Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị của mày đay mạn tính tự miễn

Luận án tiến sĩ y học Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị của mày đay mạn tính tự miễn. Mày đay là bệnh da thường gặp, ảnh hưởng lên cả người lớn và trẻ em, bệnh chiếm 15-20% dân số ở một thời điểm nào đó trong suốt cuộc đời.1,2 Trong đó, mày đay mạn tính (MĐMT) được định nghĩa là sự xuất hiện của sẩn phù hoặc phù mạch hoặc cả hai, hằng ngày hoặc gần như hằng ngày trong hơn 6 tuần.1,2 Bệnh chiếm tối thiểu 1% dân số toàn cầu tại bất kỳ một thời điểm nào, có tính ưu thế hơn ở nữ giới.3 Bệnh làm ảnh hưởng nhiều lên chất lượng cuộc sống của người bệnh, tạo nên gánh nặng kinh tế do chi phí điều trị mang lại.4 
Mày đay mạn tính được phân loại là MĐMT tự phát khi không tìm thấy yếu tố khởi phát hay yếu tố kích thích.1 Đây là thể bệnh chiếm tỉ lệ nhiều nhất (60-90%) trong MĐMT.3 Không có dấu ấn đặc hiệu nào dự báo đặc điểm nổi ban (khi nào, ở đâu và mạnh đến mức nào) cũng như dự báo thời gian kéo dài của bệnh, do đó MĐMT tự phát đã ảnh hưởng rất lớn lên chất lượng cuộc sống của người bệnh.2 MĐMT tự phát là bệnh khó có thể trị khỏi hoàn toàn, điều này phần nào được lí giải do cơ chế bệnh sinh phức tạp và chưa hoàn toàn được hiểu rõ.

Việc tìm kiếm nguyên nhân và cơ chế gây bệnh của MĐMT tự phát đã thu hút sự tham gia của các bác sĩ lâm sàng và các nhà khoa học trong nhiều thập kỷ. Hơn 75 năm nghiên cứu, mặc dù không phải tất cả các khía cạnh của bệnh đều được xác định nhưng những hiểu biết hiện tại có thể xem MĐMT tự phát như là một kiểu hình lâm sàng chung mà có thể đồng tồn tại nhiều cơ chế khác nhau, giúp tách biệt bệnh lý này khỏi cơ chế dị ứng thông thường của mày đay cấp tính.5,6
Cho đến thời điểm hiện tại, tự miễn được xem là nguyên nhân đã được xác định của MĐMT tự phát. MĐMT tự miễn được xác định khi tìm thấy tự kháng thể chống lại thụ thể ái tính cao của IgE (FcRI) hoặc IgE trên màng tế bào mast gây hoạt hóa tế bào mast dẫn đến phóng thích histamin.7 Thể bệnh này được quan tâm vì dữ liệu cho thấy có liên quan đến hoạt động bệnh mày đay nặng hơn, thời gian bệnh dài hơn, đồng mắc các bệnh tự miễn cao hơn và đáp ứng kém hơn với thuốc kháng IgE nhưng lại cho đáp ứng tốt hơn với ciclosporin.8
Nhằm làm rõ căn nguyên gây bệnh cũng như tiên lượng hợp lý và định hướng lựa chọn điều trị phù hợp, nhu cầu xác định thể bệnh MĐMT tự miễn này ngày càng trở nên cần thiết trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, những khó khăn trong việc áp dụng rộng rãi các xét nghiệm chẩn đoán làm cho việc chẩn đoán MĐMT tự miễn vẫn còn hạn chế. Tìm kiếm các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng đặc trưng cho thể bệnh MĐMT tự miễn là một trong những chủ đề được quan tâm nghiên cứu trong những năm trở lại đây. 
Từ những tiến bộ trong việc phát hiện cơ chế bệnh sinh đã mở ra những hướng điều trị mới trong tương lai nhằm điều trị nhắm trúng đích, lựa chọn điều trị phù hợp dựa vào nguyên nhân, đem lại hiệu quả tốt hơn cho người bệnh MĐMT tự phát nói chung và MĐMT tự miễn nói riêng. Nhưng cho đến nay, chưa có một hướng dẫn điều trị nào dành riêng cho MĐMT tự miễn. Cần nghiên cứu nhiều hơn trên nhiều đối tượng dân số khác nhau để xác định những đặc trưng riêng trong đáp ứng điều trị của thể bệnh này, bao gồm cả những thuốc trong khuyến cáo hiện tại như kháng histamin. 
