Nghiên cứu điều trị phẫu thuật hẹp van Động Mạch Phổi dưới ngừng tuần hoàn tạm thời ở nhiệt độ bình thường

Nghiên cứu điều trị phẫu thuật hẹp van Động Mạch Phổi dưới ngừng tuần hoàn tạm thời ở nhiệt độ bình thường

Luận án tiến sỹ y học : Lê Ngọc Thành

Chuyên ngành : Ngoại khoa  :  Năm bảo vệ 2000

Hẹp động mạch phổi có vách liên thất bình thường (pulmonary stenosis with intact ventricular septum) được quan niệm là hẹp đường ra thất phải (hẹp phẫu thất phải), hẹp van động mạch phổi (ĐMP) và hẹp thân động mạch phổi. Hẹp ĐMP xếp vị trí thứ hai trong các dị tật tim bẩm sinh có vách liên thất (VLT) bình thường. Trong hẹp ĐMP, tổn thương tại van ĐMP chiếm 85-90%, số còn lại là do hẹp phễu thất phải đơn thuần hay phối hợp cả hẹp van và hẹp phễu. Hẹp thân ĐMP và nhánh rất hiếm gặp và được coi là "ngoại lệ". Chính vì điều này, danh từ hẹp ĐMP thường dùng để chỉ hẹp van ĐMP có VLT bình thường, hay còn gọi là hẹp van ĐMP đơn thuần. [21,77-82],[24,1001-1011],[68,459-471],[51].
Thống kê của các tác giả Mỹ cho thấy tỷ lệ hẹp van ĐMP có VLT bình thường chiếm khoảng 10% trong số bệnh tim bẩm sinh. Các tác giả khác cho thấy tỷ lệ này ở vào khoảng 7,5-12%.

