Luận văn Đánh giá kết quả điều trị dính mép trước dây thanh

Luận văn Đánh giá kết quả điều trị dính mép trước dây thanh. Màng dính mép trước dây thanh bản chất là một tổ chức xơ sẹo được phủ bởi một lớp biểu mô gai không có lớp sừng hóa nối liền hai dây thanh. Đây là một bệnh hiếm gặp trên lâm sàng.Tổn thương này chỉ chiếm tỉ lệ chưa đến 10% trong tổng số các bệnh tích sẹo hẹp thanh khí quản nói chung và khoảng 5% trong số các dị tật bẩm sinh của thanh quản [1]. Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau như bẩm sinh, chấn thương hay sau nhiễm trùng đặc hiệu. Ở Việt Nam màng dính dây thanh chưa được chú ý nhiều, bệnh thường bị bỏ qua trong quá trình điều trị các chấn thương hay nhiễm trùng nặng và chỉ được nhắc đến như một phần trong bệnh lý sẹo hẹp thanh khí quản [2]. Ở trẻ em bệnh hay gặp do nguyên nhân bẩm sinh: sẹo dính chiếm phần lớn diện tích thanh môn gây ra khó thở tím tái thậm chí gây tử vong sau khi sinh. Vì thế việc điều trị màng dính dây thanh ở trẻ em còn gặp nhiều khó khăn. Trong trường hợp màng dính thanh môn không hoàn toàn do nguyên nhân mắc phải như giai đoạn đầu của chấn thương thanh quản hay trong các bệnh cảnh nhiễm trùng nặng thì những biến đổi chủ yếu về giọng nói, chủ yếu là nói khàn, không rõ âm sắc gây khó khăn cho bệnh nhân khi giao tiếp và hoạt động nghề nghiệp. Cụ thể là sẽ gây ảnh hưởng đến cao độ lời nói (tần số rung dây thanh), cường độ (biên độ rung dây thanh) đặc biệt còn gây ảnh hưởng đến sự ổn định của tần số thanh cơ bản, ảnh hưởng đến tính ổn định của cường độ (các biên độ không đều) và trường độ (thời gian rung ngắn).

Dù là do nguyên nhân nào thì điều trị màng dính mép trước dây thanh cũng là thách thức không nhỏ đối với các thầy thuốc tai mũi họng. Từ lâu đã có nhiều phương pháp phẫu thuật với mục tiêu là đảm bảo cho bệnh nhân vừa phát âm tốt vừa không bị khó thở nhưng cho đến giờ vẫn chưa có phương pháp nào cho kết quả như mong muốn. Màng dính mép dây thanh rất hay tái phát [3] do tổ chức sẹo phát triển sau khi đã thực hiện phẫu thuật tách dính, làm dây thanh hai bên tái dính đôi khi còn nhiều hơn trước khi phẫu thuật nên đây vẫn là một phẫu thuật mà tỉ lệ thành công chưa cao.
Tới đầu những năm 90 của thế kỉ XX người ta phát triển quá trình ứng dụng kháng sinh chống phân bào vào quá trình điều trị và đã mang lại những đặc tính ngăn chặn sự phát triển của các tổ chức xơ sẹo mà không ảnh hưởng tới sự phát triển của các tế bào biểu mô, được ứng dụng lần đầu tiên trong việc chống lại quá trình tạo sẹo ở các chuyên khoa khác(ngoại, mắt…). Việc sử dụng Mitomycin sau phẫu thuật tách dính đã làm giảm tỉ lệ tái phát của màng dính dây thanh [2] mang lại hiệu quả điều trị, cải thiện chất lượng giọng nói cho bệnh nhân.
Trước đây việc điều trị chưa đem lại kết quả khả quan nên việc xử trí loại bệnh lí này hầu như không được chú ý và bị bỏ quên nhưng trong thời gian gần đây cùng với sự tiến bộ về quan điểm điều trị và trang thiết bị kĩ thuật đã phát hiện được nhiều trường hợp bị bệnh, cho kết quả chuyển biến tích cực hơn. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị dính mép trước dây thanh” với các mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng và tìm hiểu một số nguyên nhân gây dính mép trước dây thanh.
2.    Đánh giá kết quả phẫu thuật dính mép trước dây thanh qua nội soi và phân tích chất thanh. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.    Cummings (1997). Laryngeal web,Otolaryngology: Heal & Neck Sugery, Chaper 108.
2.    Hoàng Đình Ngọc (2006). Nghiên cứu hình thái lâm sàng và đánh giá kết quả vi phẫu cắt màng dính dây thanh qua nội soi. Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, trường ĐH Y Hà Nội.
