Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser điều trị glôcôm góc mở nguyên phát

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser điều trị glôcôm góc mở nguyên phát.Glôcôm góc mở nguyên phát là một bệnh lý của thần kinh thị giác, tiến triển mạn tính, đặc trưng bởi sự mất dần các tế bào hạch võng mạc, biểu hiện bằng teo lõm đĩa thị giác, tổn hại thị trường đặc hiệu và thường liên quan đến một tình trạng nhãn áp cao.1 Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Đỗ Thị Thái Hà năm 2002, tỷ lệ glôcôm góc mở nguyên phát ước tính chiếm khoảng 20,2% số người bệnh bị glôcôm và đang ngày càng tăng lên do sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán và phát hiện sớm.2
Lựa chọn đầu tay trong việc điều trị glôcôm góc mở ở nước ta và nhiều nơi trên thế giới hiện nay vẫn là điều trị nội khoa sử dụng thuốc tra hạ nhãn áp tại chỗ. Tuy nhiên điều trị thuốc có nhược điểm là giá thành cao, nhiều tác dụng phụ và đòi hỏi người bệnh phải có sự tuân thủ điều trị tốt thì mới đạt hiệu quả tối đa. Phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser (Selective Laser Trabeculoplasty – SLT) được hai tác giả Latina và Park giới thiệu lần đầu vào năm 1995.3 Phương pháp này được gọi là “chọn lọc” vì nó chỉ tác động vào các tế bào sắc tố của vùng bè mà không gây ra các tổn thương về cấu trúc khác. Năm 2001, SLT được FDA (Cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm của Hoa Kỳ) phê duyệt, từ đó phương pháp này đã trở thành một trong những lựa chọn hiệu quả để điều trị bệnh glôcôm góc mở. Tác giả Wong và cộng sự (2014) đã phân tích kết quả của nhiều nghiên cứu và kết luận SLT có hiệu quả tương đương với nhóm thuốc hạ nhãn áp mạnh nhất là prostaglandin. SLT chỉ cần được thực hiện một lần và có hiệu quả kéo dài đến vài năm do đó giúp người bệnh tiết kiệm được chi phí để mua thuốc tra hạ nhãn áp hàng ngày. Phương pháp này cũng rất an toàn, ít biến chứng. Biến chứng thường gặp nhất là tăng nhãn áp phản ứng, phản ứng viêm tiền phòng, nhức mắt… đều chỉ ở mức độ thoáng qua và không ảnh hưởng đến thị lực. Ưu điểm quan trọng nhất của SLT là khắc phục được vấn đề tuân thủ điều trị của người bệnh do đó giúp bảo tồn chức năng thị giác được tốt hơn.4 Với những ưu điểm nay, ngày càng có nhiều tác giả ủng hộ việc lựa chọn tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser là phương pháp điều trị đầu tiên cho người bệnh glôcôm góc mở nguyên phát.

    Tại Việt Nam, tháng 12 năm 2014, máy tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser đầu tiên đã được đưa vào sử dụng tại khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung ương. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có một báo cáo nào đánh giá kết quả điều trị của phương pháp này trên các người bệnh glôcôm góc mở nguyên phát mới được chẩn đoán và chưa từng được điều trị. Đồng thời, cũng cần có những bằng chứng so sánh giữa SLT với nhóm thuốc tra hạ nhãn áp thường được lựa chọn đầu tay là nhóm prostaglandin về hiệu quả và độ an toàn, từ đó giúp các bác sĩ đưa ra được chỉ định điều trị phù hợp. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser điều trị glôcôm góc mở nguyên phát” với hai mục tiêu sau :
1.Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser trên người bệnh glôcôm góc mở nguyên phát tại khoa Glôcôm, bệnh viện Mắt trung ương.
2.Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả của điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1. Bệnh glôcôm góc mở nguyên phát    3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của góc tiền phòng và vùng bè giác củng mạc    3
1.1.2. Sinh lý thủy dịch và sự thoát thủy dịch qua góc tiền phòng    7
1.1.3. Những thay đổi bất thường về giải phẫu và sinh lý của vùng góc tiền phòng trong bệnh glôcôm góc mở nguyên phát    9
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của glôcôm góc mở nguyên phát    11
1.2.  Các phương pháp điều trị glôcôm góc mở nguyên phát    12
1.2.1. Điều trị nội khoa bằng thuốc tra hạ nhãn áp    12
1.2.2. Các phương pháp điều trị bằng laser    15
1.2.3. Các phương pháp điều trị bằng phẫu thuật    20
1.3. Tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser    21
1.3.1. Laser Q – switched Nd: YAG tần số kép    21
1.3.2. Cơ chế tác dụng của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser    22
1.3.3. Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser    28
1.3.4. Hiệu quả hạ nhãn áp của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser    29
1.3.5. Biến chứng của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser    35
1.3.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser    37
1.3.7. Tình hình nghiên cứu về hiệu quả của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser tại Việt Nam và địa điểm nghiên cứu    39