 Cho đến nay việc chẩn đoán và điều trị hẹp van ĐMP đơn thuần đã đạt được những tiến bộ đáng khích lệ. Trong chẩn đoán hẹp van ĐMP, vai trò của tham khám lâm sàng và cận lâm sàng không chảy máu như Xquang ngực thẳng, điện tâm đồ, siêu âm hai bình diện, SA Doppler đã được khẳng định qua thông tim (thăm dò có chảy máu), qua đánh giá tình trạng van ĐMP trong khi mổ… Chính vì điều này, hiện nay ở các nước phát triển xu hướng chung trong chẩn đoán và chỉ định điều trị hẹp van ĐMP đơn thuần, cũng như các dị tật tim bẩm sinh đơn giản khác, người ta tận dụng tối đa khả năng chẩn đoán lâm sàng và các thăm dò cận lâm sàng không chảy máu, chỉ sử dụng các thăm dò có chảy máu trong những trường hợp nghi ngờ có các dị tật phức tạp khác kèm theo [20],[26].[27],[58].
Cùng với những tiến bộ trong gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ và điện quang can thiệp, điều trị bệnh lý này đã trải qua các thời kỳ khác nhau, từ mổ tim kín theo phẫu thuật Brock (Brock operation), mở van ĐMP dưới ngừng tuần hoàn tạm thời (NTHTT) có hoặc không có hạ thể nhiệt, tuần hoàn ngoài cơ thể và nong van ĐMP qua thông tim (nong van bằng bóng qua da).
Hiện nay, trên thế giới ở các trung tâm chuyên về phẩu thuật tim trẻ em, phẩu thuật Brock không được dùng vì kết quả hạn chế ("cắt mở van mù"), tuần hoàn ngoài cơ thể và gần đây là nong van bằng bóng qua thông tim được sử dụng nhiều vì sẵn có trang thiết bị hiện đại, người làm quen với kỹ thuật này. Tuy nhiên, do những biến chứng nặng có thể gặp khi áp dụng hai phương pháp này, cũng như giá thành quá cao cho một thủ thuật đơn giản là mở rộng lỗ van ĐMP hẹp, vì vậy người ta đặt vấn đề cần phải chọn lựa phương pháp thích hợp trong điều trị hẹp van ĐMP đơn thuần. Việc sử dụng trở lại kỹ thuật mở van ĐMP dưới NTHTT ở nhiệt độ bình thường cho thấy đây là một trong những phương pháp được chọn lựa để điều trị hẹp van ĐMP có VLT bình thường và phương pháp này có thể cạnh tranh với các phương pháp hiện đại, đất tiến kể trên [29,880-892],[33],[35], [69],[75].
Ở Hà Nội, điều trị ngoại khoa hẹp van ĐMP chủ yếu được thực hiện tại khoa phẫu thuật Tim mạch bệnh viện Việt Đức. Từ ngày đầu mổ tim năm 1958 cho đến đầu những năm 90 (1992) chẩn đoán hẹp van ĐMP có VLT bình thường chỉ dựa vào lâm sàng, Xquang ngực thẳng và điện tâm đồ. Điều trị hẹp van ĐMP trong giai đoạn này là phẫu thuật Brock (mở van ĐMP tim kín). NTHTT có hạ thể nhiệt bẻ mặt được áp dụng từ 1964 nhưng không được duy trì do tính phức tạp của kỹ thuật. Tuần hoàn ngoài cơ thể mặc dù được sử dụng từ 1965, nhưng phần lớn là các phẫu thuật về vá lỗ thông, và từ 1978 các phẫu thuật đã được triển khai thay van tim, đôi khi có sử dụng để mở van ĐMP. Tuy nhiên do hoàn cảnh về kinh tế, tuần hoàn ngoài cơ thể không được sử dụng nhiều và có thời gian gián đoạn dài, NTHTT ở nhiệt độ bình thường không được áp dụng thường xuyên, điện quang can thiệp không được thực hiện do thiếu trang thiết bị và không có kinh nghiệm trong lĩnh vực này.
Từ 1993 đến nay, với những tiến bộ trong chẩn đoán, đặc biệt siêu âm hai bình diện, SA Doppler, cùng với những tiến bộ trong gây mê hồi sức, kỹ thuật mổ, chúng tôi áp dụng phương pháp NTHTT ở nhiệt độ bình thường để mở van ĐMP cho những bệnh nhân được chẩn đoán là hẹp van ĐMP có VLT bình thường qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không chảy máu mà vai trò chủ đạo là SA Doppler. Mở van ĐMP trực tiếp qua đường mở trên thân ĐMP (mở dọc hoặc mở ngang) sau khi đã kẹp hai tĩnh mạch chủ (TMC) trên và TMC dưới. Phẫu thuật này được thực hiện ngày càng nhiều do khả năng và độ chính xác của siêu âm 2D và siêu âm Doppler trong chẩn đoán, chỉ định mổ hẹp van ĐMP có VLT bình thường. Hiện nay việc triển khai kỹ thuật mổ theo phương pháp này không chỉ áp dụng tại bệnh viện Việt Đức, mà còn áp dụng ở các bệnh viện khác tại Hà Nội như khoa phẫu thuật Lồng ngực bệnh viện St.Paul, Viện Nhi Thuy Điển. Tất cả những bệnh nhân đã được mổ đều do một nhóm các bác sỹ nội, ngoại khoa tim mạch cùng tham gia làm chẩn đoán, chỉ định mổ và theo dõi kết quả sau mổ Xuất phát từ thực tế này, đề tài của chúng tôi nhằm mục đích:
1. Nghiên cứu hiệu quả chẩn đoán, chỉ định mổ và chống chỉ định mổ hẹp van ĐMP có VLT bình thường bằng lâm sàng và các phương pháp thăm dò cận lâm sàng không chảy máu.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp van ĐMP có VLT bình thường dưới NTHTT ở nhiệt độ bình thường.
Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi xin đề xuất quy trình chẩn đoán, chỉ định và kỹ thuật điều trị hẹp van ĐMP không kèm theo thông liên thất.