Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận.Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp, tỷ lệ ước tính từ 1 – 13% dân số [1]. Việt Nam là nướ c nằm trong vành đai sỏi trên thế giớ i, có tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu khá cao 3 – 12% trong cộng đồng, bênh chi ̣ ếm tỉ lê ̣35 – 50% bênh lý ti ̣ ết niêu, ̣ trong đó sỏi thận chiếm khoảng 70 – 75%, tuổi thườ ng găp t ̣ ừ 30 – 60, tỉ lệgăp̣ ở nam (60%) nhiều hơn nữ (40%) [2]. Trước đây, điều trị ngoại khoa sỏi thận là mổ mở. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn ra đời: phẫu thuật tán sỏi thận qua da (Percutaneos Nephrolithotomy: PCNL), tán sỏi thận ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy: ESWL), tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng (Retrograde transureteral ephrolithotripsy: RIRS) và một số kỹ thuật nội soi trong hoặc ngoài phúc mạc lấy sỏi, đã làm cho tỷ lệ mổ mở lấy sỏi thận giảm xuống < 5% [3]. Mỗi phương pháp phẫu thuật có ưu, nhược điểm riêng và phù hợp cho từng loại sỏi và vị trí sỏi trên hệ tiết niệu. Theo khuyến cáo của Hiệp hội tiết niệu châu Âu (EAU) và Hiệp hội tiết niệu Mỹ (AUA) (2020) tán sỏi thận qua da (TSTQD) là phương pháp được lựa chọn đầu tiên (hiện nay được coi là tiêu chuẩn vàng) để điều trị sỏi thận có kích thước lớn (> 2cm), kể cả sỏi san hô [4], [5], [6].

Tán sỏi thận qua da đường hầm tiêu chuẩn (Standard – Percutaneous nephrolithotomy: S-PCNL) được Fernstrom I. và Johansson B. mổ tả lần đầu tiên vào năm 1976, sau đó nó đã được xác nhận là phương pháp điều trị sỏi thận hiệu quả và an toàn, qua đó TSTQD đường hầm tiêu chuẩn trở nên phổ biến trên toàn thế giới [7]. Tuy nhiên, hạn chế lớn nhất của phương pháp này là sử dụng vỏ bọc Amplatz khá lớn (24–30 Fr) dẫn tới tỉ lệ tai biến, biến chứng tương đối cao như tổn thương nhu mô thận, chảy máu, đau sau tán, kéo dài thời gian nằm viện làm tăng chi phí điều trị bệnh [8].2
Trong hơn 2 thập kỷ qua, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật cùng với kinh nghiệm của phẫu thuật viên đã dẫn tới sự thay đổi đáng kể kích thước đường hầm theo xu hướng nhỏ đi nhằm làm giảm tỷ lệ các tai biến, biến chứng trên. Trường hợp thực hiện tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (Minimally Invasive Percutaneos Nephrolithotomy: Mini-PCNL) đầu tiên được thực hiện bởi Jackman S. V. trên trẻ em và người lớn vào năm 1998, với kích thước đường hầm 11 Fr và 13 Fr [9], [10]. Kể từ đó rất nhiều tác giả đã triển khai thực hiện phương pháp Mini-PCNL thay thế một phần cho tán sỏi S-PCNL với kết quả sạch sỏi tương đương nhưng có tỷ lệ tai biến, biến chứng chảy máu thấp hơn và có thời gian nằm viện ngắn hơn [11], [12].
Tại Việt Nam, phương pháp TSTQD đường hầm nhỏ (Mini-PCNL) điều trị sỏi thận mới được ứng dụng trong thập kỷ gần đây. Đầu tiên tại Bệnh viện Việt Đức vào năm 2015, tiếp đến Bệnh viện Bình Dân năm 2016 [13], [14]. Đến nay, rất nhiều Bệnh viện trên toàn quốc đã thực hiện phương pháp này với kết quả bước đầu rất khả quan [15], [16], [17]. Tuy nhiên, phương pháp Mini-PCNL là một kỹ thuật phức tạp, sau một thời gian triển khai ứng dụng đến nay vẫn chưa đạt được sự đồng thuận, thống nhất về tính hiệu quả, an toàn cũng như về mặt chỉ định và quy trình kỹ thuật phù hợp với hoàn cảnh hiện tại là những vấn đề mà nhiều tác giả quan tâm, bàn luận. Vì vậy cần thực hiện nhiều nghiên cứu đa trung tâm hơn nữa để xác nhận tính hiệu quả và an toàn, cung cấp thêm cơ sở lựa chọn phương pháp tối ưu trong điều trị sỏi thận. Xuất phát từ tình hình thực tế trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận” với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Quân Y 103.
