NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG CẮT KHỐI TÁ TỤY ĐIỀU TRỊ UNG THƯ QUANH BÓNG VATER.Ung thư quanh bóng Vater là những tân sinh ác tính của vùng quanh bóng Vater (vùng bao quanh nhú tá lớn và cách nhú tá lớn tối đa 2 cm), bao gồm ung thư của đầu tụy, bóng Vater, đoạn cuối ống mật chủ và tá tràng đoạn thứ 2 (tá tràng D2)1–.Ung thư đầu tụy ít gặp hơn ung thư bóng Vater, nhưng tiên lượng sống xấu hơn và là loại ung thư dẫn đến tử vong nhiều thứ 4 trên thế giới. Tỉ lệ sống 5 năm của ung thư đầu tụy khoảng 12%5. Cho tới hiện nay, phẫu thuật cắt khối tá tụy vẫn giữ vai trò quan trọng trong điều trị những ung thư quanh bóng Vater6. Kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy ra đời từ lâu và người đầu tiên thực hiện thành công kỹ thuật này là tác giả Whipple7. Từ khi ca mổ đầu tiên thành công (vào năm 1935) đến nay, kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy đã trải qua nhiều lần cải tiến. Trang thiết bị, dụng cụ dùng trong phẫu thuật cũng có cải tiến, những loại mới, hiện đại như dao cắt đốt siêu âm thế hệ mới,… đã được đưa vào sử dụng để nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ biến chứng và tử vong của phẫu thuật4. Trong số đó, nổi bật là việc ứng dụng phẫu thuật nội soi vào kỹ thuật mổ cắt khối tá tụy để điều trị ung thư quanh bóng Vater8.

Vì sao phải ứng dụng phẫu thuật nội soi trong cắt khối tá tụy? Nghiên cứu của Palanivelu và nhiều nghiên cứu khác trên thế giới cho thấy phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy mang lại một số lợi ích cho người bệnh (tốt hơn mổ mở), trong khi sự an toàn và hiệu quả điều trị không kém hơn so với mổ mở, bao gồm hiệu quả điều trị ung thư9–13. Một số lợi ích (tổng hợp từ các nghiên cứu) của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy như: giảm lượng máu mất, giảm tỉ lệ truyền máu, giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, ít đau sau mổ, phục hồi sớm sau mổ và rút ngắn thời gian nằm viện. Kết quả khả quan đó đã thu hút nhiều bác sĩ phẫu thuật và nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng và phát triển kỹ thuật mổ này13,14.
Ở nước ta, có vài trung tâm đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy điều trị ung thư quanh bóng Vater từ hơn một thập kỷ qua15–20. Mặc dù số ca phẫu thuật trong các báo cáo chưa nhiều, một số báo cáo chỉ áp dụng phẫu thuật nội soi hỗ trợ, nhưng kết quả thu được từ những nghiên cứu này đều rất khả quan. Trong 2 báo cáo2 gần đây của Trần Mạnh Hùng và Trần Quế Sơn, tỉ lệ rò tụy dao động từ 13,4 – 13,7%, tương đương với mức chấp nhận được của thế giới20,21.
Sau khi thực hiện thành công phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy để điều trị ung thư quanh bóng Vater cho một số trường hợp, chúng tôi có những câu hỏi như sau: nếu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy để điều trị ung thư quanh bóng Vater cho một mẫu lớn hơn, liệu tính khả thi của kỹ thuật mổ này có thay đổi theo chiều hướng xấu hơn không? Tai biến, biến chứng có nhiều không? Phẫu thuật nội soi có đảm bảo yêu cầu về chất lượng nạo hạch và diện cắt R0 (vi thể không có u sót lại) như những nghiên cứu trong và ngoài nước hay không? Đặc biệt là những phần diện cắt nằm sâu, khó phẫu tích để lấy đủ qua phẫu thuật nội soi như: phần móc tụy nằm sau bó mạch mạc treo tràng trên, phần cao của ống gan chung sát với chỗ hợp lưu của ống gan phải và trái (ở trường hợp ung thư ống mật chủ). Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời các câu hỏi trên thông qua các mục tiêu sau đây:
1. Xác định tỉ lệ chuyển mổ mở, thời gian mổ trung bình và lượng máu mất ước tính trung bình của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy.