Tại Việt Nam, cho đến nay tỉ lệ người bệnh MĐMT tự miễn trong số những người bệnh MĐMT tự phát, những đặc trưng về lâm sàng, cận lâm sàng và mối liên quan với đáp ứng điều trị bằng thuốc kháng histamin vẫn đang là câu hỏi còn bỏ ngỏ. Điều này dẫn đến một nhóm lớn bệnh nhân MĐMT tự phát không tìm được nguyên nhân cũng như đưa ra phương án điều trị tối ưu. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị của mày đay mạn tính tự miễn” là đề tài về MĐMT tự miễn lần đầu tiên được tiến hành trên đối tượng MĐMT tự phát người Việt Nam, nhằm cung cấp thêm những thông tin hữu ích về thể bệnh này góp phần hỗ trợ cho công tác chẩn đoán và điều trị lâm sàng. Đề tài có các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mày đay mạn tính tự phát tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ 2023-2025.
2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với đáp ứng điều trị của mày đay mạn tính tự miễn.

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Tổng quan về mày đay mạn tính tự miễn    3
1.1.1. Định nghĩa mày đay mạn tính tự miễn    3
1.1.2. Dịch tễ của mày đay mạn tính tự miễn    5
1.1.3. Cơ chế của mày đày mạn tính tự miễn    6
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán mày đay mạn tính tự miễn    9
1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng của mày đay mạn tính tự miễn    15
1.2.1. Lâm sàng    15
1.2.2. Cận lâm sàng    17
1.3. Điều trị của mày đay mạn tính tự miễn    21
1.3.1. Hướng dẫn điều trị mày đay mạn tính    21
1.3.2. Điều trị mày đay mạn tính tự miễn    26
1.4. Nghiên cứu liên quan đến mày đay mạn tính tự miễn    32
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    35
2.1. Đối tượng nghiên cứu    35
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán    35
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ    36
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu    37
2.3. Phương pháp nghiên cứu    37
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 1    38
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu cho mục tiêu 2    41
2.3.3. Công cụ và quy trình nghiên cứu    45
2.3.4. Tiêu chí đánh giá    50
2.4. Xử lí và phân tích số liệu    53
2.5. Các biện pháp hạn chế sai số    54
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu    55
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    56
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của mày đay mạn tính tự phát tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 2023-2025    56
3.1.1. Thông tin chung    56
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mày đay mạn tính tự phát    57
3.1.3. Chất lượng cuộc sống mày đay mạn tính tự phát    64
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mày đay mạn tính tự miễn    68
3.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị của mày đay mạn tính tự miễn    78
3.2.1. Đáp ứng điều trị của mày đay mạn tính tự miễn    78
3.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị của mày đay mạn tính tự miễn    83
 Chương 4. BÀN LUẬN    90
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mày đay mạn tính tự phát tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 2023-2025    90
4.1.1. Thông tin chung    90
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mày đay mạn tính tự phát    91
4.1.3. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mày đay mạn tính tự phát    100
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mày đay mạn tính tự miễn    105
4.2. mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị của mày đay mạn tính tự miễn    113
4.2.1. Đáp ứng điều trị của mày đay mạn tính tự miễn    113
4.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị của mày đay mạn tính tự miễn    117
KẾT LUẬN    124
KIẾN NGHỊ    126
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI    127
DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ VỀ ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC   
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Giá trị dự báo, độ nhạy, độ đặc hiệu cho xét nghiệm bạch cầu ái kiềm dương tính theo đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu CORSA    11
Bảng 1.2. Các xét nghiệm cho mày đay mạn tính tự miễn và tính ứng dụng    14
Bảng 1.3. Các công cụ đánh giá do bệnh nhân tự báo cáo (PROMs)    23
Bảng 1.4. Mối liên quan giữa những đặc điểm của tự miễn với đáp ứng điều trị trên bệnh nhân mày đay mạn tính tự phát    31
Bảng 1.5. Tổng hợp đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đáp ứng điều trị của mày đay mạn tính tự miễn từ các nghiên cứu    33
Bảng 2.1. Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1    38