2. Góp phần xây dựng chỉ định và quy trình kỹ thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ điều trị sỏi thận

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ……………………………………………………………………………… i
MỤC LỤC ………………………………………………………………………………………. ii
DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT …………………………………. v
DANH MỤC BẢNG ………………………………………………………………………. viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ ………………………………………………………. x
DANH MỤC HÌNH…………………………………………………………………………. xi
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………… 3
1.1. GIẢI PHẪU HỌC CỦA THẬN ÁP DỤNG VÀO LÂM SÀNG
TRONG KỸ THUẬT TÁN SỎI THẬN QUA DA ………………………… 3
1.1.1. Vị trí, hình thể, liên quan và ứng dụng lâm sàng……………………… 3
1.1.2. Giải phẫu hệ thống đài bể thận……………………………………………… 7
1.1.3. Giải phẫu mạch máu thận ………………………………………………….. 10
1.1.4. Ứng dụng lâm sàng trong chọc dò thận………………………………… 12
1.2. PHÂN LOẠI SỎI THẬN ÁP DỤNG TRONG PHẪU THUẬT TÁN
SỎI THẬN QUA DA………………………………………………………………. 13
1.2.1. Phân loại sỏi thận theo S …………………………………………………… 13
1.2.2. Phân loại GSS …………………………………………………………………. 14
1.2.3. Một số phân loại khác……………………………………………………….. 16
1.3. ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI QUADA17
1.3.1. Sơ lược lịch sử phát triển tán sỏi qua da đường hầm tiêu chuẩn .. 17
1.3.2. Lịch sử tán sỏi thận qua da ít xâm lấn ………………………………….. 19
1.3.3. Xu hướng phát triển tán sỏi thận qua da……………………………….. 21
1.4. PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ 23
1.4.1. Định nghĩa thuật ngữ ………………………………………………………… 23
1.4.2. Chỉ định, chống chỉ định……………………………………………………. 24
1.4.3. Các bước thực hiện kỹ thuật Mini-PCNL trong phẫu thuật ……… 25iii
1.4.4. Kết quả điều trị ………………………………………………………………… 28
1.4.5. Phân loại tai biến, biến chứng của phẫu thuật Mini-PCNL………. 34
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VỀ MINI-PCNL ……. 36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………….. 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………….. 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………. 39
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………………………………… 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………….. 40
2.2.2. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………… 40
2.2.3. Dụng cụ và phương tiện nghiên cứu ……………………………………. 40
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU…………………………………………………….. 44
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ……………………………………….. 44
2.3.2. Dự kiến chỉ định và chống chỉ định Mini-PCNL……………………. 48
2.3.3. Quy trình kỹ thuật Mini-PCNL…………………………………………… 49
2.3.4. Đánh giá kết quả điều trị tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ…..55
2.3.5. Đánh giá kết quả điều trị theo nhóm dự kiến chỉ định và một số
yếu tố kỹ thuật Mini-PCNL. ……………………………………………….. 62
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU …………………………………………………………………… 62
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU ……………………………………………………… 63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………….. 64
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG…………………………….. 64
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………… 64
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………… 66
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG
PHÁP TÁN SỎI QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ………………………… 70
3.2.1. Kết quả phẫu thuật thành công và thất bại…………………………….. 69
3.2.2. Kết quả về đặc điểm kỹ thuật trong phẫu thuật ……………………… 70
3.2.3. Kết quả theo dõi, điều trị sau tán…………………………………………. 72iv
3.2.4. Tai biến, biến chứng và phân loại theo Clavien-Dindo……………. 74
3.2.5. Kết quả điều trị chung ngay khi bệnh nhân ra viện ………………… 75
3.2.6. Kết quả điều trị tái khám sau tán 1 tháng và hơn 3 tháng ………… 75