2. Xác định tỉ lệ hoàn thành nạo hạch tiêu chuẩn qua phẫu thuật nội soi, số lượng hạch trung bình nạo vét được và tỉ lệ diện cắt đạt R0 của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy
3. Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng, tử vong và chỉ số biến chứng cộng dồn toàn bộ trung bình của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………………….i
MỤC LỤC ……………………………………………………………………………………………………………..ii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT ……………………………..iv
DANH MỤC BẢNG ………………………………………………………………………………………………vi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………………………………….. viii
DANH MỤC HÌNH………………………………………………………………………………………………..ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………………..1
Chương 1. TỔNG QUAN……………………………………………………………………………………3
1.1. Tổng quan về phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy …………………………………………………3
1.2. Chuyển mổ mở, thời gian mổ và máu mất ước tính trong mổ…………………………….13
1.3. Tổng quan về nạo hạch và các diện cắt trong cắt khối tá tụy ……………………………..15
1.4. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy ……………………………….20
Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………………30
2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………………………..30
2.2. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………………..30
2.3. Thời gian nghiên cứu……………………………………………………………………………………31
2.4. Địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………………………………….31
2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu………………………………………………………………………………………31
2.6. Định nghĩa biến, phương pháp và công cụ đo lường…………………………………………31
2.7. Thu thập, phân tích và trình bày số liệu…………………………………………………………..38
2.8. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………………39
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………………………….47
Chương 3. KẾT QUẢ……………………………………………………………………………………….49
3.1. Đặc điểm người bệnh……………………………………………………………………………………49
3.2. Chuyển mổ mở, thời gian mổ và máu mất ước tính trong mổ…………………………….58
3.3. Nạo hạch và các diện cắt……………………………………………………………………………….64
3.4. Tai biến, biến chứng …………………………………………………………………………………….69
Chương 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………………………….75
4.1. Đặc điểm người bệnh……………………………………………………………………………………75
4.2. Chuyển mổ mở, thời gian mổ và máu mất ước tính trong mổ…………………………….77
4.3. Nạo hạch và các diện cắt……………………………………………………………………………….83
4.4. Tai biến, biến chứng …………………………………………………………………………………….88
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………………..101
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………………………..102iii
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ……………………….103
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………………………….104
PHỤ LỤC 1 ………………………………………………………………………………………………………..117
PHỤ LỤC 2

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Các mức độ cắt mạch máu kèm theo khối tá tụy…………………………………………….8
Bảng 1.2 Hệ thống tính điểm trước cắt tụy theo Uzunoglu ………………………………………….12
Bảng 1.3 Phân nhóm nguy cơ và khả năng xảy ra biến chứng nặng sau mổ…………………..12
Bảng 1.4 Các nhóm hạch trong nạo hạch tiêu chuẩn theo đồng thuận 1998…………………..16
Bảng 1.5 Các nhóm hạch trong nạo hạch tiêu chuẩn theo ISGPS 2014…………………………17
Bảng 1.6 Các nhóm hạch trong nạo hạch tận gốc……………………………………………………….18
Bảng 1.7 Phân loại biến chứng phẫu thuật theo Clavien-Dindo……………………………………21
Bảng 1.8 Định nghĩa rò tụy theo ISGPF 2016……………………………………………………………23
Bảng 1.9. Phân loại rò mật sau cắt khối tá tụy (cả mổ mở và nội soi) …………………………..25
Bảng 1.10 Mức độ chảy máu sau phẫu thuật nội soi cắt khối tá tụy ……………………………..27
Bảng 1.11 Phân loại chảy máu sau cắt khối tá tụy ……………………………………………………..28
Bảng 1.12 Định nghĩa, phân loại và hướng dẫn điều trị chậm tống xuất dạ dày……………..29
Bảng 2.1 Phân loại ASA…………………………………………………………………………………………32
Bảng 2.2 Điểm nguy cơ rò tụy…………………………………………………………………………………35
Bảng 2.3 Bảng quy đổi trọng số biến chứng theo phân loại Clavien-Dindo và CCI………..36
Bảng 3.1 Đặc điểm của các đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………..49
Bảng 3.2 Bệnh kèm và tiền sử mổ bụng……………………………………………………………………52
Bảng 3.3 Diễn tiến điểm trước cắt tụy của 65 người bệnh mổ nội soi thành công…………..53