3.    Claude L.Pennington MD, Macon Ga (1968). The treatment of anterior glotic webs, re-evaluation of Haslingers’s technique, Larygoscope, 728-741
4.    Cohen SR (1985). Congenital glottic webs in children. Ann Oto Rhino Laryngol, 94 (Suppl 121), 1-16.
5.    Bejamin B. And E. A. Mair (1991). Congenital interarytenoid web, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, Vol. 117 No.10
6.    Cotton R.T et al (1995). Pediatric laryngotracheal reconstruction with cartilage grafts and endotracheal tube stenting: the single-stage approach", The Laryngoscope, 105(8), 818-21.
7.    Thomas R. G. (2006). Performance of a self-expanding silicone stent in palliation of benign airway conditions, The American college of chest physicians, 130(5), 1419-23
8.    Wyatt ME, Hartley BE (2005). Laryngotracheal reconstruction in congenital laryngeal webs and atresias, Otolaryngol Head Neck Surg, 132(2), 232-8
9.    Eckel H.E., Berendes S. (2003). Suspension laryngoscopy for endotracheal stenting, The Laryngoscope, 113(1), 11-15
10.    Lương Minh Hương (2009). Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị dính mép trước dây thanh qua nội soi, Tạp chíy học thực hành 667- số 7/2009 64-66.
11.    Quách Thị Cần (2001). Tìm hiểu nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị sẹo hẹp TKQ gặp tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Luận văn bác sĩ chuyên khoa cấp II, Trường ĐH Y Hà Nội.
12.    Phạm Khánh Hòa (1998). Sẹo hẹp thanh khỉ quản, Cấp cứu Tai Mũi Họng. Nhà xuất bản y học
13.    Lê Văn Lợi (1999). Thanh học, các vấn đề về giọng nói, lời nói và ngôn ngữ. Nhà xuất bản y học.
14.    Nguyễn Giang Long (2000). Nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học ảnh hưởng đến thanh điệu ở bệnh nhân hạt xơ dây thanh, Luận văn thạc sĩ y học.
15.    Ngô Ngọc Liễn, Nguyễn Văn Lợi (2006). Nghiên cứu đánh giá rối loạn giọng ở giáo viên tiểu học qua phân tích chất giọng. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ.
16.    Nguyễn Hoàng Huy (2004). Nghiên cứu lâm sàng và biến đổi thanh điệu ở bệnh nhân ung thư thanh quản. Luận văn nội trú.
17.    Trần Thái Sơn (2005). Nghiên cứu chức năng phát âm sau điều trị sẹo hẹp thanh khỉ quản tại bệnh viện tai mũi họng trung ương. Luận văn thạc sĩ y học.
18.    Nguyễn Quang Hùng (2006). Đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và sự biến đổi chất thanh ở bệnh nhân u nang dây thanh. Luận văn thạc sĩ y khoa, Trường ĐH Y Hà Nội.
19.    Nguyễn Quang Quyền (1997). Atlat giải phẫu người. Nhà xuất bản y học.
20.    Nguyễn Quang Quyền (1997). Atlat giải phẫu thanh quản, NXB y học 85-88
21.    Hoeve H.J (1997). Malformation and stenosis of the cricoid cartilage in association with Larsen ’s syndrome, The Laryngoscope, 107(6), 792-794.
22.    Marvin P.E et al (1997). Adult laryngeal anatomy, Pediatric laryngology and bronchoesophagology, 4, 33-7.
23.    Nguyễn Đình Bảng (1991). Tập tranh giả phẫu TMH, vụ khoa học và đào tạo- Bộ y tế.
24.    Đỗ Kính (2008). Phôi thai học. Nhà xuất bản y học
25.    Nguyễn Văn Lợi, Ngô Ngọc Liễn (2002). Bệnh nghề nghiệp về thanh quản ảnh hưởng đến khả năng phát âm thanh điệu ở giáo viên tiểu học. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học viện ngôn ngữ, 60-79.
26.    Đặng Hiếu Trưng (1977). Một số thành tựu của ngành tai mũi họng trên thế giới. Tài liệu nghiên cứu số 1
27.    Trần Hữu Tước (1969). Tai mũi họng tập 2. Nhà xuất bản y học và thể dục thể thao
28.    Gray S., Hirano M., and Sato K. (1993). Moleculaand cellular structurer of vocal fold tissue. Vocal Fold Physiology: Frontiers in BasicScience. San Diego: SingularPublishing Group, 1 – 35.
29.    Võ Tấn (1974). Tai mũi họng thực hành, tập 3. Nhà xuất bản y học.
30.    Vũ Bá Hùng (2000). Về đặc trưng cơ bản của thanh điệu tiếng việt. Nhà xuất bản giáo dục.
31.    Ngô Ngọc Liễn, Trần Công Hòa, Nguyễn Văn Lợi (2002). Bệnh giọng thanh quản ở giáo viên tiểu học Hà Nội. Đề tài nghiên cứu khoa học cấp Bộ.
