Nghiên cứu hiệu quả của gây tê khoang cơ vuông thắt lưng bằng levobupivacain 0,25% dưới hướng dẫn siêu âm trong giảm đau đa mô thức sau phẫu thuật lấy thai

Luận văn bác sĩ nội trú Nghiên cứu hiệu quả của gây tê khoang cơ vuông thắt lưng bằng levobupivacain 0,25% dưới hướng dẫn siêu âm trong giảm đau đa mô thức sau phẫu thuật lấy thai.Tỉ lệ phẫu thuật lấy thai đang ngày càng gia tăng trong những năm gần đây, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Phẫu thuật lấy thai chiếm khoảng 1/3 trong số trẻ được sinh ra ở Mỹ hàng năm nhưng có thể lên đến trên 50% trong các khảo sát gần đây ở Việt Nam và một số nước châu Á [39], [64], [66]. Bên cạnh các biến chứng liên quan đến phẫu thuật, đau sau phẫu thuật lấy thai là một trong những vấn đề được quan tâm. Mức độ đau có thể khác nhau giữa các sản phụ nhưng hầu hết sản phụ đều đau ở mức trung bình đến nặng, nhất là trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật lấy thai. Theo Elsous và cộng sự, trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật lấy thai, 5,8% sản phụ đau nhẹ, 41,3% đau trung bình và 46,1% đau nặng [37]. Nghiên cứu của Borges và cộng sự thực hiện trên 1100 sản phụ cho thấy tỉ lệ đau từ trung bình đến nặng sau phẫu thuật lấy thai là 78,4% [21].

Điều trị đau sau phẫu thuật lấy thai đóng vai trò rất quan trọng, giúp sản phụ có thể vận động sớm, chăm sóc và cho con bú sớm, giảm các biến chứng, tăng cường chất lượng hồi phục sau phẫu thuật [44], [82]. Bên cạnh đó, giảm đau tốt còn giúp giảm tình trạng đau mạn tính và trầm cảm sau sinh [31], [38].
Nhiều phương pháp giảm đau sau phẫu thuật lấy thai đã được áp dụng như sử dụng paracetamol, thuốc kháng viêm không steroid, opioid đường tĩnh mạch, opioid khoang dưới nhện và các phương pháp gây tê giảm đau như gây tê ngoài màng cứng, gây tê thần kinh vùng, tê thấm tại vết mổ… [44], [51], [82]. Trong đó, sử dụng morphin khoang dưới nhện là phương pháp giảm đau hiệu quả nhất, đặc biệt là trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật. Tuy nhiên, sử dụng morphin có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn như buồn nôn, nôn, ngứa và bí tiểu [82].
Hiện nay, giảm đau đa mô thức với sự phối hợp của hai hay nhiều phương pháp giảm đau khác nhau được xem là giảm đau tiêu chuẩn và là một trong các thành phần của chiến lược phục hồi sớm sau phẫu thuật lấy thai. Gây tê thần kinh vùng ngày càng được áp dụng rộng rãi trong giảm đau sau phẫu thuật và là một thành phần chính của giảm đau đa mô thức [45], [46], [88]. Ưu điểm của gây tê thần2 kinh vùng là cho kết quả giảm đau tốt đồng thời ít ảnh hưởng lên toàn thân và hạn chế được các tác dụng không mong muốn của morphin.
Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng là một kỹ thuật gây tê thần kinh vùng mới xuất hiện gần đây, mang lại hiệu quả giảm đau tốt với ưu điểm vừa giảm đau thành bụng vừa giảm đau tạng và có thời gian giảm đau kéo dài [9], [18], [80]. Một số nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên thế giới đã chứng minh tính hiệu quả và an toàn của kỹ thuật gây tê khoang cơ vuông thắt lưng trong giảm đau sau phẫu thuật lấy thai [11], [35].