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    42
2.1. Đối tượng nghiên cứu    42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn    42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    42
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu    42
2.3. Phương pháp nghiên cứu    42
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu    42
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu    44
2.3.3. Quy trình nghiên cứu    45
2.3.4. Tiêu chí đánh giá    49
2.4. Tóm tắt các nhóm chỉ số nghiên cứu    57
2.5. Phương pháp thu thập số liệu và xử lý số liệu    59
2.6. Đạo đức nghiên cứu    60
Chương 3: KẾT QUẢ    61
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và tình trạng trước điều trị    61
3.1.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi    61
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo giới    62
3.1.3. Đặc điểm về tiền sử bệnh toàn thân    62
3.1.4. Đặc điểm tiền sử gia đình có người bị bệnh glôcôm    63
3.1.5. Đặc điểm thị lực chỉnh kính tối đa trước điều trị    63
3.1.6. Đặc điểm nhãn áp nền    64
3.1.7. Đặc điểm độ mở của góc tiền phòng trước khi điều trị    64
3.1.8. Đặc điểm tình trạng sắc tố của góc tiền phòng trước điều trị    65
3.1.9. Giai đoạn tổn thương trên thị trường trước điều trị    65
3.1.10. Đặc điểm mức độ lõm đĩa trên OCT trước khi điều trị    66
3.1.11. Đặc điểm giai đoạn bệnh trước điều trị    67
3.2. Kết quả điều trị của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser so với nhóm chứng điều trị bằng Travoprost 0,004%    67
3.2.1. Năng lượng laser sử dụng trong điều trị    67
3.2.2. Kết quả thị lực sau điều trị    68
3.2.3. Kết quả nhãn áp sau điều trị    68
3.2.4. Kết quả về biến đổi thị trường sau khi điều trị    71
3.2.5. Kết quả về biến đổi đầu thị thần kinh trên OCT    71
3.2.6. Kết quả về các điều trị bổ sung trong quá trình theo dõi    72
3.2.7. Kết quả sự tiến triển về giai đoạn bệnh sau điều trị    74
3.2.8. Kết quả chung của điều trị    75
3.2.9. Các biến chứng và tác dụng phụ gặp phải của điều trị    76
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser    78
3.3.1. Các yếu tố liên quan đến giá trị nhãn áp hạ được    78
3.3.2. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng hạ nhãn áp    82
3.3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả chung của điều trị    83
Chương 4: BÀN LUẬN    86
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu và tình trạng trước điều trị    86
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới    86
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử bản thân và gia đình    87
4.1.3. Đặc điểm về cấu trúc và chức năng thị giác trước điều trị    89
4.1.4. Đặc điểm về tình trạng bệnh trước khi điều trị    91
4.2. Kết quả điều trị của phương pháp tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser so với nhóm chứng dùng Travoprost 0,004%    94
4.2.1. Năng lượng điều trị    94
4.2.2. Kết quả thị lực sau điều trị    95
4.2.3. Kết quả nhãn áp sau điều trị    96
4.2.4. Kết quả biến đổi trên thị trường sau điều trị    101
4.2.5. Kết quả biến đổi đầu thị thần kinh trên OCT    103
4.2.6. Điều trị bổ sung trong quá trình theo dõi    104
4.2.7. Sự tiến triển về giai đoạn bệnh sau điều trị    106
4.2.8. Kết quả chung của điều trị    107
4.2.9. Biến chứng và tác dụng phụ của điều trị    111
4.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser    114
4.3.1. Các yếu tố liên quan đến giá trị nhãn áp hạ được    114
4.3.2. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng hạ nhãn áp    116
4.3.3. Các yếu tố liên quan đến kết quả chung của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser    118
KẾT LUẬN    121
KHUYẾN NGHỊ    123
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Hiệu quả hạ nhãn áp của tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser    30
Bảng 1.2. Những biến chứng sau tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser đã từng được báo cáo trong y văn    35
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố theo tuổi    61
Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố theo giới    62
Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền sử bệnh toàn thân    62
Bảng 3.4. Đặc điểm tiền sử gia đình bị glôcôm    63
Bảng 3.5. Đặc điểm thị lực chỉnh kính tối đa trước điều trị    63
Bảng 3.6. Đặc điểm nhãn áp nền    64
Bảng 3.7. Độ mở góc tiền phòng trước điều trị    64
Bảng 3.8. Tình trạng sắc tố góc tiền phòng trước điều trị    65
Bảng 3.9. Giai đoạn tổn thương trên thị trường trước điều trị    65
Bảng 3.10. Đặc điểm mức độ lõm đĩa trên OCT trước điều trị    66
Bảng 3.11. Đặc điểm giai đoạn bệnh trước điều trị    67
Bảng 3.12. Kết quả thay đổi thị lực của hai nhóm sau 18 tháng điều trị    68
Bảng 3.13. Kết quả nhãn áp của nhóm can thiệp tại các thời điểm sau điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser    68
Bảng 3.14. Kết quả nhãn áp của hai nhóm tại các thời điểm sau điều trị    69
Bảng 3.15. Kết quả đáp ứng điều trị của hai nhóm tại các thời điểm    70
Bảng 3.16. So sánh kết quả của hai nhóm về tiến triển trên thị trường sau 18 tháng điều trị    71
Bảng 3.17. Thay đổi tỷ lệ C/D trên OCT của nhóm can thiệp sau tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser    71
Bảng 3.18. Thay đổi tỷ lệ C/D trên OCT của hai nhóm sau điều trị    72
Bảng 3.19. So sánh số lần khám có nhãn áp trong giới hạn cho phép của hai nhóm    72
Bảng 3.20. Số mắt cần điều trị bổ sung bằng thuốc tra hạ nhãn áp của hai nhóm    73
Bảng 3.21. Số mắt cần can thiệp phẫu thuật của hai nhóm sau điều trị    74
Bảng 3.22. Số mắt ở các giai đoạn bệnh tại từng thời điểm theo dõi    74
Bảng 3.23. Kết quả chung của điều trị sau 18 tháng giữa hai nhóm    75
Bảng 3.24. Biến chứng trong và sau tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser    76
Bảng 3.25. Tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc tra hạ nhãn áp Travoprost 0,004%    77
Bảng 3.26. So sánh tác dụng không mong muốn và biến chứng khi điều trị của hai nhóm    77
Bảng 3.27. Trung bình giá trị nhãn áp hạ được theo giai đoạn bệnh trước điều trị    81
Bảng 3.28. Kết quả hạ nhãn áp của nhóm điều trị thành công    82
Bảng 3.29. Phân tích đơn biến    83
Bảng 3.30. Kết quả chung của điều trị tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser theo giai đoạn bệnh    83
Bảng 3.31. Phân tích đơn biến    84
Bảng 3.32. Phân tích đa biến    85
Bảng 4.1. So sánh kết quả hạ nhãn áp với nghiên cứu của các tác giả khác    100
Bảng 4.2. Số lượng và tỷ lệ mắt theo giai đoạn bệnh ở các thời điểm theo dõi trong nghiên cứu của tác giá Garg A và cộng sự     107
Bảng 4.3. Tỷ lệ thành công hoàn toàn theo từng giai đoạn bệnh trong nghiên cứu của tác giả Garg và cộng sự    120