32.    Phạm Thị Ngọc (2000). Nghiên cứu bệnh giọng nghề nghiệp ở giáo viên tiểu học tại huyện Đông Anh thành phố Hà Nội.
33.    Nguyễn Duy Dương, Jonothan Livesay (2006). Bước đầu nghiên cứu các thông số rung động dây thanh trên người không có bệnh thanh quản. Tạp chí Tai Mũi Họng số 2, 64 – 70.
34.    Nguyễn Thị Thanh (2010). Nghiên cứu hình thái lâm sàng qua nội soi, mô bệnh học và đánh giá kết quả phẫu thuật polyp dây thanh qua nội soi ống mềm. Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II.
35.    Trần Việt Hồng, Huỳnh Khắc Cường (2000). Ứng dụng kĩ thuật nội soi ống cứng vào vi phẫu thanh quản, Y học thành phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt hội nghị KHKT Trường Đại Học Y Dược Tp.HCM lần thứ 19, 69-72.
36.    Cotton RT (1997). Management of subglottic stenosis in infancy and childhood, Pediatric subglottic stenosis, 818-21.
37.    Nicolas R., MD, PhD, J.M, Triglia, MD (2008).The anterior laryngeal webs, Otolaryngol Clinical, 41, 877-888.
38.    Trần Hữu Thắng (2005). Nghiên cứu đặc điểm về hình thái sẹo hẹp thanh khí quản gặp tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội.
39.    Men S, Ikiz AO, Topcu I, et al (2006). “ CT and virtual endoscopy findings in congenital laryngeal web”, Int JPediatri Otorhinolaryngol, 70, 1125-7.
40.    Rahbar R, Jones DT, Nuss RC, et al (2002). The role Mitomycin in the prevention and treatment of scar formation in the pediatric aerodigestive tract: friend or foe? Arch Otolarygol Head Neck Surg;401-6.
41.    Nathan C.O, Yin S., Fred J. (1999). Botulium toxin: adjunctive treament for posterior glottic synechiae, The laryngoscope, 109(6), 855-857.
42.    Lê Văn Lợi (1999). Thanh học các bệnh về giọng nói, lời nói và ngôn ngữ, Nhà xuất bản Y học. 15-88.
43.    Woo P., Casper J., Colton R., Brewer D. (1994). Diagnosis and treatment of persistent dysphonia after laryneal syrgery: a retrospective anlysis of 62 patients. Laryngoscopy. 104(9), 1084 – 1090. 
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU    3
1.1.1.    Trên thế giới    3
1.1.2.    Trong nước    4
1.2.    GIẢI PHẪU THANH QUẢN    5
1.2.1.    Giải phẫu thanh quản    5
1.2.2.     Mạch máu thanh quản    10
1.2.3.    Thần kinh thanh quản    10
1.2.4.     Cấu trúc vi thể của dây thanh âm    11
1.2.5.    Sinh lí phát âm    12
1.2.6.    Phôi thai học thanh quản    16
1.3.    MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN MÀNG DÍNH MÉP TRƯỚC THANH QUẢN… 18
1.3.1.    Nguyên nhân bẩm sinh    18
1.3.2.    Nguyên nhân mắc phải    18
1.3.3.    Bệnh sinh    19
1.3.4.    Chẩn đoán bệnh màng dính mép trước dây thanh    21
1.4.    CÁC TÍNH CHẤT VẬT LÝ CỦA ÂM THANH TRONG PHÁT
ÂM TIẾNG NÓI    23
1.4.1.    Cường độ của âm thanh    23
1.4.2.    Cao độ của âm thanh tiếng nói    24
1.4.3.    Âm sắc của tiếng nói    24
1.5.    CHẤT THANH    25 
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    27
2.1.    ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    27
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    27
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi danh sách nghiên cứu    27
2.2.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    28
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    28
2.2.2.    Quy trình nghiên cứu    28
2.2.3.    Các chỉ số nghiên cứu    30
2.2.4.    Điều trị phẫu thuật    31
2.3.    NGHIÊN CỨU CHẤT THANH    33
2.3.1.    Ghi âm    33
2.3.2.    Phân tích chất thanh    34
2.4.    PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU    36
2.5.    PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU    36
2.6.    ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU    36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    37