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THEO NHÓM CHỈ ĐỊNH VÀ
MỘT SỐ YẾU TỐ KỸ THUẬT PHƯƠNG PHÁP MINI-PCNL……. 79
3.3.1. Đánh giá kết quả điều trị theo nhóm chỉ định………………………… 79
3.3.2. Đánh giá kết quả điều trị với một số yếu tố kỹ thuật mini-PCNL 90
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………….. 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG…………………………….. 93
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………… 93
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………… 94
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI
QUA DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ………………………………………………… 98
4.2.1. Phẫu thuật thành công và thất bại………………………………………… 98
4.2.2. Kết quả sạch sỏi, sót sỏi sau tán………………………………………….. 98
4.2.3. Các phương pháp điều trị bổ sung sau tán…………………………… 103
4.2.4. Tai biến, biến chứng trong và sau phẫu thuật ………………………. 104
4.2.5. Thời gian phẫu thuật và nằm viện ……………………………………… 109
4.2.6. Kết quả điều trị chung ngay khi bệnh nhân ra viện ………………. 110
4.3. GÓP PHẦN XÂY DỰNG CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH KỸ THUẬT
TÁN SỎI THẬN QUA DA ĐƯỜNG HÀM NHỎ ……………………… 111
4.3.1. Góp phần xây dựng trên từng nhóm chỉ định và kết quả điều trị……111
4.3.2. Góp phần xây dựng quy trình kỹ thuật Mini-PCNL ……………… 121
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 132
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Bảng phân loại Clavien – Dindo………………………………………………… 34
2.1. Đánh giá kết quả điều trị chung ngay khi BN ra viện…………………….. 61
3.1. Tiền sử bệnh và sỏi trong một số trường hợp đặc biệt …………………… 65
3.2. Kết quả xét nghiệm một số chỉ số máu ………………………………………. 66
3.3. Các chủng vi khuẩn phân lập trong nước tiểu trước tán sỏi…………….. 67
3.4. Đặc điểm sỏi trên phim KUB ……………………………………………………. 68
3.5. Kết quả phẫu thuật thành công và thất bại …………………………………… 69
3.6. Vị trí đài thận được chọc dò tạo đường hầm………………………………… 70
3.7. Thời gian phẫu thuật Mini-PCNL theo từng bước ………………………… 71
3.8. Kết quả xét nghiệm máu trước và sau tán sỏi ngày thứ 1 ……………….. 72
3.9. Đánh giá sạch sỏi sau tán lần 1 và phương pháp điều trị bổ sung sau tán ..73
3.10. Tai biến, biến chứng và phân loại theo Clavien-Dindo ………………….. 74
3.11. Kết quả sạch sỏi sau tán 1 tháng và hơn 3 tháng…………………………… 75
3.12. So sánh Creatinin máu trước và sau tán sỏi 1 tháng………………………. 76
3.13. So sánh Creatinin máu trước và sau tán sỏi hơn 3 tháng ………………… 76
3.14. So sánh chức năng thận trên UIV trước và sau tán 1 tháng …………….. 77
3.15. So sánh chức năng và mức lọc cầu thận xạ hình thận trước và sau tán
sỏi hơn 3 tháng ……………………………………………………………………….. 77
3.16. So sánh độ ứ nước thận trên siêu âm trước và sau tán 1 tháng ………… 78
3.17. So sánh độ ứ nước thận trên siêu âm trước và sau tán hơn 3 tháng …. 78
3.18. Kết quả sạch sỏi ngay sau tán sỏi lần 1 theo kích thước sỏi ……………. 79
3.19. Kết quả tai biến – biến chứng theo kích thước sỏi …………………………. 80
3.20. Kết quả điều trị chung ngay khi BN ra viện theo kích thước sỏi ……… 80
3.21. Kết quả lượng dịch rửa trong tán sỏi, mức thay đổi Hb máu sau tán sỏi
và thời gian tán sỏi theo diện tích bề mặt sỏi ………………………………. 81ix
Bảng Tên bảng Trang
3.22. Kết quả sạch sỏi ngay sau tán lần 1 theo vị trí, hình thái………………… 81
3.23. Một số tai biến – biến chứng theo vị trí, hình thái sỏi thận …………….. 82
3.24. Kết quả điều trị chung theo vị trí, hình thái sỏi thận ……………………… 83
3.25. Kết quả sạch sỏi sau tán sỏi lần 1 theo số lượng viên sỏi ……………….. 83
3.26. Kết quả tai biến – biến chứng theo số lượng viên sỏi…………………….. 84
3.27. Kết quả điều trị chung theo số lượng viên sỏi………………………………. 84
3.28. Kết quả sạch sỏi theo mức độ cản quang sỏi………………………………… 85