Tại Việt Nam, kỹ thuật gây tê khoang cơ vuông thắt lưng đã bắt đầu được thực hiện ở một số bệnh viện, tuy nhiên có rất ít nghiên cứu được công bố. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hiệu quả của gây tê khoang cơ vuông thắt lưng bằng levobupivacain 0,25% dưới hướng dẫn siêu âm trong giảm đau đa mô thức sau phẫu thuật lấy thai” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm giải phẫu và kết quả thực hiện kỹ thuật gây tê khoang cơ vuông thắt lưng dưới hướng dẫn siêu âm trong giảm đau sau phẫu thuật lấy thai.
2. So sánh hiệu quả của phương pháp có hoặc không kết hợp gây tê khoang cơ vuông thắt lưng bằng levobupivacain 0,25% trong giảm đau đa mô thức sau phẫu thuật lấy thai

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………………………………….1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………………………………..3
1.1. Giảm đau sau phẫu thuật lấy thai…………………………………………………………….3
1.2. Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng…………………………………………………………10
1.3. Tình hình nghiên cứu gây tê khoang cơ vuông thắt lưng ………………………………22
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………….24
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………………..24
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………………………42
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………………42
3.2. Đánh giá kỹ thuật gây tê khoang cơ vuông thắt lưng ……………………………….45
3.3. Hiệu quả giảm đau ………………………………………………………………………………50
Chƣơng 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………………………………………………..62
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………………62
4.2. Đánh giá kỹ thuật gây tê khoang cơ vuông thắt lưng ……………………………….65
4.3. Hiệu quả giảm đau ………………………………………………………………………………71
4.4. Hạn chế của nghiên cứu……………………………………………………………………….80
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………………………………………81
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………………………………………….82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Các cách tiếp cận khác nhau của gây tê khoang cơ vuông thắt lưng …….15
Bảng 2.1. Liều của nhũ tương lipid trong cấp cứu ngộ độc thuốc tê ……………………32
Bảng 2.2. Các biến số nghiên cứu…………………………………………………………………..33
Bảng 2.3. Bộ câu hỏi đánh giá điểm QoR-15 …………………………………………………..39
Bảng 2.4. Bộ câu hỏi đánh giá đau mạn tính ……………………………………………………40
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc học của hai nhóm………………………………………………42
Bảng 3.2. Đặc điểm phẫu thuật lấy thai của hai nhóm……………………………………….43
Bảng 3.3. Đặc điểm hồi sức trong phẫu thuật của hai nhóm ………………………………44
Bảng 3.4. Khoảng cách từ da đến cơ vuông thắt lưng ……………………………………….45
Bảng 3.5. Quan sát được hình ảnh mỏm ngang L4 theo từng bên ……………………….45
Bảng 3.6. Quan sát được hình ảnh cỏ ba lá theo từng bên………………………………….46
Bảng 3.7. Thời gian xác định vị trí cơ vuông thắt lưng theo từng bên …………………47
Bảng 3.8. Thời gian gây tê khoang cơ vuông thắt lưng ……………………………………..48
Bảng 3.9. Thể tích thuốc tê mỗi bên ……………………………………………………………….49
Bảng 3.10. Tổng lượng thuốc tê hai bên ………………………………………………………….49
Bảng 3.11. Điểm VAS trung bình khi nghỉ của hai nhóm………………………………….50
Bảng 3.12. Mức độ đau theo điểm VAS lớn nhất khi nghỉ từ 0 – 6 giờ sau phẫu thuật lấy thai..53
Bảng 3.13. Mức độ đau theo điểm VAS lớn nhất khi nghỉ từ 8 – 24 giờ sau phẫu thuật lấy thai.53
Bảng 3.14. Điểm VAS trung bình khi vận động của hai nhóm …………………………..54
Bảng 3.15. Mức độ đau theo điểm VAS lớn nhất khi vận động 0 – 6 giờ sau phẫu