3.1.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA DÍNH MÉP TRƯỚC DÂY THANH 2 BÊN. 37
3.1.1.    Phân bố bệnh nhân theo tuổi    37
3.1.2.    Phân bố bệnh nhân theo giới    37
3.1.3.    Nguyên nhân    38
3.1.4.     Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật    39
3.1.5.    Mức độ khàn tiếng trước khi phẫu thuật    39
3.1.6.    Mức độ khó thở trước phẫu thuật    40
3.1.7.    Hình ảnh nội soi    40
3.1.8.    Tỉ lệ tổn thương dây thanh trước khi phẫu thuật    42
3.2.    ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT    43
3.2.1.    Thay đổi về dấu hiệu lâm sàng sau 2 tuần và 10 tuần so với trước
phẫu thuật    43
3.2.2.    So sánh mức độ khàn tiếng sau phẫu thuật 2 tuần và10 tuần    44
3.2.3.     Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật    45
3.2.4.    Tác dụng phụ của Mitomycin    46
3.2.5 Kết quả phân tích chất thanh    47
Chương 4: BÀN LUẬN    55
4.1.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY
DÍNH MÉP TRƯỚC DÂY THANH    55
4.1.1.    Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu    55
4.1.2.    Đặc điểm lâm sàng    57
4.1.3.    Hình ảnh nội soi    58
4.1.4.    Tỉ lệ tổn thương dây thanh trước phẫu thuậtvà độ dày của màng dính 59
4.2.    ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT DÍNH MÉP TRƯỚC DÂY THANH VÀ ĐÁNH GIÁ GIỌNG QUA PHÂN TÍCH CHẤT THANH.. 59
4.2.1.    Đánh giá kết quả phẫu thuật dính mép trước dây thanh    59
4.2.2.    Đánh giá giọng qua phân tích chất thanh    63
KẾT LUẬN    69
KIẾN NGHỊ    71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
Bảng 2.1:    Các chỉ số nhóm chứng    34
Bảng 3.1:    Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi    37
Bảng 3.2:    Nguyên nhân gây màng dính dây thanh    38
Bảng 3.3:    Triệu chứng cơ năng    39
Bảng 3.4:    Mức độ khàn trước khi phẫu thuật    39
Bảng 3.5:    Mức độ khó thở trước phẫu thuật    40
Bảng 3.6:    Mức độ tổn thương dây thanh theo phân độ Cohen    40
Bảng 3.7:    Tỉ lệ dính mép trước dây thanh trước khi phẫu thuật    42
Bảng 3.8:    Mức độ dính theo chiều cao dây thanh    42
Bảng 3.9:    Mức độ khó thở sau phẫu thuật    43
Bảng 3.10:    Mức độ khàn tiếng sau phẫu thuật ở các thời điểm 2 tuần và 10 tuần… 44
Bảng 3.11:    Hình ảnh nội soi dây thanh sau phẫu thuật 10 tuần    45
Bảng 3.12:    Tác dụng phụ của thuốc    46
Bảng 3.13:    Cao độ trung bình của tín hiệu lời nói    47
Bảng 3.14:    So sánh về biên độ sóng âm    48
Bảng 3.15:    Sự bất ổn định tần số tín hiệu lời nói    49
Bảng 3.16:    Tính hài thanh của tín hiệu lời nói    50
Bảng 3.17:    Độ bất ổn định về tần số    51
Bảng 3.18:    Độ bất ổn định về biên độ    51
Bảng 3.19:    Độ hài thanh    52
Bảng 3.20:    Đánh giá chất thanh tính theo tổng số điểm của 3 chỉ số    54
Biểu đồ 3.1.    Phân bố bệnh nhân theo giới    37
Biểu đồ 3.2.    Nguyên nhân gây màng dính dây thanh    38
Biểu đồ 3.3.    Mức độ khàn trước khi phẫu thuật    39
Biểu đồ 3.4.    Mức độ khó thở trước phẫu thuật    40
Biểu đồ 3.5.    Mức độ khó thở sau phẫu thuật    43
Biểu đồ 3.6.    Mức độ khàn tiếng sau phẫu thuật ở các thời điểm 2 tuần và
10 tuần    44
Biểu đồ 3.7.    Cao độ trung bình của tín hiệu lời nói    47
Biểu đồ 3.8.    So sánh về biên độ sóng âm    48
Biểu đồ 3.9.    Sự bất ổn định tần số tín hiệu lời nói    49
Biểu đồ 3.10.    Tính hài thanh của tín hiệu lời nói    50
Biểu đồ 3.11.    Đánh giá chất thanh theo thang    điểm của chỉ số Jitter    52
Biểu đồ 3.12.    Đánh giá chất thanh theo thang    điểm của chỉ số Shimmer    53
Biểu đồ 3.13.    Đánh giá chất thanh theo thang    điểm của chỉ số HNR    53
Biểu đồ 3.14.    Đánh giá chất thanh tính theo tổng số điểm của 3 chỉ số    54