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Số mắt cần bổ sung thuốc tra hạ nhãn áp tại các thời điểm    73
Biểu đồ 3.2. Liên quan giữa giá trị tuyệt đối nhãn áp hạ được lúc 2 tháng với nhãn áp nền    78
Biểu đồ 3.3. Liên quan giữa giá trị tuyệt đối nhãn áp hạ được lúc 6 tháng với nhãn áp nền    79
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa giá trị tuyệt đối nhãn áp hạ được lúc 12 tháng với nhãn áp nền    79
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa giá trị tuyệt đối nhãn áp hạ được lúc 18 tháng với nhãn áp nền    80

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc giải phẫu của bán phần trước nhãn cầu và góc tiền phòng    3
Hình 1.2. Cấu trúc vùng bè củng giác mạc    4
Hình 1.3. Các đường thoát thủy dịch chính ở vùng góc tiền phòng    7
Hình 1.4: So sánh năng lượng nhiệt sau ALT và SLT    22
Hình 1.5: Thực nghiệm tiêu diệt chọn lọc tế bào sắc tố trên mẫu nuôi cấy hỗn hợp các tế bào vùng bè có sắc tố và tế bào không có sắc tố.    24
Hình 1.6: Laser argon tạo hình vùng bè với năng lượng 0,7 mj/xung, kích thước 50µm.    26
Hình 1.7: Tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser, năng lượng 0,8 mj/ xung, kích thước 400 µm.    27
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu    44
Hình 2.2. Vị trí tạo hình vùng bè chọn lọc bằng laser    47
Hình 2.3. Các mức độ sắc tố của góc tiền phòng theo phân loại của Scheie    51