3.29. Kết quả mức độ cản quang sỏi liên quan đến thời gian tán sỏi và mức
độ thay đổi Hb sau tán sỏi ……………………………………………………….. 85
3.30. Kết quả sạch sỏi theo mức độ ứ nước thận trên siêu âm…………………. 86
3.31. Kết quả TBBC theo mức độ ứ nước thận trên siêu âm…………………… 86
3.32. Kết quả biến chứng sốt sau tán sỏi theo chỉ số nitrit niệu……………….. 87
3.33. Kết quả sạch sỏi theo tiền sử mổ mở thận cùng bên………………………. 87
3.34. Chỉ định theo tiền sử mổ mở liên quan đến thời gian tán sỏi và mức độ
thay đổi Hb sau tán sỏi …………………………………………………………….. 88
3.35. Kết quả thời gian tán sỏi, mức độ thay đổi Hb và Na+ máu sau tán sỏi
theo BMI ………………………………………………………………………………. 88
3.36. Kết quả điều trị chung ngay khi BN ra viện theo BMI…………………… 89
3.37. Số lần chọc dò với mức độ ứ nước thận trên siêu âm…………………….. 90
3.38. Số lần chọc dò thận với BMI …………………………………………………….. 90
3.39. Thời gian tán sỏi với 1 số tai biến – biến chứng ……………………………. 91
4.1. Kết quả sạch sỏi của các tác giả trong và ngoài nước…………………… 102
4.2. Tỷ lệ tai biến, biến chứng theo các nghiên cứu…………………………… 105
4.3. Phân loại tai biến biến chứng theo các nghiên cứu………………………. 106x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ
Biểu đồ, đồ thị Tên biểu đồ, đồ thị Trang
3.1. Phân bố nhóm tuổi BN ……………………………………………………………. 64
3.2. Phân loại chỉ số khối cơ thể ……………………………………………………… 65
3.3. Phân loại mức độ ứ nước thận trên siêu âm ………………………………… 67
3.4. Phân loại chức năng thận bên được tán sỏi …………………………………. 69
3.5. Kết quả điều trị chung ngay khi bệnh nhân ra viện ……………………….. 75
4.1. Sự không đồng nhất trong đánh giá kết quả sạch sỏi…………………… 100
3.1. Tương quan lượng dịch rửa dùng trong tán sỏi với mức độ thay đổi
nồng độ Na+ máu sau tán. ………………………………………………………… 92
3.2. Tương quan lượng dịch rửa dùng trong tán sỏi với mức độ thay đổi Hb
máu sau tán…………………………………………………………………………….. 9

DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1. Trục của thận và các góc nghiêng, xoay của thận …………………………… 3
1.2. Cấu trúc bên trong thận phải……………………………………………………….. 4
1.3. Cấu trúc mô mỡ và cân bao quanh thận ………………………………………… 5
1.4. Liên quan mặt sau thận………………………………………………………………. 6
1.5. Hướng chọc kim để tránh đại tràng………………………………………………. 7
1.6. Tiêu bản ăn mòn hệ thống đài bể thận và sơ đồ hệ thống đài bể thận … 8
1.7. Trục của đài thận ………………………………………………………………………. 9
1.8. Hình ảnh không gian 3 chiều đài thận, lựa chọn chọc vào đài 2………… 9
1.9. Phân bố động mạch thận…………………………………………………………… 10
1.10. Động mạch phân chia trong thận ……………………………………………….. 11
1.11. Chọc dò đài trên, giữa và dưới thận trên X-quang và sau khi làm tiêu
bản ăn mòn…………………………………………………………………………….. 12
1.12. Phân loại sỏi thận theo Rocco F. ………………………………………………… 14
1.13. Phân loại GSS ………………………………………………………………………… 15
1.14. Các mốc lịch sử của phương pháp tán sỏi thận qua da …………………… 21
1.15. Chỉ định các phương pháp TSTQD theo kích thước sỏi thận ………….. 24
1.16. Tư thế bệnh nhân nằm tán sỏi thận qua da …………………………………… 26
1.17. Chọc dò và nong tạo đường hầm dưới X-quang……………………………. 27
1.18. Chọc dò vào đài – bể thận theo mặt cắt dọc của thận……………………… 27
1.19. Chọc dò vào đài – bể thận theo mặt cắt ngang của thận………………….. 28
2.1. Trang thiết bị dùng trong phẫu thuật Mini-PCNL …………………………. 41
2.2. Ống kính nội soi thận và nội soi niệu quản của hãng Karl Storz và bộ
dụng cụ chọc dò và nong tạo đường hầm vào thận ……………………….. 42
2.3. Soi bàng quang đặt catheter niệu quản và cố định vào chân BN ……… 50
2.4. Chọc dò đài bể thận theo mặt cắt dọc trục của thận ………………………. 51
2.5. Nội soi thận và tán sỏi (A); Lấy các mảnh sỏi ra ngoài (B)…………….. 53
2.6. Đặt JJ xuôi dòng (A); Đặt dẫn lưu thận ra da (B)………………………….. 54
4.1. Chảy máu nhánh động mạch cực dưới thận phải, can thiệp nút mạch 10