Bảng 3.4 Kích thước u của 65 người bệnh mổ nội soi thành công………………………………..56
Bảng 3.5 Bản chất mô học của ung thư …………………………………………………………………….56
Bảng 3.6 Phân loại TNM ………………………………………………………………………………………..57
Bảng 3.7 Giai đoạn ung thư của các trường hợp nạo được từ 15 hạch trở lên ………………..57
Bảng 3.8 Phân nhóm nguy cơ rò tụy theo điểm nguy cơ rò tụy ……………………………………57
Bảng 3.9 Lý do chuyển mổ mở………………………………………………………………………………..58
Bảng 3.10 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mổ (biến phân loại) …………………………….63
Bảng 3.11 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mổ (biến liên tục) ……………………………….63
Bảng 3.12 Các yếu tố ảnh hưởng đến máu mất ước tính trong mổ (biến phân loại)………..64
Bảng 3.13 Các yếu tố ảnh hưởng đến máu mất ước tính trong mổ (biến liên tục)…………..64
Bảng 3.14 Kết quả phẫu tích hạch và giải phẫu bệnh các hạch sau mổ (n = 65) …………….66vii
Bảng 3.15 Các yếu tố ảnh hưởng đến số hạch nạo được (n = 65) …………………………………67
Bảng 3.16 Tỉ lệ di căn hạch và số hạch di căn giữa các loại ung thư …………………………….67
Bảng 3.17 Kết quả cắt lạnh 3 diện cắt của 65 trường hợp mổ nội soi thành công …………..68
Bảng 3.18 Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ các diện cắt của 65 trường hợp ……………………68
Bảng 3.19 Biến chứng chung sau mổ (n = 65) …………………………………………………………..70
Bảng 3.20 Phân loại biến chứng theo Clavien – Dindo (n = 65)…………………………………..71
Bảng 3.21 Số lượng biến chứng xảy ra trên từng người bệnh (n = 65) ………………………….71
Bảng 3.22 Kết quả chỉ số cộng dồn toàn bộ (n = 65) ………………………………………………….72
Bảng 3.23 Kết quả rò tụy, rò mật, chảy máu và chậm tống xuất dạ dày (n = 65) ……………73
Bảng 3.24 Kết quả điều trị rò tụy ở nhóm phẫu thuật nội soi thành công (n = 8) ……………73
Bảng 3.25 Bệnh cảnh lâm sàng và phương pháp điều trị biến chứng chảy máu ……………..74
Bảng 3.26 Kết quả biến chứng nặng sau mổ (n = 65) …………………………………………………74
Bảng 4.1 Thời gian mổ trung bình của một số nghiên cứu trong và ngoài nước …………….80
Bảng 4.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian mổ của các nghiên cứu trong nước …………81
Bảng 4.3 Máu mất trong mổ trung bình của một số nghiên cứu trong và ngoài nước ……..82
Bảng 4.4 Kết quả nạo hạch của một số nghiên cứu trong và ngoài nước……………………….85
Bảng 4.5 Đặc điểm ung thư của một số nghiên cứu trong và ngoài nước………………………87
Bảng 4.6 Tình trạng các diện cắt của các nghiên cứu trong và ngoài nước ……………………88
Bảng 4.7 Tỉ lệ biến chứng chung của một số nghiên cứu trong và ngoài nước……………….90
Bảng 4.8 Tỉ lệ rò tụy theo một số nghiên cứu trong và ngoài nước ………………………………92
Bảng 4.9 Phân loại ASA và rò tụy trong các nghiên cứu trong và ngoài nước……………….93
Bảng 4.10 Biến chứng chảy máu trong một số nghiên cứu trong và ngoài nước…………….97
Bảng 4.11 Biến chứng nặng trong nghiên cứu chúng tôi và một số tác giả ……………………98
Bảng 4.12 Tương quan giữa tỉ lệ ASA III và biến chứng nặng…………………………………….9

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
1. Phạm Minh Hải, Lê Quan Anh Tuấn, Vũ Quang Hưng, Trần Thái Ngọc Huy,
Dương Thị Ngọc Sang, Nguyễn Hàng Đăng Khoa, Trần Văn Toản, Nguyễn
Hoàng Bắc (2020). Hiệu quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt khối tá
tụy điều trị ung thư quanh bóng vater. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 24 (1): tr 46
– 50.
2. Phạm Minh Hải, Nguyễn Hàng Đăng Khoa, Lê Quan Anh Tuấn, Nguyễn
Hoàng Bắc, Phan Minh Trí, Lê Quang Nhân, Vũ Quang Hưng, Trần Thái
Ngọc Huy, Dương Thị Ngọc Sang, Trần Văn Toản, Nguyễn Thế Hùng,
Phạm Long Bình, Lữ Hồng Nam, Đỗ Hồng Phong, Lê Thanh Hà (2021). Kết
quả trung hạn của dẫn lưu mật trước mổ nội soi cắt khối tá tụy. Y Học TP.
Hồ Chí Minh, 25 (6): tr 44 – 51.
3. Le Quan Anh Tuan, Pham Minh Hai. Laparoscopic
Pancreaticoduodenectomy. Le Quan Anh Tuan, eds. Mastering EndoLaparoscopic and Thoracoscopic Surgery. 1st ed. Springer; 2023: 357 –
366.
4. Phạm Minh Hải, Vũ Quang Hưng, Phạm Long Bình, Lê Quan Anh Tuấn,
Trần Thái Ngọc Huy, Nguyễn Hàng Đăng Khoa, Dương Thị Ngọc Sang,
Trần Văn Toản, Phan Minh Trí, Nguyễn Hoàng Bắc (2023), “Kết quả sớm
của 65 trường hợp phẫu thuật nội soi hoàn toàn cắt khối tá tụy điều trị ung
thư quanh bóng Vater”. Tạp chí Y dược học Cần Thơ, 59, tr.10-1