do không bắt được rắn, do hoảng sợ nên không nhìn rõ loại rắn cắn mình, hoặc do đã đánh chết rồi vứt đi và nạn nhân thường bị bị rắn cắn vào ban đêm. Việc thăm khám bệnh nhân để xác định loại rắn độc cắn và từ đó giúp bác sỹ điều trị có thái độ xử trí đúng và kịp thời là vấn đề cần thiết[17,1S].

Bệnh nhân bị rắn độc cắn là một bệnh cấp cứu nội khoa, bệnh cảnh lâm sàng có thể từ rất nhẹ như tổn thương tại chỗ, đến rất nặng như đe dọa các chức năng sống, gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân.

Trên thế giới chẩn đoán xác định rắn độc cắn dựa nhiều vào bộ test thử phát hiện loại rắn cắn hoặc xét nghiệm ELISA xác định nọc và loại rắn.

Ở Việt Nam chẩn đoán rắn cắn chủ yếu dựa bệnh sử rắn cắn và triệu chứng lâm sàng.

Giãn đồng tử là dấu hiệu thường gặp trong cấp cứu do nhiều nguyên nhân khác nhau như: BN bị rắn hổ cắn, thiếu oxy, ngộ độc Atropin, chết não…

Ở các bệnh nhân bị rắn thường cắn thì không có dấu hiệu giãn đồng tử, còn ở các bệnh nhân bị rắn độc cắn thì có thể có giãn đồng tử hoặc không, nhưng BN bị rắn cắn có giãn đồng tử là BN bị rắn độc cắn.

Ở các bệnh nhân bị rắn hổ cắn thì dấu hiệu giãn đồng tử thường gặp ở những bệnh nhân bị rắn cạp nong, cạp nia cắn, hổ chúa [10],[17]. Thời gian xuất hiện giãn đồng tử ở những bệnh nhân này khá sớm (rắn cạp nong, cạp nia cắn), đồng tử giãn rất to và tồn tại lâu. Do vậy dấu hiệu giãn đồng tử ở BN bị rắn hổ cắn là dấu hiệu vô cùng quan trọng giúp các bác sĩ lâm sàng có thể định hướng trong chẩn đoán rắn độc cắn và phân định giữa rắn độc và rắn thường cũng như các loài rắn độc với nhau, đặc biệt phân biệt rắn rắn cạp nong, cạp nia cắn với rắn hổ mang bành, rắn hổ chúa. Dấu hiệu giãn đồng tử có thể coi là dấu hiệu khá đặc trưng cho rắn cạp nia, cạp nong [17].

Đã có một số tài liệu trong và ngoài nước có đề cập đến dấu hiệu giãn đồng tử ở bệnh nhân rắn hổ cắn nhưng chưa có tác giả nào đưa ra nhận xét cụ thể.

Xuất phát từ thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu dấu hiệu đồng tử ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn tai Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bậch Mai từ tháng 9/ 2011- 10/2012“. Với hai muc tiêu sau:

1. Nghiên cứu đặc điểm và diễn biến của dấu hiệu giãn đồng tử ở các bệnh nhân bị rắn hổ cắn.

2. Đánh giá giá trị của dấu hiệu giãn đồng tử trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNG QUAN 14

1.1. Tình hình rắn độc trên Thế Giới 14

1.1.1 Tình hình rắn độc cắn ở một số nước trên Thế Giới 14

1.1.2 Phân loại rắn độc cắn trên Thế giới 15

1.2 Tình hình rắn độc ở Việt Nam 16

1.2.1 Tình hình bệnh nhân bị rắn độc cắn ở Việt Nam 16

1.2.2 Phân loại rắn độc ở Việt Nam 17

1.3. Thành phần độc tố của nọc rắnđộc 21

1.4. Xác định rắn độc 24

1.4.1 Dựa vào đặc điểm của con rắn 24

1.4.2 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch 25

1.4.3 Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng 25

1.5. Chẩn đoán rắn hổ cắn 25

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng rắn hổ cắn 25

1.5.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 29

1.5.3 Chẩn đoán phân biệt rắn hổ cắn 29

1.5.4. Điều trị 30

1.6. Sinh lý đồng tử và một số nghiên cứu đề cập đến dấu hiệu giãn đồng tử

ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn 32

1.6.1 Sinh lý và một số nguyên nhân gây giãn đồng tử 32

1.6.2. Một số nghiên cứu đề cập đến dấu hiệu giãn đồng tử ở bệnh nhân

bị rắn hổ cắn 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 36

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.2. Quy trình đánh giá đồng tử 37

2.3. Phương pháp nghiên cứu 37

2.4. Cỡ mẫu 37

2.5. Máy móc trang thiết bị phục vụ nghiên cứu 3S

2.6. Thiết kế nghiên cứu 3S

2.6.1. Các thông tin chung 3S

2.6.2 Bảng theo dõi nghiên cứu 39

2.6.3. Sơ đồ nghiên cứu 39

2.7. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 39

2.S. Phân tích các số liệu thu được 40

Chương 3: KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1. Đặc điểm chung của BN 42