Bảng 2.2. Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 2    45
Bảng 2.3. Thành phần thang đo CU-Q2oL    51
Bảng 2.4. Ngưỡng bình thường của xét nghiệm cận lâm sàng    52
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của bệnh nhân    56
Bảng 3.2. Phân bố giới tính của bệnh nhân    56
Bảng 3.3. Tiền sử bệnh của bệnh nhân    57
Bảng 3.4. Thời gian từ lần xuất hiện bệnh mày đay đầu tiên của bệnh nhân    58
Bảng 3.5. Tiền sử gia đình của bệnh nhân    58
Bảng 3.6. Lịch sử điều trị bệnh mày đay của đợt bệnh hiện tại    59
Bảng 3.7. Thời gian mắc bệnh của đợt bệnh hiện tại    60
Bảng 3.8. Tình trạng đồng mắc mày đay mạn tính cảm ứng    60
Bảng 3.9. Tình trạng phù mạch kèm theo    61
Bảng 3.10. Thời gian tồn tại của sẩn phù    61
Bảng 3.11. Mức độ ngứa    62
Bảng 3.12. Thời gian xuất hiện triệu chứng mày đay trong tuần    62
Bảng 3.13. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng    63
Bảng 3.14. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân    64
Bảng 3.15. Yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mày đay mạn tính tự phát    65
Bảng 3.16. Đánh giá mày đay mạn tính tự miễn dựa vào ASST và BHRA    68
Bảng 3.17. Đặc điểm mày đay mạn tính tự miễn theo tuổi và giới    68
Bảng 3.18. Đặc điểm mày đay mạn tính tự miễn theo nhóm tiền sử    69
Bảng 3.19. Đặc điểm mày đay mạn tính tự miễn theo nhóm lịch sử điều trị đợt bệnh hiện tại    71
Bảng 3.20. Đặc điểm mày đay mạn tính tự miễn theo thời gian mắc bệnh hiện tại    72
Bảng 3.21. Đặc điểm mày đay mạn tính tự miễn theo tình tình trạng đồng mắc mày đay mạn tính cảm ứng    72
Bảng 3.22. Đặc điểm mày đay mạn tính tự miễn theo triệu chứng phù mạch    73
Bảng 3.23. Đặc điểm mày đay mạn tính tự miễn theo triệu chứng lâm sàng    74
Bảng 3.24. Đặc điểm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân theo tình trạng mắc mày đay mạn tính tự miễn    75
Bảng 3.25. Đặc điểm mày đay mạn tính tự miễn theo một số đặc điểm cận lâm sàng    76
Bảng 3.26. Liều điều trị cao nhất sau 8 tuần    78
Bảng 3.27. Thay đổi điểm UAS7 theo từng thời điểm đánh giá    78
Bảng 3.28. Thay đổi điểm chất lượng cuộc sống trước và sau 8 tuần điều trị    82
Bảng 3.29. Tác dụng phụ (n=34)    83
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa các đặc điểm thông tin chung, lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi mức độ hoạt động bệnh theo điểm UAS7 và nhóm UAS7 sau 8 tuần điều trị    83
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa các đặc điểm thông tin chung, lâm sàng, cận lâm sàng 
và sự thay đổi mức độ kiểm soát mày đay theo điểm UCT và nhóm UCT sau 8 tuần điều trị    85
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa các đặc điểm thông tin chung, lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi mức độ đáp ứng điều trị sau 8 tuần điều trị    87
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm tuổi trung hình và giới tính giữa các nghiên cứu    90
Bảng 4.2. So sánh độ nặng bệnh mày đay bằng UAS7 giữa các nghiên cứu    96
Bảng 4.3. So sánh điểm trung bình của các tiêu chí thành phần trong thang điểm CU-Q2oL    102
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phương pháp điều trị trước đây    59
Biểu đồ 3.2. Điểm hoạt động bệnh mày đay UAS7    62
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm mày đay mạn tính tự miễn theo nhóm thời gian từ lần khởi phát bệnh mày đay đầu tiên    70
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ mày đay mạn tính tự miễn theo vị trí phù mạch    73
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm mày đay mạn tính tự miễn theo mức độ hoạt động UAS7    75
Biểu đồ 3.6. Thay đổi mức độ hoạt động UAS7 theo từng thời điểm đánh giá    79
Biểu đồ 3.7. Thay đổi mức độ kiểm soát mày đay theo UCT theo từng thời điểm       đánh giá    80
Biểu đồ 3.8. Thay đổi mức độ đáp ứng điều trị theo từng thời điểm đánh giá    81
DANH MỤC HÌNH ẢNH 

Hình 1.1. Sẩn phù (trái) và phù mạch (phải) trong mày đay    3
Hình 1.2. Tỉ lệ các endotyp của mày đay mạn tính tự phát    6
Hình 1.3. Cơ miễn tự miễn trong mày đay mạn tính tự miễn    8
Hình 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán mày đay mạn tính tự miễn    9
Hình 1.5. Quy trình thực hiện ASST    10
Hình 1.6. Sơ đồ minh hoạ cơ chế thực hiện BHRA    12
Hình 1.7. Tổng hợp kết quả nghiên cứu PURIST về chẩn đoán mày đay mạn tính tự miễn theo tiêu chuẩn EAACI    14
Hình 1.8. Tỉ số IgG anti-TPO/IgE toàn phần ở bệnh nhân mày đay mạn tính tự miễn so với bệnh nhân mày đay mạn tính không tự miễn    20
Hình 1.9. Nguyên tắc 3A trong quản lý điều trị bệnh mày đay    21
Hình 1.10. Điều chỉnh liều điều trị theo UCT    24
Hình 1.11. Các liệu pháp điều trị mới đang được phát triển    32