thuật lấy thai……………………………………………………………………………….55
Bảng 3.16. Mức độ đau theo điểm VAS lớn nhất khi vận động từ 8 – 24 giờ sau phẫu
thuật lấy thai………………………………………………………………………………..56
Bảng 3.17. Giảm đau giải cứu bằng morphin …………………………………………………..56
Bảng 3.18. Thời gian bắt đầu giảm đau giải cứu bằng morphin………………………….56
Bảng 3.19. Thời gian bắt đầu ngồi dậy và đi lại ……………………………………………….57
Bảng 3.20. Điểm QoR-15 tại thời điểm 12 giờ sau phẫu thuật lấy thai………………..57
Bảng 3.21. Điểm QoR-15 tại thời điểm 24 giờ sau phẫu thuật lấy thai………………..57
Bảng 3.22. Chất lượng hồi phục tính theo điểm QoR-15 24 giờ sau phẫu thuật lấy thai …58
Bảng 3.23. Tác dụng không mong muốn …………………………………………………………60DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Tiền sử phẫu thuật lấy thai của hai nhóm………………………………………43
Biểu đồ 3.2. Chất lượng giảm đau trong phẫu thuật của hai nhóm………………………44
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ quan sát được hình ảnh cỏ ba lá ……………………………………………46
Biểu đồ 3.4. Thời gian xác định vị trí cơ vuông thắt lưng bằng siêu âm………………47
Biểu đồ 3.5. Số lần điều chỉnh hướng kim……………………………………………………….48
Biểu đồ 3.6. Điểm VAS trung bình khi nghỉ của hai nhóm………………………………..51
Biểu đồ 3.7. Điểm VAS trung bình khi vận động của hai nhóm …………………………55
Biểu đồ 3.8. Mức độ hài lòng khi chăm sóc con của hai nhóm …………………………..58
Biểu đồ 3.9. Mức độ hài lòng về chất lượng giảm đau của hai nhóm ………………….59
Biểu đồ 3.10. Đau mạn tính sau phẫu thuật lấy thai ………………………………………….59
Biểu đồ 3.11. Dị cảm kéo dài sau phẫu thuật lấy thai………………………………………..60
Biểu đồ 3.12. Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật lấy thai của hai nhóm…………………61
Biểu đồ 3.13. Ngứa sau phẫu thuật lấy thai của hai nhóm………………………………….61DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Thần kinh chi phối cảm giác thành bụng …………………………………………….4
Hình 1.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau trong chuyển dạ và sinh thường…………..4
Hình 1.3. Các vị trí gây tê vùng trong giảm đau sau phẫu thuật lấy thai………………10
Hình 1.4. Nguyên ủy và bám tận của cơ vuông thắt lưng…………………………………..10
Hình 1.5. Liên quan giải phẫu của cơ vuông thắt lưng ………………………………………11
Hình 1.6. Mạc ngực thắt lưng ………………………………………………………………………..12
Hình 1.7. Cấu tạo mạc ngang…………………………………………………………………………12
Hình 1.8. Thuốc cản quang lan vào khoang cạnh sống ngực………………………………13
Hình 1.9. Thuốc cản quang lan giữa cơ thắt lưng và cơ vuông thắt lưng……………..14
Hình 1.10. Các vị trí gây tê khoang cơ vuông thắt lưng …………………………………….15
Hình 1.11. Đầu dò thẳng và đầu dò cong…………………………………………………………17
Hình 1.12. Cách tiếp cận In-Plane và Out-of-Plane…………………………………………..17
Hình 1.13. Chùm tia siêu âm và hình ảnh thu được…………………………………………..18
Hình 1.14. Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng ở tư thế nằm nghiêng …………………..19
Hình 1.15. Hình ảnh dấu hiệu ngón tay cái và cỏ ba lá trên siêu âm……………………19
Hình 1.16. Gây tê khoang cơ vuông thắt lưng ở tư thế nằm ngửa……………………….20
Hình 1.17. Công thức hóa học của levobupivacain …………………………………………..20
Hình 2.1. Máy siêu âm SonoSite M-Turbo và đầu dò cong ……………………………….26
Hình 2.2. Dụng cụ gây tê khoang cơ vuông thắt lưng ……………………………………….26
Hình 2.3. Hình ảnh ngón tay cái và cỏ ba lá trên siêu âm…………………………………..29
Hình 2.4. Hình ảnh đi kim theo kỹ thuật In-Plane trên siêu âm ………………………….30
Hình 2.5. Thước đánh giá điểm VAS………………………………………………………………3