3.1.1. Số lượng BN nghiên cứu 42

3.1.2. Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp, địa lý của BN nghiên cứu.. 43

3.1.3 Thời gian vào viện (giờ) và thời gian nằm viện (ngày) 47

3.1.4. Tình huống bị rắn cắn 4S

3.2. Đặc điểm thay đổi đồng tử ở BN bị rắn hổ cắn 50

3.2.1. Tỷ lệ dấu hiệu GĐT ở BN bị rắn hổ cắn 50

3.2.2. Thời điểm xuất hiện GĐT của BN bị rắn hổ cắn 51

3.2.3. Kích thước đồng tử TB của các BN bị rắn hổ cắn nằm viện

theo thời gian 52

3.2.4. Thời điểm xuất hiện kích thước đồng tử lớn nhất của các BN bị rắn

hổ cắn 53

3.2.5. Kích thước đồng tử của các BN bị rắn cạp nia cắn lúc giãn lớn nhất 54

3.2.6. Thời gian tồn tại giãn đồng tử của BN bị rắn cạp nia cắn 55

3.2.7. KT đồng tử của BN bị rắn cạp nia cắn sau ra viện 55 

ỏ

3.2.8. Tỷ lệ đáp ứng và KT đồng tử của BN bị rắn cạp nia cắn với điều trị

Pilocarpine2% 56

3.2.9. Tương quan GĐT với một số triệu chứng của BN bị rắn hổ cắn.. 58

3.3. Giá trị dấu hiệu GĐT trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn 61

3.3.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu của GĐT trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn 61

3.3.2 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT với dấu hiệu liệt cơ trong

chẩn đ oán rắn cạp nia cắn 62

3.3.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT với triệu chứng không

hoại tử phù nề trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn 63

Chương 4: BÀN LUẬN 64

4.1. Đặc điểm chung của BN 64

4.1.1 Đặc điểm về giới 64

4.1.2. Đặc điểm về tuổi, nhóm tuổi 65

4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp 65

4.1.4. Đặc điểm về địa lý 66

4.1.5 Thời gian vào viện và thời gian nằm viện 67

3.1.6. Tình huống bị rắn cắn 68

4.2. Đặc điểm GĐT ở BN bị rắn hổ cắn 69

4.2.1. Tỷ lệ dấu hiệu GĐT ở BN bị rắn hổ cắn 69

4.2.2. Thời điểm xuất hiện GĐT ở BN bị rắn hổ cắn 70

4.2.3. Kích thước đồng tử của BN bị rắn hổ cắn theo thời gian 71

4.2.4. Thời điểm xuất hiện kích thước đồng tử lớn nhất của các BN bị rắn hổ cắn 72

4.2.5. Kích thước đồng tử của các BN bị rắn cạp nia cắn lúc giãn lớn nhất .72

4.2.6. Thời gian tồn tại giãn đồng tử của BN bị rắn cạp nia cắn 73

4.2.7. Tỷ lệ giãn và KT đồng tử (mm) của BN bị rắn cạp nia cắn sau ra viện 74

4.2.8. Tỷ lệ GĐT và KT đồng tử của BN bị rắn cạp cắn sau khi nhỏ thuốc

IsoptoCarpine2%  75

4.2.9. Tương quan GĐT với một số triệu chứng của BN bị rắn hổ cắn.. 76

4.3. Giá trị dấu hiệu GĐT trong chẩn đoán rắn cạp nia cắn 78

4.3.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT trong chẩn đ oán rắn cạp

nia cắn sau khi ra viện 78

4.3.2 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT với dấu hiệu liệt cơ trong

chẩn đ oán rắn cạp nia cắn 80

4.3.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu của dấu hiệu GĐT trong chẩn đ oán rắn cạp

nia cắn với không có triệu chứng sưng nề, hoại tử 82

KÉT LUẬN 84

KIÉN NGHỊ 85

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1998): Rắn độc tại Việt Nam, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 17.
2. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm và CS (1998): Nghiên cứu chế tạo HTKN rắn tại BV. Chợ Rấy – TP. Hồ Chí Minh – Việt Nam, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 49.
3. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm và CS (1998): Thông báo kết quả điều trị bằng HTKN của BV. Chợ Rẫy trên 54 nạn nhân rắn hổ đất nhiễm độc nặng , Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 53.
4. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm, Lê Anh Thư và CS (1998): Nhận xét về tử vong trên các nạn nhân rắn cắn tại BV. Chợ Rẫy (1994 –
8/1998), Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 101.
5. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1997): Nghiên cứu sản xuất huyết thanh kháng nọc rắn hổ đất, ứng dụng điều trị lâm sàng, Công trình nghiên cứu cấp Bộ Y tế – BV. Chợ Rẫy.
6. Phan Dẫn, Đỗ Như Hơn và CS (2006): Thực hành nhãn khoa, Bộ môn mắt, Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 14-24
7. Vũ Văn Đính (1994), Suy hô hấp cấp, Hồi sức cấp cứu, Tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
8. Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1998): Điều trị rắn hổ cắn, Xử trí cấp cứu nội khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 85 – 88.
9. Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn (1998): Thông báo về bệnh nhân rắn độc nhập viện Khoa săn sóc tăng cường A9 – BV. Bạch Mai, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 61.
10. Vũ Văn Đính và CS (2004): Rắn độc, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 433 – 437.
11. Nguyễn Thị Dụ và CS (2004): Rắn hổ cắn, Tư vấn chẩn đoán và xử trí nhanh ngộ độc cấp, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 480 – 486.
12. Vũ Văn Đính và CS (2001): Rắn độc, Cấp cứu ngộ độc, Nhà xuất bản Y học, 115 – 120.
13. Đào Tấn Hỗ (1998): Các loài rắn độc ở đồng bắng sông MeKong, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 27.
14. Trần Kiên, Nguyễn Quốc Thắng (1995): Các loài rắn độc ở Việt Nam, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật, Hà Nội.
15. Ngô Thi Kim, Trương Thị Nhu, Nguyễn Tài Lương (1998): Nghiên cứu tác dụng giảm đau của nọc rắn hổ mang, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 35.
16. Đặng Vạn Phước (1998): Cơ chế bệnh sinh các biểu hiện lâm sàng độc tố cơ tim của nọc rắn, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 63.
17. Nguyễn Kim Sơn ( 2008): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị một số rắn độc trên cạn cắn thuộc họ rắn hổ (elapidae) ở Miền bắc Việt nam, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội.
18. Nguyễn Kim Sơn (2001): Rắn hổ cắn, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 403 – 406.
19. Nguyễn Kim Sơn (1998): Một số nhận xét bệnh nhân bị rắn độc cắn vào Khoa Hồi sức cấp cứu A9 – BV. Bạch Mai (1994 – 1997), Tài liệu Hội thảo toàn quốc lần thứ II về cấp cứu ngộ độc cấp, Uông Bí – 8/1998, 97 – 102.
20. Nguyễn Kim Sơn, Vũ Văn Đính (2002): Một số nhận xét điều trị HTKNR hổ đất và rắn lục tre tại Khoa Chống độc Bệnh viện Bạch Mai,  Hội nghị tập huấn chống độc toàn quốc lần thứ III, Hạ Long – Quảng Ninh, 168 – 174.
21. Nguyễn Kim Sơn, Vũ Văn Đính (2000): Một số nhận xét điều trị rắn hổ cắn bằng HTKNR tại Khoa Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Cấp cứu – Hồi sức – Chống độc, 311 – 323.
22. Nguyễn Kim Sơn, Vũ Văn Đính (1998): Nhận xét về tình hình rắn độc cắn tại Phòng khám cấp cứu và Khoa A9 Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 – 10/1998. Kỷ yếu công trình Khoa học BV. Bạch Mai.
23. Mai Đức Thảo ( 2006): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị rắn lục cắn ở Miền bắc Việt nam, Luận văn Thạc sĩ Y khoa, Đại học Y Hà Nội.
24. Bế Hồng Thu (1994): Một số nhận xét về suy hô hấp cấp ở bệnh nhân
rắn độc cắn (1991 – 1993), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 14 – 15.
25. Nguyễn Lê Trang, Nguyễn Thị Nguyệt Thu, Trịnh Kim Ảnh và CS (1998): Định lượng nọc rắn hổ bằng kỹ thuật miễn dịch men (ELISA), Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 97.
26. Dương Chí Trung ( 2006): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị hạ Natri máu ở bệnh nhân bị rắn hổ cắn, Luận văn Thạc sĩ Y khoa, Đại học Y Hà Nội.
27. Nguyễn Anh Tuấn (2010): Nghiên cứu điều trị hạ Natri máu ở bệnh nhân bị rắn cạp nia cắn bằng dung dịch Natriclorua 2% tại Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn Thạc sĩ Y khoa, Đại học Y Hà Nội.
28. Trần Quốc Tuý, Trịnh Xuân Kiếm, Hoàng Yên Bình và CS (1998): Tình hình bệnh nhân rắn cắn và điệu trị tại BV. Chợ Rẫy (1/1996 – 7/1998), Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 103.
29. Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ (2005): Tình hình ngộ độc cấp tại Trung tâm Chống độc BV. Bạch mai 2001 – 2003, Hội nghị toàn quốc về HSCC và Chống độc lần thứ V, Đà Nẵng 15 – 16/8/2005, 407 – 41